袁雄輝 潘瑞康 張劍

【摘要】 目的：探究與分析脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素。方法：篩選出132例贛州市第五人民醫(yī)院2019年5月-2021年10月收治的脊柱結(jié)核手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后是否感染，將其分為觀察組（n=37）和對照組（n=95），以此探究分析導(dǎo)致脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素。結(jié)果：多因素logistic回歸分析顯示，血清白蛋白低于30 g/L、紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h、體重指數(shù)<18.5 kg/m2、糖尿病病史、術(shù)后72 h血糖峰值≥11.1 mmol/L、吸煙、合并寒性膿腫、手術(shù)時間≥300 min、術(shù)中輸血是脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素（P<0.05）。結(jié)論：脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)盡量控制輸血手段的使用，并徹底清除寒性膿腫病灶，手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重加強患者的營養(yǎng)支持，調(diào)控血糖水平等，均可合理減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核 手術(shù)部位感染 危險因素

[Abstract] Objective： To explore and analyze the risk factors of surgical site infection after spinal tuberculosis surgery. Method： A total of 132 patients who underwent spinal tuberculosis surgery in the Fifth People's Hospital of Ganzhou from May 2019 to October 2021 were screened out. According to whether they were infected after surgery， they were divided into an observation group （n=37） and a control group （n=95）， in order to explore and analyze the risk factors leading to surgical site infection after spinal tuberculosis surgery. Result： Multivariate logistic regression analysis showed that blood serum albumin below 30 g/L， erythrocyte sedimentation rate ≥20 mm/h， body mass index <18.5 kg/m2， history of diabetes， 72 h after surgery blood glucose peak ≥11.1 mmol/L， smoking， complicated with cold abscess， surgery time ≥300 min and intraoperative blood transfusion were the risk factors for surgical site infection after spinal tuberculosis surgery （P<0.05）. Conclusion： During the surgery of spinal tuberculosis， the use of blood transfusion should be controlled as far as possible， and the focus of cold abscess should be completely removed. After the surgery， medical staff should focus on strengthening the nutritional support of patients and regulating the blood glucose level， which can reasonably reduce the incidence of postoperative surgical site infection.

[Key words] Spinal tuberculosis Surgical site infection Risk factors

First-author's address： The Fifth People's Hospital of Ganzhou， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.031

脊柱結(jié)核多由結(jié)核分枝桿菌感染引起，該病的發(fā)病率較高，據(jù)研究統(tǒng)計，我國骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者總體數(shù)量中，約有1/2為脊柱結(jié)核患者，同時該病有相當(dāng)?shù)闹職埪?，隨著病情進(jìn)展，脊柱結(jié)核引發(fā)的神經(jīng)和脊髓損傷的致殘率為10%～43%，對患者的身心健康和生存質(zhì)量危害極大[1]。因此，積極地治療干預(yù)尤為重要。臨床治療本病以抗結(jié)核藥物配合外科手術(shù)為主，但許多臨床實踐發(fā)現(xiàn)由于脊柱結(jié)核患者存在局部膿腫、病灶侵襲和營養(yǎng)不良等情況，普遍在術(shù)后更容易發(fā)生感染，如有術(shù)后感染，可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合緩慢，結(jié)核遷延反復(fù)，甚可造成結(jié)核病灶擴(kuò)散，危及生命健康[2]。但目前臨床上尚未明確脊柱結(jié)核術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險因素，為降低脊柱結(jié)核術(shù)后感染發(fā)生率，保障手術(shù)效果，贛州市第五人民醫(yī)院篩選2019年5月-2021年10月收治的132例脊柱結(jié)核手術(shù)患者開展本組研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組對象為本院2019年5月-2021年10月收治的132例脊柱結(jié)核手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[3]《脊柱結(jié)核規(guī)范化外科治療：爭議與共識》中脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行脊柱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙。（2）嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 搜集與記錄所有患者的臨床資料，并對照分析感染患者和無感染患者的相關(guān)因素，具體相關(guān)因素包括患者因素和手術(shù)因素。（1）患者相關(guān)因素：性別、年齡、血清白蛋白低于30 g/L、紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h、體重指數(shù)<18.5 kg/m2、糖尿病病史、術(shù)后72 h血糖峰值≥11.1 mmol/L（每24小時檢測一次餐后2 h血糖）、吸煙、合并脊髓損傷、病灶范圍<3個節(jié)段、合并后凸畸形、合并寒性膿腫。（2）手術(shù)相關(guān)因素：術(shù)中使用脈沖式?jīng)_洗槍、使用內(nèi)固定、實施前柱重建、手術(shù)時間≥300 min、術(shù)中輸血、術(shù)中局部使用鏈霉素、手術(shù)前入路、手術(shù)后入路。手術(shù)部位感染判定：（1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；（2）切口深部組織自行裂開，同時患者具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其他感染證據(jù)。根據(jù)術(shù)后感染與否分為觀察組（感染患者，n=37）、對照組（無感染患者，n=95）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0分析。計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗；采用logsitic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染患者相關(guān)因素分析 兩組血清白蛋白低于30 g/L、紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h、體重指數(shù)<18.5 kg/m2、糖尿病病史、術(shù)后72 h血糖峰值≥11.1 mmol/L、吸煙、合并寒性膿腫比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染手術(shù)相關(guān)因素分析 兩組手術(shù)時間≥300 min、術(shù)中輸血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染患者的相關(guān)因素分析 多因素logistic回歸分析顯示：血清白蛋白低于30 g/L、紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h、體重指數(shù)<18.5 kg/m2、糖尿病病史、術(shù)后72 h血糖峰值≥11.1 mmol/L、吸煙、合并寒性膿腫、手術(shù)時間≥300 min、術(shù)中輸血均是術(shù)后手術(shù)部位感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

脊柱結(jié)核是臨床常發(fā)的結(jié)核類疾病之一，隨著現(xiàn)代社會快速發(fā)展，受到環(huán)境污染、氣候異變等諸多因素的影響，導(dǎo)致本病的發(fā)病率日益增高，同時由于本病的致殘率較高，給患者的身心健康和社會家庭帶來了極大的負(fù)面影響[4]。因此，積極地治療極為關(guān)鍵。臨床治療該病可選外科手術(shù)，但由于本病患者受營養(yǎng)流失、局部膿腫等諸多病理性因素的影響，使得這類群體在術(shù)后很容易發(fā)生感染，這使得切口愈合速度嚴(yán)重減緩，同時更容易引起結(jié)核病灶的擴(kuò)散與復(fù)發(fā)[5]。因此，積極地探究導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素，并以此為依據(jù)制訂科學(xué)可行的預(yù)防方案，對患者的預(yù)后康復(fù)來說十分關(guān)鍵。本研究通過對比37例術(shù)后感染患者和95例術(shù)后無感染患者的相關(guān)因素，經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，血清白蛋白低于30 g/L、紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h、體重指數(shù)<18.5 kg/m2、糖尿病病史、術(shù)后72 h血糖峰值≥11.1 mmol/L、吸煙、合并寒性膿腫、手術(shù)時間≥300 min、術(shù)中輸血是術(shù)后手術(shù)部位的獨立危險因素。

臨床通常認(rèn)為當(dāng)機(jī)體的紅細(xì)胞沉降率快速增高，說明機(jī)體內(nèi)炎癥相關(guān)物質(zhì)在不斷增多，而紅細(xì)胞沉降率下降，炎癥物質(zhì)則相應(yīng)減少，也就是說紅細(xì)胞沉降率的高低與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這也間接反映了術(shù)后感染風(fēng)險[6]。如果患者紅細(xì)胞沉降率速度較快，如無明確的急診手術(shù)指征，例如突發(fā)脊髓損傷癥狀、急性馬尾綜合征等，臨床上一般倡議給予抗結(jié)核治療或根據(jù)病情變化調(diào)整抗結(jié)核方案，待紅細(xì)胞沉降率水平下降至20 mm/h后，再穩(wěn)定治療2周以上，擇期行手術(shù)治療[7-8]。同時，結(jié)核病作為一種典型的慢性病，部分患者長期有著乏力癥狀，考慮與患者機(jī)體能量長期慢性流失有關(guān)，這也使得機(jī)體的體重指數(shù)長期處于下降趨勢，白蛋白減少，免疫機(jī)制薄弱，而在脊柱結(jié)核術(shù)后卻需要大量的白蛋白促進(jìn)創(chuàng)口愈合[9-10]。此外，外科手術(shù)屬于介入性操作，可引發(fā)機(jī)體高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，這也很容易消耗患者機(jī)體內(nèi)的白蛋白，從而使得營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，切口愈合緩慢，增加感染風(fēng)險[11]。因此，醫(yī)護(hù)人員在脊柱結(jié)核手術(shù)過后，應(yīng)密切關(guān)注患者的白蛋白水平，如有需要，可給予白蛋白輸注，以此維持機(jī)體的血清白蛋白水平，同時術(shù)后也可給予個體化的營養(yǎng)支持，以此預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[12]。

大量臨床研究報道表明糖尿病是術(shù)后感染的危險因素[13-14]。本研究具體了糖尿病指標(biāo)，不僅單列了糖尿病病史，術(shù)后72 h血糖水平也作為了一項獨立觀察指標(biāo)使用，而研究結(jié)果也證明血糖峰值控制水平較差所具有的危險性遠(yuǎn)高于血糖控制良好患者。血糖水平異常，可引發(fā)微血管病變，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能障礙，而脊柱結(jié)核手術(shù)患者受到介入性操作刺激，術(shù)后機(jī)體處于生理應(yīng)激狀態(tài)，很容易因為血糖控制不到位而出現(xiàn)胰高血糖素升高，而血糖狀態(tài)異常增高過久，可引發(fā)各類基礎(chǔ)炎癥反應(yīng)機(jī)制，最終誘發(fā)術(shù)后感染[15-16]。因此，醫(yī)護(hù)人員在脊柱結(jié)核術(shù)后，應(yīng)密切監(jiān)測術(shù)后患者的血糖波動水平，尤其是有高血糖病史患者，應(yīng)給予短效胰島素注射治療。輸血作為脊柱外科手術(shù)的常用療法，可糾正凝血功能，提升血液攜氧能力，提高手術(shù)容錯率。但也有研究報道，輸血也屬于術(shù)后感染危險因素[17-18]。有臨床研究提出一種假設(shè)，在輸血后，由于異基因血液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)改變，從而引發(fā)泌尿、生殖和呼吸系統(tǒng)的感染[19-20]，因此在脊柱手術(shù)中，要根據(jù)患者的病情變化，有意識地減少或控制輸血手段，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。寒性膿腫是脊柱結(jié)核發(fā)展過程中常見臨床表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)為腰大肌、腹股溝和髖部膿腫，隨著感染進(jìn)展伴有混合性感染，膿腫內(nèi)容包含稀薄膿液、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織等，如在術(shù)中未徹底清除病灶組織，可使膿腫演變?yōu)榧?xì)菌培養(yǎng)基[21-22]。因此，醫(yī)護(hù)人員要在術(shù)中積極地給予輔助給藥，例如鏈霉素，該藥屬于抗結(jié)核桿菌的一線藥物，可通過干擾核糖體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，快速殺滅分裂的結(jié)核桿菌。盡管由于近年來的抗菌藥物濫用，該藥的耐藥率上升，但許多研究中仍然將該藥作為本病脊柱手術(shù)中的局部用藥首選，其可迅速殺菌，刺激局部組織纖維性增生和組織空腔纖維化填充，有利于從整體上降低術(shù)區(qū)感染發(fā)生風(fēng)險[23-24]。吸煙是脊柱結(jié)核術(shù)后手術(shù)部位感染的一項重要影響因素，吸煙可造成切口愈合組織氧合明顯減少，從而增加切口感染風(fēng)險。因此，督促患者在術(shù)前戒煙，對于預(yù)防手術(shù)部位感染有積極作用。手術(shù)時間一方面體現(xiàn)了手術(shù)效率，另一方面也反映了手術(shù)復(fù)雜程度，伴隨手術(shù)時間的增加，切口暴露風(fēng)險隨之提升，患者發(fā)生手術(shù)部位感染的概率也明顯提高。

綜上所述，脊柱結(jié)核手術(shù)中應(yīng)盡量控制輸血手段的使用，并徹底清除寒性膿腫病灶，手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重加強患者的營養(yǎng)支持，調(diào)控血糖水平，改善低蛋白血癥。

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（收稿日期：2022-11-23） （本文編輯：陳韻）