周新黔

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院,貴州省貴陽市 550014

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種利用人工關(guān)節(jié)替代病損關(guān)節(jié)的術(shù)式,廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)晚期疾病治療中,能夠迅速改善膝關(guān)節(jié)功能,減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀[1-2]。但TKA創(chuàng)傷大,術(shù)中需將病損關(guān)節(jié)剝離,易損傷周圍組織,引起患者疼痛,影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開展,阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時,TKA患者以老年群體為主,該類群體耐受性差,強(qiáng)烈疼痛影響下,會增加手術(shù)安全隱患,故如何進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案成為臨床研究熱點。神經(jīng)阻滯麻醉屬于新一代阻滯技術(shù),通過該技術(shù)可將麻醉藥物直接注射到神經(jīng)干或神經(jīng)周圍,對神經(jīng)分布的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,以達(dá)到無痛手術(shù)目的,且神經(jīng)阻滯特點在于安全性高,對危重患者生理干擾小[3]。收肌管隱神經(jīng)阻滯與股三角阻滯均為常見神經(jīng)阻滯方案,關(guān)于兩者在單側(cè)TKA患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果對比尚不明確[4]。鑒于此,本文分析單側(cè)TKA患者行超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2022年6月我院收治的82例單側(cè)TKA患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各41例。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男26例,女15例;年齡60～78歲,平均年齡(68.89±4.12)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28kg/m2,平均BMI(24.36±1.52)kg/m2;發(fā)病部位:左側(cè)19例,右側(cè)22例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅱ級27例,Ⅲ級14例。觀察組男25例,女16例;年齡60～79歲,平均年齡(68.94±4.15)歲;BMI 19～28kg/m2,平均BMI(24.39±1.55)kg/m2;發(fā)病部位:左側(cè)18例,右側(cè)23例;ASA 分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級15例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):均行TKA治療;年齡≥60歲;心肺功能正常;ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;認(rèn)知功能正常;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎衰竭;合并感染性疾病;存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;凝血功能障礙;精神嚴(yán)重異常;存在鎮(zhèn)痛藥物依賴史。

1.3 方法 兩組入室后均建立靜脈通道,常規(guī)靜滴乳酸鈉林格溶液,并做好生命體征監(jiān)測。對照組予以超聲引導(dǎo)下股三角阻滯麻醉:取平臥位,協(xié)助患側(cè)膝關(guān)節(jié)外展、腿外旋,之后借助超聲掃描大腿短軸切面,辨認(rèn)股三角;超聲引導(dǎo)下定位穿刺,至縫匠肌臨近股動脈外側(cè)三角形回聲區(qū)域,注入25ml的0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20173027),并在超聲輔助下觀察藥液擴(kuò)散情況。觀察組予以超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯麻醉:取平臥位,協(xié)助患側(cè)膝關(guān)節(jié)外展、腿外旋,將超聲探頭垂直于股骨長軸,移動探頭,獲取縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌等圖像;超聲引導(dǎo)下定位穿刺,至收肌管內(nèi)股動脈臨近部位,注入25ml的0.5%羅哌卡因,超聲下觀察藥液沿股動脈臨近部位均勻擴(kuò)散。兩組完成神經(jīng)阻滯后開展全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)蘇醒質(zhì)量:比較兩組麻醉復(fù)蘇室停留時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、定向力恢復(fù)時間差異。(2)鎮(zhèn)痛效果:于術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h以視覺模擬評分法評價兩組疼痛情況,0～10分,由患者自行判斷,得分越低越好。(3)股四頭肌肌力:于術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h比較兩組股四頭肌肌力變化,0～5分,對應(yīng)肌肉癱瘓、難以運動—肌力正常、運動無障礙,得分越高越好。(4)膝關(guān)節(jié)活動度:于術(shù)后24h、48h、72h比較兩組膝關(guān)節(jié)活動度變化,取患者坐位,以量角器測定膝關(guān)節(jié)屈曲時移動臂與固定壁夾角。(5)不良反應(yīng):惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量 觀察組麻醉復(fù)蘇室停留時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、定向力恢復(fù)時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量對比

2.2 鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時VAS評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分對比分)

2.3 股四頭肌肌力 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時股四頭肌肌力評分較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組股四頭肌肌力對比分)

2.4 膝關(guān)節(jié)活動度 觀察組術(shù)后24h、48h、72h時膝關(guān)節(jié)活動度較對照組大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)活動度對比

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.091,P=0.762>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

TKA術(shù)中借助人工假體置換患膝關(guān)節(jié),去除毀損嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨,可實現(xiàn)關(guān)節(jié)解剖的快速重建,從而矯正關(guān)節(jié)畸形,增加關(guān)節(jié)活動度及恢復(fù)其穩(wěn)定性,改善患者生活質(zhì)量。但TKA術(shù)中剝離病損組織時容易損傷大量神經(jīng)、血管組織,增加出血量,還會引起患者強(qiáng)烈疼痛。而疼痛不僅會引起交感神經(jīng)興奮,造成心跳加快、心臟負(fù)荷增大,對患者術(shù)后功能訓(xùn)練的開展也產(chǎn)生不良影響,使得關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[5-6]。因此,還需完善TKA圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛處理,以降低疼痛對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛是手術(shù)常用鎮(zhèn)痛方式,能夠減輕患者疼痛,但高不良反應(yīng)風(fēng)險限制了其臨床應(yīng)用。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于臨床,其屬于針對性麻醉,藥物僅在穿刺所至的神經(jīng)部位擴(kuò)散,對機(jī)體影響小,不會干擾血流動力學(xué),有助于提高鎮(zhèn)痛效果,減輕疼痛給患者帶來的不良體驗。同時,當(dāng)前神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)下開展,能夠?qū)崟r觀察穿刺針的進(jìn)針動態(tài),有效提高穿刺定位的準(zhǔn)確性,減少神經(jīng)組織損傷,且可實現(xiàn)藥物擴(kuò)散情況的良好顯示,保證麻醉效果[7]。股三角阻滯為TKA神經(jīng)阻滯常用方案,具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點,在超聲引導(dǎo)下將羅哌卡因注射于股三角區(qū)域,可使得藥物良好擴(kuò)散,阻滯相應(yīng)區(qū)域疼痛信號的傳導(dǎo),以產(chǎn)生理想鎮(zhèn)痛效果。但股三角阻滯區(qū)域過于臨近股神經(jīng)近端,麻醉藥物在擴(kuò)散過程中會達(dá)到股神經(jīng)臨近區(qū)域,使得股神經(jīng)出現(xiàn)麻痹,從而降低股四頭肌肌力,影響患者術(shù)后活動。而理想的TKA鎮(zhèn)痛不僅需減輕患者術(shù)后疼痛,還需避免運動神經(jīng)阻滯,以降低術(shù)后制動對遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動的影響。本文結(jié)果顯示,觀察組麻醉復(fù)蘇室停留時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、定向力恢復(fù)時間短于對照組,術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時VAS評分低于對照組,術(shù)后6h、12h、24h、48h、72h時股四頭肌肌力評分高于對照組,而膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無統(tǒng)計學(xué)差異。提示超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯在單側(cè)TKA患者中鎮(zhèn)痛效果更佳,且對術(shù)后股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動度影響小,有助于術(shù)后康復(fù)。分析原因為,相較于股三角區(qū)域,收肌管處的下肢感覺神經(jīng)分布更為廣泛,于該部位注射羅哌卡因后,藥物逐漸擴(kuò)散過程中,可作用于各個神經(jīng)及其分支,如隱神經(jīng)、股神經(jīng)內(nèi)側(cè)肌支、閉孔神經(jīng)后支等,阻滯范圍更廣,故可取得更理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。同時,收肌管處的運動纖維分支呈水平走向,藥效不會對腿部肌肉組織產(chǎn)生明顯影響,故對于術(shù)后股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動影響小,有助于患者術(shù)后盡快開展膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯在單側(cè)TKA患者中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股三角阻滯,可降低術(shù)后VAS評分,減輕對股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度的影響,且安全性良好。