陳春秀 吳楚琪 梁露 肖純 丁慧

[摘要]糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎多因患有其他皮膚問題后不合理使用激素類藥物演化而致。丁慧教授指出糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎主要與由焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通暢，下焦之腎臟失于溫養(yǎng)所致，主張清上暢中溫下法三法并用，從根本上協(xié)調(diào)人體臟腑陰陽氣血失調(diào)的矛盾。側(cè)重于清心肺以調(diào)津液，暢肝脾以化氣血，溫陽固陰以扶正。使邪去正安，五臟平和，陰陽平和，藥毒乃愈。

[關(guān)鍵詞]三焦；清上暢中溫下法；糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎；皮膚屏障；臟腑關(guān)聯(lián)；分期論治

[中圖分類號(hào)]R758.25? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0124-03

Treatment of Hormone Dependence Dermatitis? based on Sanjiao theory

CHEN Chunxiu1，WU Chuqi1，LIANG Lu2，XIAO Chun2，DING Hui1

（1.Clinical College of Acupuncture and Rehabilitation，Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，Guangdong，China; 2.Internal Medicine Outpatient Clinic，Bao'an Hospital of Traditional Chinese Mdicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518133，Guangdong，China）

Abstract： Hormone dependence dermatitis is mostly caused by the evolution of unreasonable use of hormone drugs after having other skin problems.Professor Ding Hui pointed out that hormone dependence dermatitis was mainly caused by the lack of function of heart and lung in upper Jiao，the liver and spleen in medium Jiao， and the loss of kidney in lower Jiao.She advocated clear the upper，regulate the middle and warm the lower part，so as to fundamentally coordinate the contradiction of Yin-Yang， qi and blood disorders of human viscera.Focus on clearing the heart and lung to regulate body fluid， harmonizing liver and spleen to melt qi and blood， warming Yang solid Yin to straighten body resistance，removing pathogenic factors and securing healthy qi，harmonizing five viscera，maintaining the harmony and equilibrium of Yin-Yang，the medicine poison can be recovered.

Key words： Sanjiao; clear the upper，regulate the middle and warm the lower part; hormone dependence dermatitis; skin barrier; the association of viscera; staging theory

糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎（Hormone dependence dermatitis，HDD）[1]是長期外用激素類制劑后原發(fā)皮膚問題可得到緩解，但停用后又因?qū)に禺a(chǎn)生依賴而出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥反應(yīng)的一種皮膚疾病[1]。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制可能與炎癥、神經(jīng)因子亢進(jìn)，血管通透性增加，膠原蛋白合成減少，皮膚萎縮變薄、屏障功能受損有關(guān)。治療多以修復(fù)皮膚屏障、消炎抗敏、提高皮膚免疫力及必要時(shí)采用替代戒斷療法為主[2]。中醫(yī)古籍中將HDD稱為“藥毒”“火毒”“面游風(fēng)”等，其病因病機(jī)為火、熱、燥、毒等邪氣入侵人體，傷及衛(wèi)氣營血，最終導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)。

丁慧教授將HDD的病程分為爆發(fā)期、頑固期、恢復(fù)期，分別對(duì)應(yīng)血熱毒蘊(yùn)、血熱化燥、虛火上炎證型。通過歸納總結(jié)30多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，丁慧教授指出HDD主要由上焦之心肺失于清宣，中焦之肝脾失于通暢，下焦之腎臟失于溫養(yǎng)所致，進(jìn)而提出HDD要從清上暢中溫下法辨證論治。下文對(duì)此展開分析和探討。

1? 三焦理論論治HDD

三焦根據(jù)人的解剖位置分為上中下三部，上、中、下三焦分別對(duì)應(yīng)胸膈上部、胸膈以下臍以上、臍以下的腹部。根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)、疾病傳播變化的發(fā)展規(guī)律，同時(shí)總結(jié)西醫(yī)學(xué)提出的“網(wǎng)膜學(xué)說”、“空間結(jié)構(gòu)學(xué)說”等假說，當(dāng)代醫(yī)家廣泛將心肺歸為上焦，脾胃、肝膽歸為中焦，膀胱、腎歸于下焦。三焦辨證理論體系在熱病中有廣泛的應(yīng)用，本文運(yùn)用三焦辨證論治的相關(guān)理論，論述了HDD的傳變規(guī)律，以期為HDD的診療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰[3]“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！峨y經(jīng)·三十八難》言“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣”[4]；《難經(jīng)·六十六難》亦曰“三焦者，此原氣之別使也，主通達(dá)三氣，歷經(jīng)五臟六腑”。三焦作為氣血運(yùn)行和諸液輸送的載體，通過傳送津液氣血，循環(huán)往復(fù)以榮養(yǎng)五臟六腑。三焦氣化失司則津液氣血運(yùn)化輸布失常，津液無法向上承接則導(dǎo)致五臟六腑失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致肌膚失去潤澤。三焦與相火密切關(guān)聯(lián)，《醫(yī)學(xué)正傳》曰“人身之相火亦游行于腔子之內(nèi)，上下肓膜之間，命名三焦，亦合于五臟六腑”。由此可見，相火可溫煦濡潤臟腑，是推動(dòng)人體生長發(fā)育，維持生命活動(dòng)不可或缺的一部分。丁慧教授認(rèn)為HDD源于過量使用激素類藥膏致三焦、五臟六腑熱盛或氣化失司，陰液受損，肌膚失于濡潤。

1.1 上焦之心肺失于宣發(fā)：《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身澤毛，若霧露之溉?！鄙辖拱ㄐ姆味K，心為陽而布于面，且心主血脈；肺合皮而榮毛，通過宣發(fā)肅降使津液水谷布散全身；在HDD的發(fā)病初期，由于激素藥毒之邪攻擊肌膚腠理，火、熱、燥、毒之邪侵犯心肺二經(jīng)，導(dǎo)致上焦氣化失常，熱毒郁積于肌膚表面。

心火過盛，外達(dá)于面，氣機(jī)郁閉，熱蒸血脈，發(fā)為熱毒[5]，患者常見面部泛發(fā)紅斑或皮疹，色澤鮮艷，且伴有局部紅腫熱痛等不適癥狀。心為陽而布于面，激素類制劑為陽熱之邪，侵?jǐn)_上部，易致心火亢盛，耗傷津液，灼傷血脈[6]，患者皮損處自覺灼痛且瘙癢難忍，且伴有口干咽燥，面部脫屑等表現(xiàn)；心主神志，患者長期感受藥毒之邪，易導(dǎo)致神機(jī)失用，氣機(jī)郁塞，不通則痛[4]，故面部刺痛難忍。肺表衛(wèi)外，肺主皮毛，具有抵御外邪，提高新陳代謝，調(diào)控皮表溫度的能力[7]。上焦乃肺之所，肺朝百脈，可將水谷津液肅降至腎，通過蒸騰氣化以排出體外。肺的宣發(fā)作用起到溫煦外達(dá)人體皮毛筋肉組織，調(diào)控體溫，強(qiáng)化皮膚屏障的作用，當(dāng)HDD致使肺失宣發(fā)肅降，汗孔開合不利，人的內(nèi)外環(huán)境失去平衡，患者因?yàn)槠け碛椭置谕?，皮膚屏障功能受損，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，風(fēng)邪侵襲致皮膚腠理過度開泄，三焦水道不通，面部表現(xiàn)出泛紅、油膩，灼熱、水腫、滲液、瘙癢之征。

1.2 中焦之肝脾失于調(diào)暢：中焦包括肝脾二臟，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰“中焦出上焦之后，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”《辯證錄·內(nèi)傷門》曰：“肝氣最喜條達(dá)，如遇憂郁之事，則澀滯而不可解?！?/p>

脾胃位于中焦，主運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)四肢百骸[8]。脾氣主升，胃氣主降，為氣機(jī)升降之樞紐，故病在中焦者因津不上承、失于統(tǒng)血，則見口干、脫屑、紅斑樣皮疹等表現(xiàn)?！八募酒⑼皇苄啊?，脾胃之氣的盛弱決定了皮膚的榮衰，脾旺則津旺，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外達(dá)肌腠，面色紅亮潤澤，皮膚屏障得以修復(fù)[5]，若后天脾胃之氣衰弱，無法濡養(yǎng)四肢百骸，表皮薄弱，則會(huì)出現(xiàn)皮膚彈性變差、干燥、瘙癢等因皮膚屏障受損反應(yīng)。肝主疏泄，與氣機(jī)的正常運(yùn)行關(guān)系緊密。肝氣的疏泄作用能使血行無滯，若肝氣失疏，氣機(jī)運(yùn)行失常，阻滯氣血津液通行，則見面色暗淡，皮膚干燥粗糙，毛孔較為粗大；肝郁日久，易化火生熱，致肝經(jīng)熱盛，循經(jīng)上行，熏蒸肌膚，肝郁血熱，因虛致瘀，則見皮損處色素沉著加重，誘發(fā)面部暗紅色斑疹[9]。在治療此類癥狀時(shí)，要注意紅斑、干燥、瘙癢等癥狀雖可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但由于糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎易于反彈，臨床上應(yīng)降逆清泄，防止肝陽偏亢，辛苦合用，調(diào)肝平肝[10]。

1.3 下焦之腎臟失于溫煦：《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》有言[11]“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁。”HDD病程較長，西醫(yī)治療多長期使用清熱解毒藥、抗炎抗敏藥物或抗生素，易損傷腎陽；HDD多由尋常痤瘡、黃褐斑、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎等疾病轉(zhuǎn)化而來，女性患者體質(zhì)多腎氣不足，陰陽失調(diào)，氣血失和，多伴有月經(jīng)紊亂。長期使用激素類制劑而致虛火上炎于面部，從而加重紅腫癢痛等皮損癥狀[12]。HDD病程日久，可致命門火衰，陽氣虧虛，陰不涵陽，虛陽上越，火不歸元。臨床可見面部晦暗無光澤，患者多病程較長，皮損處多遺留色素沉著[12]，患者常表現(xiàn)為畏寒怕冷、四肢欠溫、腰膝酸軟乏力，自覺冷痛、性欲下降、夜間小便頻多等全身反應(yīng)。

2? 三焦辨證分期論治HDD

縱觀不同時(shí)期HDD的臨床表現(xiàn)，其演變過程呈現(xiàn)出“始于上焦，發(fā)展于中焦，終于下焦”的不斷遷延。丁慧教授認(rèn)為運(yùn)用清上暢中溫下法調(diào)治三焦是治療HDD的重要方法?！峨y經(jīng)》有言：“三焦者……主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！北砻魅鼓酥T氣之通道[13]，若三焦氣機(jī)不利，則臟腑失于濡養(yǎng)。

2.1 爆發(fā)期：爆發(fā)期病在上焦，以血熱毒蘊(yùn)為主，治以清心肺以調(diào)津液。長期濫用激素類外用制劑可致面部皮膚屏障功能受損，脂質(zhì)、膠原蛋白等合成減少，患者皮膚常表現(xiàn)為灼熱、腫痛、紅斑等陽熱癥狀。臨床上常見血熱毒蘊(yùn)之證，治療上以清熱瀉火為主，必要時(shí)佐以生津潤燥之品，以自擬清熱涼血方加減（牡丹皮、梔子、炒蒼耳子、五倍子、紫草、地膚子、凌霄花）治療。本病根本病因是心火旺盛、肺氣郁閉，毒邪不能透達(dá)，治宜配合推動(dòng)血脈津液運(yùn)行的藥物；同時(shí)配以輕清宣散之品，使肺氣開宣，汗孔開達(dá)，上焦郁熱得以宣散。丁慧教授[14]在臨床中擅長用“清瀉心火”之牡丹皮、梔子佐以清散頭目，以疏風(fēng)宣肺之炒蒼耳子、五倍子、紫草、地膚子、凌霄花治療HDD，使上焦之郁熱得以疏散，若患者合并有干燥脫屑癥狀，可佐以生津潤肺之太子參、百部、麥冬、粳米以益肺生津，從而達(dá)到清心肺以調(diào)津液之功。

2.2 頑固期：頑固期病在中焦，以血熱化燥為主，治以暢肝脾以化氣血。脾胃有健運(yùn)水谷、化生氣血、濡養(yǎng)先天之功，脾胃之氣的盛衰決定面部色澤是否紅潤明亮，因此脾旺氣血精微生化源源不斷，通過內(nèi)養(yǎng)臟腑，外達(dá)腠理使皮膚紅潤細(xì)膩有光澤[15]。丁慧教授以暢運(yùn)脾胃，運(yùn)化水濕為主，配合以芳香化濕運(yùn)濕之品如茯苓、白術(shù)、藿香、佩蘭、桔梗、薏苡仁、澤瀉以通調(diào)水道，暢運(yùn)三焦。肝臟條達(dá)則氣血暢通，津液氣血隨之流動(dòng)注入到全身，同時(shí)可助脾胃化生水谷精微輸注于全身，若肝失疏泄，則會(huì)使脾胃化生氣血津液受到阻礙。丁慧教授治療重在“疏肝”，以疏肝健脾為法，方藥選用柴胡疏肝散等加減[16]。方中重用柴胡、黃芩，兩味藥性味均苦寒，可疏散少陽之郁熱。二藥相合，經(jīng)絡(luò)與臟腑同治，輕清與疏散并進(jìn)，使肝氣條達(dá)，氣郁舒暢，膽腑調(diào)和[17]。

2.3 恢復(fù)期：恢復(fù)期病在下焦，以虛火上炎為主，治以滋陰降火，引火歸元。丁慧教授常用壯水生陰之品配合清退虛熱之藥，方藥中常使用北沙參、麥冬、玉竹、玄參、酒石斛等滋潤生津、補(bǔ)而不膩之品，以達(dá)養(yǎng)陰生津、清退虛熱之功；加用地骨皮、銀柴胡、胡黃連以收斂浮游于表之虛熱；陰虛日久可累及肝腎之臟，通常用酒女貞子、墨旱蓮以滋陰補(bǔ)血，清補(bǔ)肝腎，一般不選用熟地黃、阿膠等滋膩重濁之品；諸藥共用可養(yǎng)陰而不滋膩，健脾而不留濕；加入肉桂、小茴香、菟絲子、肉蓯蓉等溫陽之品，以溫養(yǎng)下焦、引火歸元。溫病學(xué)派代表葉天士認(rèn)為少加溫?zé)嶂返葴啬I散寒，引火歸元之品以溫補(bǔ)下焦，則虛陽不越，引火歸元，下焦虛寒得以溫補(bǔ)，藥毒乃愈[12]。

3? 病案舉隅

某女，36歲，因“反復(fù)面部紅腫、瘙癢1年余”于2020年7月17日初診?；颊咦栽V1年前因痤瘡于當(dāng)?shù)孛廊菰赫`涂激素類藥膏于面部后出現(xiàn)紅腫瘙癢感，當(dāng)時(shí)診斷為“面部激素藥毒”，此后停藥后上述癥狀反復(fù)發(fā)作；目前患者面部反復(fù)潮紅充血，面頰及額頭部起數(shù)個(gè)紅斑，顏面部油脂分泌旺盛，皮損處紅腫刺痛，自覺口干欲飲、面部灼熱發(fā)燙等癥狀，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。

辨證論治：西醫(yī)診斷為糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，中醫(yī)診斷為面部藥毒。為血熱毒蘊(yùn)型，以清熱涼血方加減。具體方藥如下：炒蒼耳子15 g，五倍子15 g，梔子10 g，凌霄花6 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，地膚子10 g，麥冬15 g。共10劑，每日1劑，水煎服，早晚餐后分服。同時(shí)囑患者外用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品潤膚保濕，停用激素類外用藥。2021年7月27日二診，患者面部潮紅，紅斑，灼痛、瘙癢較前緩解，患者自覺心煩氣躁，皮損處遺留黯黑樣色素沉著，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔較為粗大，面色舌邊尖偏紅，苔偏黃，脈弦滑。治以疏肝解郁潤燥，方用北柴胡15 g，白芍12 g，黃芩片12 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g，醋香附10 g，郁金10 g。繼服14劑。2021年8月15日三診，患者面部潮紅，紅斑，局部灼熱刺痛、瘙癢感基本消退，鼻翼兩側(cè)泛紅，四肢欠溫，自覺畏寒怕冷，夜尿頻多，睡眠欠佳；舌淡暗邊有齒痕，脈細(xì)。處方：當(dāng)歸20 g，鹽菟絲子15 g，鹽杜仲20 g，鹽巴戟天15 g，地骨皮15 g，酒蓯蓉15 g，肉桂6 g，炙甘草10 g，酸棗仁15 g。服用1個(gè)療程后患者畏寒怕冷等不適感減輕，面部色沉基本消退。見圖1。

按語：患者面部反復(fù)潮紅充血，顏面部油脂分泌旺盛，皮損處紅腫刺痛，結(jié)合自覺口干欲飲、面部灼熱發(fā)燙等癥，辨證屬血熱毒蘊(yùn)型，治以清熱解毒、生津潤燥，以清熱涼血方加減。方中炒蒼耳子、五倍子、地膚子清熱祛風(fēng)潤燥止癢，紫草、牡丹皮涼血散熱，凌霄花因花性輕揚(yáng)，引藥上行，麥冬除煩止渴，涼血生津，共助清熱解毒、生津潤燥之功。二診患者皮損癥狀較前緩解，自覺心煩氣躁，皮損處遺留黯黑樣色素沉著，伴面色暗淡，面部干燥粗糙，毛孔較為粗大，患者此時(shí)處于疾病頑固期，肝失條達(dá)，脾胃失和，治以疏肝理脾，方以柴胡疏肝散加減。方中北柴胡、白芍、黃芩片疏肝瀉火；麩炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁以健運(yùn)脾胃，淡滲利濕；醋香附、郁金疏肝理氣寬中，暢達(dá)血脈。全方起疏肝散結(jié)、健脾燥濕之功。三診患者面部不適癥狀明顯減輕，鼻翼兩側(cè)泛紅，四肢欠溫，自覺畏寒怕冷，夜尿頻多。此時(shí)患者處疾病恢復(fù)期，病程日久導(dǎo)致陽氣更虛。陰寒內(nèi)生。治以溫陽散寒為主，用當(dāng)歸補(bǔ)血活血，地骨皮收斂浮游之虛熱，運(yùn)用肉桂、鹽杜仲、酒蓯蓉、鹽菟絲子、鹽巴戟天等藥物，溫陽散寒，使虛陽下越，引火歸元，使陽氣升發(fā)，患者畏寒癥狀得以緩解。

4? 小結(jié)

三焦與糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的病機(jī)演變密切相關(guān)。諸病于內(nèi)，必形之于外也。體內(nèi)的臟腑組織的病理表現(xiàn)可以通過皮膚的外在反應(yīng)表達(dá)于外，這與三焦的功能密切相關(guān)。皮膚腠理隸屬三焦，三焦是聯(lián)系皮膚與臟腑組織的樞紐。當(dāng)三焦氣化功能失調(diào)、溫煦功能失司時(shí)，不僅可以使氣血津液運(yùn)化輸布失衡，還會(huì)直接表現(xiàn)為臟腑經(jīng)絡(luò)組織的相關(guān)病理改變，同時(shí)也會(huì)通過皮膚的外觀相關(guān)病變間接反映臟腑功能的病理變化。丁慧教授主張清上、暢中、溫下三法并用，從根本上協(xié)調(diào)人體臟腑陰陽氣血失調(diào)的矛盾。側(cè)重于清心肺以調(diào)津液，暢肝脾以化氣血，溫陽固陰以扶正氣。使上部心肺之郁熱得以疏散、津液自生，中部之肝脾得以健運(yùn)、濕熱自除，下部之虛熱得以收斂，益氣扶正。使邪去正安，五臟平和，陰陽平和，藥毒乃愈。

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[收稿日期]2022-01-06

本文引用格式：陳春秀，吳楚琪，梁露，等.基于三焦理論分期論治糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：124-127.