錢(qián)娟　張莉　唐玉平　王梅

【摘要】 目的：探究臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)在血管性癡呆患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法，將無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心老年精神康復(fù)科在2019年11月-2021年10月接收的78例血管性癡呆患者分為對(duì)照組和研究組，各39例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，研究組實(shí)施臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，于入院1 d、干預(yù)14 d后，對(duì)兩組神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能變化情況進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：入院1 d，兩組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、動(dòng)功能綜合評(píng)定量表（Fugl-Meyer）得分情況對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)14 d后，研究組NIHSS、MoCA得分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組患者上肢、下肢功能水平得分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)血管性癡呆患者采取臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，有助于增強(qiáng)患者神經(jīng)功能水平，改善機(jī)體認(rèn)知功能，提升肢體運(yùn)動(dòng)水平。

【關(guān)鍵詞】 血管性癡呆 臨床路徑 綜合康復(fù)訓(xùn)練 神經(jīng)功能 認(rèn)知功能 運(yùn)動(dòng)功能

Effect of Comprehensive Rehabilitation Nursing in Improving Neuromotor and Cognitive Function of Vascular Dementia Patients under Clinical Pathway/QIAN Juan， ZHANG Li， TANG Yuping， WANG Mei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-103

[Abstract] Objective： To explore the application value of comprehensive rehabilitation nursing intervention in vascular dementia patients under the clinical pathway. Method： According to the random number table method， 78 patients with vascular dementia admitted to the Geriatric Psychiatric Rehabilitation Department of Wuxi Mental Health Center from November 2019 to October 2021 were divided into control group and research group， 39 cases in each group， the control group implemented routine rehabilitation nursing intervention countermeasures， the research group implemented comprehensive rehabilitation nursing intervention strategies under the clinical pathway，1 day after admission and 14 days after intervention， the changes of neurological， cognitive and motor functions in the two groups were observed and analyzed. Result： One day after admission， there were no significant differences in the scores of national institutes of health stroke scale （NIHSS）， Montreal cognitive assessment scale （MoCA） and Fugl-Meyer between the two groups （P>0.05）; after 14 days of intervention， the scores of NIHSS and MoCA of the research group were better than those of the control group （P<0.05）; the scores of upper limb and lower limb function in the research group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Taking comprehensive rehabilitation nursing intervention countermeasures under clinical path for vascular dementia patients is helpful to enhance the level of neurological function of patients， improve the body cognitive function， and enhance the level of physical movement.

[Key words] Vascular dementia Clinical nursing pathway Comprehensive rehabilitation training Neurological function Cognitive function Motor function

First-author's address： Wuxi Mental Health Center， Jiangsu Province， Wuxi 214000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.024

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指在顱腦內(nèi)部血管危險(xiǎn)因素或病變等影響下，導(dǎo)致顱腦局部組織發(fā)生損傷的神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為患者意識(shí)不清、日常行為執(zhí)行能力障礙、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，病情持續(xù)加重惡化，還會(huì)引起偏癱、急性腦出血等并發(fā)癥，為提高患者日常行為活動(dòng)能力水平，早期積極有效的治療控制手段至關(guān)重要[2]。膽堿酯酶、受體拮抗等藥物制劑通過(guò)對(duì)患者臨床卒中癥狀加以早期預(yù)防及控制，成為臨床治療首選[3]。但由于患者年齡較大，機(jī)體恢復(fù)效果較慢，再加上護(hù)理人員在開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，仍遵循傳統(tǒng)護(hù)理理念，著重于恢復(fù)肢體功能，忽視了患者認(rèn)知功能恢復(fù)的需求，增加了神經(jīng)受損及認(rèn)知功能障礙程度，臨床預(yù)后效果未能達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，采取序貫性、高效率的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策十分關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)血管性癡呆患者采取臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)的臨床效果進(jìn)行深入探究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心老年精神康復(fù)科于2019年11月-2021年10月接收的血管性癡呆的78例患者，通過(guò)使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為每組39例的對(duì)照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由顱腦CT平掃、頸動(dòng)脈超聲、血常規(guī)、凝血功能等檢查，符合血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）首次發(fā)病；（3）Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）綜合評(píng)估>7分以上；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神分裂癥病史、言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)功能障礙；（2）合并嚴(yán)重腦疝、意識(shí)深度昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷；（3）伴隨重度酒精依賴(lài)、麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏；（4）重度抑郁且伴隨自殺或傷及他人傾向。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。對(duì)患者血壓、意識(shí)、呼吸等指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察記錄。協(xié)助患者擺放正確的良肢體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能、肢體、軀體周?chē)∪杭肮δ艿目祻?fù)訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 實(shí)施臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.1 組建綜合康復(fù)護(hù)理小組 主要包括：神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、科室責(zé)任護(hù)士4名、康復(fù)治療師1名等。在開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，集中組織小組護(hù)理人員進(jìn)行血管性癡呆疾病產(chǎn)生原因、典型癥狀表現(xiàn)、治療干預(yù)措施、日常護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)合患者自身實(shí)際情況，制訂科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.2 神經(jīng)刺激 干預(yù)治療12 h后，責(zé)任護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行早期感官刺激護(hù)理干預(yù)。聽(tīng)覺(jué)刺激：詢(xún)問(wèn)其家屬患者日常聆聽(tīng)音樂(lè)的類(lèi)別，根據(jù)其喜好，于音樂(lè)曲庫(kù)內(nèi)挑選相適宜的音頻3～5首，將音量調(diào)節(jié)至35～40 db的耳麥，給予患者進(jìn)行正確佩戴，每天早、中、晚各1次，每次聆聽(tīng)時(shí)間控制在20～25 min；視覺(jué)刺激：護(hù)理人員左手拇指與食指將患者瞳孔暴露于操作視野下，右手執(zhí)握應(yīng)用不同顏色紙張包裹的手電筒，對(duì)左右瞳孔進(jìn)行正面、側(cè)面照射，同時(shí)，協(xié)助患者與正常人節(jié)律相同步，進(jìn)行閉眼睜眼，每天早、晚各1次，每次10～15下。告知患者家屬進(jìn)行早、晚各反復(fù)開(kāi)燈、關(guān)燈8～10次，日間反復(fù)拉開(kāi)、遮蓋窗簾6～8次；言語(yǔ)刺激：護(hù)理人員在每次開(kāi)展臨床治療、護(hù)理相關(guān)操作前，對(duì)患者姓名進(jìn)行呼喚，將即將要開(kāi)展的項(xiàng)目流程、配合技巧及意義，對(duì)患者及其家屬加以詳細(xì)告知與解說(shuō)，告知患者家屬日?？筛鶕?jù)患者興趣選取相關(guān)的雜志、書(shū)籍或文章，于患者床旁對(duì)其進(jìn)行講說(shuō)，每天早、晚各1次，每次30～35 min；觸覺(jué)刺激：護(hù)理人員與患者腳底與掌心處放置溫度為38～40 ℃的熱水袋，早晚各1次，每次時(shí)間控制在5～8 min、于頭部下方墊置2～4 ℃的冰枕8～10 min，每天2次，以上感官刺激連續(xù)干預(yù)刺激2～3 d。

1.2.2.3 肢體康復(fù)鍛煉 治療干預(yù)24 h，護(hù)理人員與康復(fù)治療師相互配合，協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行早期漸進(jìn)式肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理人員遵循由腕肘關(guān)節(jié)外展、屈曲-肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外擴(kuò)-髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展-膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直-踝關(guān)節(jié)順、逆旋轉(zhuǎn)等由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)、近側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)的被動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)順序原則，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8～10次，每天早晚各1次。待患者肌力逐漸恢復(fù)，叮囑患者跟隨康復(fù)治療師的口令，進(jìn)行由雙足-雙下肢-臀部-背部-腹部-肩頸-雙手臂-雙手等由下至上漸進(jìn)式肌肉放松5 s收縮5 s，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練25 min左右，每天2、3次。訓(xùn)練結(jié)束休息5～10 min，指導(dǎo)患者將雙手呈交叉狀，以健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體，做環(huán)抱膝關(guān)節(jié)、上舉等動(dòng)作，并逐步進(jìn)行一側(cè)下肢先行挪動(dòng)，隨后另一側(cè)下肢跟隨，在家屬或護(hù)理人員的協(xié)助下，雙腿呈自然垂落狀態(tài)端坐于床邊，休息2～3 min后，雙手撐床檔家屬?gòu)呐詳v扶，于床邊站立，跟隨康復(fù)治療師的口令，原地進(jìn)行下蹲、站起運(yùn)動(dòng)，10～15次，鼓勵(lì)患者繞床緩慢反復(fù)行走10～15 min，每天2、3次。隨著患者肢體肌肉功能的逐漸恢復(fù)，患者可逐步增加此運(yùn)動(dòng)量，活動(dòng)范圍也逐漸擴(kuò)大至病室內(nèi)、走廊或室外，每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～40 min，以患者自覺(jué)疲憊為宜，連續(xù)訓(xùn)練6～8 d。

1.2.2.4 認(rèn)知重建 治療干預(yù)24 h后，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸呈現(xiàn)清晰狀態(tài)，康復(fù)治療師通過(guò)借助自身豐富的認(rèn)知訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合護(hù)理人員一起，協(xié)助患者進(jìn)行認(rèn)知功能重建。護(hù)理人員主動(dòng)與患者建立起有效的溝通與交流，引導(dǎo)患者將自身感知覺(jué)狀態(tài)加以詳細(xì)描述，對(duì)于患者在闡述過(guò)程中存在的邏輯思維混亂的自動(dòng)化負(fù)性思維進(jìn)行綜合評(píng)估。護(hù)理人員將借助學(xué)術(shù)網(wǎng)站，收集整理完善的血管性癡呆相關(guān)發(fā)生發(fā)展知識(shí)、衍生導(dǎo)致的認(rèn)知受損原因等知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)深入講解，分析指出患者自身存在的思維混亂與扭曲等問(wèn)題產(chǎn)生的原因，促使患者明確認(rèn)知不合理只是由于疾病發(fā)展而造成的，是可控制治療糾正的，并將其產(chǎn)生的危害性對(duì)患者進(jìn)行深入剖析。闡述完認(rèn)知療法的重要性與原理后，指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行認(rèn)知功能重建訓(xùn)練。思維反應(yīng)速度：護(hù)理人員口頭說(shuō)出詞匯，患者聽(tīng)寫(xiě)、采用日常對(duì)話形式，與患者進(jìn)行常用話題的交流、雜志書(shū)籍的瀏覽與閱讀、百以?xún)?nèi)加減法的計(jì)算等訓(xùn)練，每天2次，每次訓(xùn)練時(shí)間20 min左右；問(wèn)題解決能力：對(duì)于日常可能存在或發(fā)生的問(wèn)題，例如“發(fā)生跌倒時(shí)該怎樣自救或呼救”“呼吸心跳異常時(shí)如何調(diào)整”或告知患者將其數(shù)字計(jì)算的步驟與過(guò)程，在草稿紙上加以演練，每次10～15 min，每天2次；定向力：根據(jù)自身實(shí)際情況，護(hù)理人員協(xié)助其將自身每天應(yīng)需做的日常事宜所用時(shí)間或不同時(shí)間段內(nèi)設(shè)定不同的事宜，在記事本上進(jìn)行科學(xué)設(shè)定與詳細(xì)羅列，并在家屬或護(hù)理人員的監(jiān)督下，嚴(yán)格執(zhí)行；記憶力：護(hù)理人員通過(guò)借助指派或卡片，告知患者對(duì)其內(nèi)容熟記10 min左右后，對(duì)其進(jìn)行提問(wèn)，逐步累計(jì)患者記憶卡片的數(shù)量，每次訓(xùn)練25～30 min，每天2、3次。以上訓(xùn)練連續(xù)6～8 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)、認(rèn)知功能 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)14 d后，通過(guò)使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括視野、凝視、面癱、意識(shí)水平等共11條項(xiàng)目，滿(mǎn)分為0～42分，量表Cronbach's α系數(shù)為0.93，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明神經(jīng)損傷程度越重[6]。應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），主要包括抽象、定向力、命名、言語(yǔ)、執(zhí)行能力、記憶力、延遲回憶、注意力等8各方面，滿(mǎn)分為30分，量表Cronbach's α系數(shù)為0.818，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知功能恢復(fù)越好[7]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)14 d后，參照運(yùn)動(dòng)功能綜合評(píng)定量表（comprehensive rating scale for motor function，F(xiàn)ugl-Meyer）主要包括上肢功能（33條因子）滿(mǎn)分為66分、下肢功能（17條因子）滿(mǎn)分為34分，各條因子賦值0～2分，總分為100分，量表Cronbach's α系數(shù)為0.852，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、癡呆分級(jí)、收縮壓、HIS等臨床基礎(chǔ)資料情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組神經(jīng)、認(rèn)知功能比較 入院1 d，兩組NIHSS、MoCA得分情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)14 d后，研究組NIHSS、MoCA得分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能水平比較 入院1 d，兩組患者運(yùn)動(dòng)功能水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)14 d后，研究組患者在上肢、下肢功能水平得分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

血管性癡呆作為神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)中發(fā)生率、致殘率相對(duì)偏高的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)年齡在65歲以上的老齡群體中，中風(fēng)發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，25%～41%演變成血管性癡呆，發(fā)病后約64%的患者認(rèn)知功能出現(xiàn)不同程度的障礙，若不及時(shí)加以手段治療控制，還會(huì)誘發(fā)顱腦感染、腦水腫等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，引起了醫(yī)學(xué)研究者的高度重視[9]。臨床常采用抗凝、抗血小板聚集的藥物聯(lián)合功能康復(fù)鍛煉的治療手段，雖可有效改善患者臨床癥狀，但由于患者年齡較大，對(duì)于疾病知識(shí)了解較少，治療配合與依從性也相對(duì)較差，且部分護(hù)理人員仍遵循傳統(tǒng)護(hù)理原則，單純指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體、軀體功能康復(fù)訓(xùn)練，忽視了對(duì)患者神經(jīng)、認(rèn)知功能的早期激發(fā)與鍛煉，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙程度持續(xù)性加重，臨床護(hù)理效果不容樂(lè)觀[10-11]。因此，采取高質(zhì)量、具體化、系統(tǒng)全面的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

臨床路徑下綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指以患者為康復(fù)護(hù)理干預(yù)的核心，遵循以人為本的核心理念，結(jié)合患者自身實(shí)際情況，制訂流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中存在的籠統(tǒng)、單一等不足[12-13]。本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，隨著護(hù)理干預(yù)時(shí)間的推移，研究組患者神經(jīng)功能損傷程度逐漸減輕（P<0.05）?？梢?jiàn)，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病情逐步穩(wěn)定的患者，進(jìn)行機(jī)體各個(gè)感官刺激，促使患者在反復(fù)應(yīng)激刺激下，將其大腦皮層興奮性進(jìn)行充分激發(fā)，提高患者顱腦對(duì)于機(jī)體各個(gè)部位的協(xié)調(diào)掌控性，強(qiáng)化顱腦內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，形成新的神經(jīng)環(huán)路，降低患者覺(jué)醒的閾值，促使患者易于被外界聲響所喚醒，加速顱腦內(nèi)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，與對(duì)照組相比，研究組患者上、下肢運(yùn)動(dòng)能力水平呈顯著提高趨勢(shì)（P<0.05）。由此可見(jiàn)，護(hù)理人員通過(guò)早期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利于激發(fā)調(diào)動(dòng)患者四肢、軀體周?chē)∪号c功能的恢復(fù)，提高患者神經(jīng)系統(tǒng)反射性調(diào)節(jié)作用，增加外周血液循環(huán)，在預(yù)防肌肉萎縮的同時(shí)，促使上、下肢運(yùn)動(dòng)功能水平的恢復(fù)，提高患者日常生活能力水平[16-17]。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者認(rèn)知功能逐步提高（P<0.05）。護(hù)理人員在康復(fù)治療的協(xié)助下，遵循由簡(jiǎn)至難的原則，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期注意力、定向力及思維反應(yīng)的鍛煉，通過(guò)反復(fù)鍛煉的方式，對(duì)受損的認(rèn)知功能進(jìn)刺激，在促使認(rèn)知功能得以重建的同時(shí)，還能有效培養(yǎng)患者發(fā)散性思維、應(yīng)急事件解決能力等[18-20]。

綜上所述，對(duì)本院接收的血管性癡呆患者，實(shí)施臨床路徑下綜合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練措施，對(duì)于患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能的早期改善與恢復(fù)的同時(shí)，還能有效提高患者運(yùn)動(dòng)能力水平，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有積極推動(dòng)效果。

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（收稿日期：2022-12-27） （本文編輯：占匯娟）