王 淵

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院ICU,江蘇省江陰市 214400

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重患者術(shù)后進(jìn)一步治療和康復(fù)的重要場(chǎng)所,而機(jī)械通氣(MV)是患者術(shù)后生命支持的常用措施,既能維持有效通氣和換氣,又能維持內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能穩(wěn)定。為保證患者M(jìn)V的充分氧合和避免通氣期間肺不張,常規(guī)MV(CMV)多給予較大潮氣量,但存在吸氣峰壓高以及機(jī)械應(yīng)力引起的肺損傷,抑制呼吸功能[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)亦是ICU醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn),術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間MV易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等,影響術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[2]?？梢?關(guān)注MV期間患者呼吸功能和PPCs,加速術(shù)后康復(fù),是ICU醫(yī)生研究焦點(diǎn)。肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)是新型MV方式,可改善急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣和換氣效果,抑制炎性反應(yīng),改善預(yù)后等[3],并能改善術(shù)中肺功能,減輕氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)等[4]。本研究擬評(píng)價(jià)LPVS對(duì)ICU MV患者呼吸功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月—2022年9月我院(城中院區(qū))ICU 收治的60例MV患者,均為術(shù)后入ICU行進(jìn)一步治療,采用丙泊酚鎮(zhèn)靜,以隨機(jī)數(shù)字表法分為CMV組和LPVS組,各30例。CMV組男20例,女10例;年齡39～75歲,平均年齡(59.07±7.61)歲;體重指數(shù)(BMI)21～28kg/m2,平均BMI(23.69±1.98)kg/m2;手術(shù)類別:神經(jīng)外科17例,胃腸外科9例,婦科2例,泌尿外科2例;MV時(shí)間26～60h,平均MV時(shí)間(43.58±7.84)h。LPVS組男18例,女12例;年齡37～76歲,平均年齡(58.67±8.52)歲;BMI 20～29kg/m2,平均BMI(23.81±2.13)kg/m2;手術(shù)類別:神經(jīng)外科15例,胃腸外科7例,婦科4例,泌尿外科4例;MV時(shí)間28～62h,平均MV時(shí)間(44.17±8.36)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我院倫理委員會(huì)審核并通過本研究,與患者及家屬簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)后需入ICU行MV繼續(xù)治療,且為經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管;②入住ICU時(shí)間超過72h,經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入普通病房;③術(shù)前無肺部疾病史、哮喘、慢性支氣管炎等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①重型顱腦損傷、休克、重要臟器功能衰竭等;②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,或需再次手術(shù);③術(shù)后預(yù)期病情惡化,需在ICU長(zhǎng)期MV;④參與其他課題研究或中途退出等。

1.3 方法 患者術(shù)后入ICU立即接呼吸機(jī)行MV,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及脈搏氧飽和度,靜脈泵注丙泊酚2～6mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜,每隔2h靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2μg/kg。CMV組通氣參數(shù):VT 10ml/kg,RR 10～12次/min,吸∶呼=1∶2,FiO270%,維持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。LPVS組通氣參數(shù):VT 6ml/kg,RR 14～16次/min,吸∶呼=1∶2,FiO270%,PEEP 5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),維持PETCO235～45mmHg,每隔0.5h 肺復(fù)張1次,膨肺壓力為30cmH2O,維持時(shí)間30s。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組MV即刻(T1)、MV 12h(T2)、MV 24h(T3)呼吸功能(呼吸力學(xué)參數(shù):Ppeak、Pplat、Cdyn,氧合指標(biāo):PaO2、PaCO2、OI),記錄兩組術(shù)后72h PPCs發(fā)生率。麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀記錄Ppeak、Pplat ,并計(jì)算Cdyn。氧合指標(biāo)通過血?dú)夥治霁@得。PPCs包括呼吸道感染、肺炎、低氧血癥、肺不張等。

2 結(jié)果

2.1 呼吸力學(xué) T1時(shí),兩組Ppeak、Pplat、Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3時(shí),LPVS組Ppeak、Pplat低于CMV組(P<0.05),Cdyn高于CMV組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸力學(xué)比較

2.2 肺氧合功能 T1時(shí),兩組PaO2、PaCO2、OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3時(shí),LPVS組PaO2、OI 高于CMV組(P<0.05),PaCO2低于CMV組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺氧合功能比較

2.3 術(shù)后72h PPCs LPVS組術(shù)后72h PPCs發(fā)生率為6.67%,低于CMV組的26.67%(χ2=4.320,P=0.038<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后72h PPCs比較

3 討論

ICU MV患者由于臥床、氣管導(dǎo)管刺激以及呼吸機(jī)治療相關(guān)并發(fā)癥的影響,呼吸功能狀態(tài)處于正常水平以下,不僅事關(guān)患者術(shù)后康復(fù)和預(yù)后,也是ICU 醫(yī)生診治的重要內(nèi)容。研究顯示,ICU患者M(jìn)V時(shí)間越長(zhǎng),越易引起炎性反應(yīng)和免疫抑制,增加肺部疾病風(fēng)險(xiǎn),不利呼吸功能恢復(fù)[5]。CMV是臨床通用的呼吸機(jī)治療方式,強(qiáng)調(diào)足夠VT,保證VE,雖滿足通氣量需求,但容易導(dǎo)致肺泡腔擴(kuò)張、肺泡—毛細(xì)血管屏障受損以及氣道阻力增大等,損害肺功能,影響MV效果[6]。因此,選擇更加科學(xué)的通氣方式對(duì)ICU術(shù)后MV患者的呼吸功能恢復(fù)至關(guān)重要。LPVS采用6ml/kg的小VT,并應(yīng)用PEEP,間斷給予肺復(fù)張,并允許一定水平的高PaCO2,有效降低術(shù)中患者肺損傷和并發(fā)癥,促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。目前,LPVS在胸外科手術(shù)[7]、婦科腔鏡手術(shù)[8]等應(yīng)用較多,明顯保護(hù)患者術(shù)中肺功能,但在ICU MV患者中應(yīng)用較少。

ICU患者M(jìn)V時(shí)間較術(shù)中的長(zhǎng),容積傷和氣壓傷是呼吸機(jī)通氣期間需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容,Ppeak、Pplat、Cdyn是反映呼吸力學(xué)的重要參數(shù)。本研究表明,T1時(shí),兩組Ppeak、Pplat、Cdyn比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T2、T3時(shí),LPVS組Ppeak、Pplat低于CMV組(P<0.05),Cdyn高于CMV組,提示LPVS改善了ICU術(shù)后患者的呼吸力學(xué),與呂慧直等[9]報(bào)道一致。VT越大,氣道阻力越大,Ppeak、Pplat亦越高,增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。小VT是LPVS的重要內(nèi)容,可有效降低氣道壓力,輔以PEEP(5cmH2O),降低肺泡萎陷概率,增加肺泡通氣量,提高Cdyn水平。研究顯示,CMV采用較大VT可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過強(qiáng)的氧化應(yīng)激反應(yīng),誘發(fā)炎癥反應(yīng),加劇MV期間的肺損傷,增加氣道壓力,降低肺順應(yīng)性,而LPVS憑借較小VT、PEEP以及間斷肺復(fù)張等綜合措施可避免CMV的不利呼吸力學(xué)影響[10]。亦有相反觀點(diǎn)認(rèn)為,僅僅小VT行MV不能帶來明顯肺保護(hù)效益,即使小VT輔以低水平PEEP并不能降低肺部炎性損傷[11]。研究認(rèn)為,參照呼吸力學(xué)參數(shù),設(shè)置個(gè)體化VT和最佳PEEP,提高Cdyn水平,是較為合理的LPVS[12]?？梢?本研究LPVS中的最佳PEEP仍需進(jìn)一步研究,改善肺氧合功能是MV的重要目標(biāo),PaO2、PaCO2、OI是反映肺氧合功能的有效指標(biāo)。本研究表明,T1時(shí),兩組PaO2、PaCO2、OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T2、T3時(shí),LPVS組PaO2、OI高于CMV組(P<0.05),PaCO2低于CMV組,提示LPVS改善了ICU術(shù)后患者的肺氧合功能,與李海等[13]研究一致。PEEP和肺復(fù)張降低肺萎陷發(fā)生率,減少肺內(nèi)分流量,提高呼氣末肺容積和功能殘氣量,從而提高O2攝入,促進(jìn)CO2排出,改善氧合功能。滴定PEEP可更大程度避免肺泡萎陷,減輕肺部機(jī)械損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng),改善氧合水平[14]。因此,為最大限度提高氧合水平,本研究中PEEP(5cmH2O)水平需行系列對(duì)比研究。

PPCs是影響患者術(shù)后康復(fù)與預(yù)后的重要原因,是ICU患者M(jìn)V期間防治的重點(diǎn)。本研究顯示,LPVS組術(shù)后72h PPCs發(fā)生率為6.67%,低于CMV組的26.67%,提示LPVS降低了PPCs發(fā)生率,與Zanza C等[15]報(bào)道相似。分析其原因:(1)小VT避免肺泡高容量氣壓傷,抑制局部炎性反應(yīng);(2)PEEP減少肺泡萎陷發(fā)生率,減輕肺泡高剪切力損傷,抑制繼發(fā)性生物性肺損傷;(3)肺復(fù)張策略降低肺內(nèi)分流率,改善氧合,保護(hù)肺功能等。資料顯示,小VT聯(lián)合高水平PEEP、定期肺復(fù)張反而會(huì)加劇肺損傷,提高PPCs發(fā)生率,而中等水平PEEP可能降低PPCs發(fā)生率[16]。因此,選擇適宜PEEP是LPVS降低PPCs發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究未觀察中長(zhǎng)期MV對(duì)術(shù)后患者呼吸功能的影響,且樣本量較少,是為不足之處。

綜上所述,LPVS可降低ICU MV術(shù)后患者的Ppeak、Pplat、PaCO2,提高Cdyn、PaO2、OI,改善了呼吸功能,降低術(shù)后72h PPCs的發(fā)生率,是ICU患者較好的MV方式。