郭 力 肖耀東 王萬(wàn)洲 梁 君

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，多見(jiàn)于老年人[1，2]。鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH 最常用的方法，大多數(shù)效果良好，但部分病人術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道的CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率在2.5%～33%[3～13]。其復(fù)發(fā)的原因還沒(méi)有完全闡明。本文探討CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入院時(shí)CT 確診；在我院接受鉆孔引流術(shù)；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜下積液；首次手術(shù)在外院進(jìn)行；治療前6 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他形式的顱腦手術(shù)；存在嚴(yán)重肝、腎、血液系統(tǒng)疾?。慌R床資料缺失或失訪(fǎng)。

1.2 研究對(duì)象回顧性分析2018 年8 月至2022 年3月鉆孔引流術(shù)治療的188例CSDH的病例資料，其中男154 例，女34 例；年齡23～91 歲，平均（68.0±12.0）歲。103 例有明確外傷史，25 例既往使用抗血栓藥物。

1.3 治療方案入院CT 檢查確診，以確定最佳鉆孔部位。對(duì)服用抗血栓藥物的病人，術(shù)前1周停藥，術(shù)后7 d復(fù)查CT掃描，如果血腫已基本清除，則恢復(fù)抗血栓治療。采用單孔鉆孔引流術(shù)，雙側(cè)CSDH 則每側(cè)各鉆一個(gè)孔。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查CT、血液指標(biāo)，評(píng)估血腫清除情況。必要時(shí)，注射尿激酶。術(shù)后7 d以及1、3、6個(gè)月復(fù)查CT。

1.4 CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，如新發(fā)頭痛頭暈、肢體偏癱、意識(shí)障礙等，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，滿(mǎn)足任意一條可判定為血腫復(fù)發(fā)。CT掃描明確血腫有進(jìn)展的病人，再次手術(shù)；意識(shí)清楚，癥狀輕微的病人，保守治療，并動(dòng)態(tài)復(fù)查CT。

1.5 危險(xiǎn)因素的選擇包括病人的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料。根據(jù)文獻(xiàn)[2，3，12，13]報(bào)道，術(shù)前CT 影像顯示不同類(lèi)型的血腫，例如均質(zhì)/層狀/漸變/分離/小梁/混合型（圖1）。中線(xiàn)移位采用測(cè)量透明隔上最遠(yuǎn)點(diǎn)到中線(xiàn)的垂直距離；術(shù)前血腫體積測(cè)量采用ABC/2法[4，5]。

圖1 慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布定量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；多因素logistic 回歸模型分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后6 個(gè)月，17 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.04%；171例未復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后中性粒細(xì)胞、血腫密度、血腫側(cè)別、術(shù)前血腫厚度與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，雙側(cè)血腫、高密度血腫、術(shù)前血腫厚度＞25 mm是CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

對(duì)復(fù)發(fā)的定義不同可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的偏倚，有學(xué)者單純將CSDH 復(fù)發(fā)定義為手術(shù)側(cè)血腫量增加，需要再次手術(shù)[3，14，15]。我們定義為手術(shù)側(cè)血腫體積增加和血腫密度改變，新發(fā)頭痛、局部神經(jīng)功能缺損或意識(shí)惡化等癥狀再次出現(xiàn)[6～10]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，部分病人因經(jīng)濟(jì)或身體狀況不佳而拒絕再次手術(shù)，部分復(fù)發(fā)血腫可能在隨訪(fǎng)過(guò)程中自行吸收。因此，將CSDH 的復(fù)發(fā)單純定義為是否再次手術(shù)是不全面的，會(huì)低估真實(shí)的復(fù)發(fā)率。本文所有病人引流管緊貼硬腦膜下向額部方向置入，術(shù)后取仰臥位，床頭抬高20°～30°，引流管由前向后走形于硬膜下，充分引流額顳部血腫的同時(shí)，還能排出硬膜下積氣，有助于術(shù)后腦組織的復(fù)張。如果有較大血凝塊不能排出，可以向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，幫助血塊溶解排出。Liu 等[8]發(fā)現(xiàn)，如果大的血凝塊和絮狀物不能被徹底清除，將會(huì)形成厚厚的新生內(nèi)膜，從而造成血腫復(fù)發(fā)。

本文結(jié)果表明，術(shù)前CT掃描表現(xiàn)為高密度的病人，血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。CT影像密度反映了血腫腔內(nèi)新鮮血凝塊的比例，高密度說(shuō)明血腫存在大量新鮮出血[11]。Nakaguchi 等[12]根據(jù)CSDH 的自然演變將血腫分為三個(gè)階段：初始階段（均質(zhì)期），纖溶與凝血處于平衡，再出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；第二階段，隨纖溶作用逐漸加強(qiáng)，血腫分為低密度和高密度兩種成分（分離型），正常的頭部運(yùn)動(dòng)無(wú)法使這些成分均勻化，血腫體積不斷增大使周?chē)X組織受壓充血，再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高；最后CSDH在小梁期溶解，出血傾向較低。根據(jù)血腫密度對(duì)CSDH 進(jìn)行分類(lèi)，可以明確血腫所處的演化階段，從而制定個(gè)體化治療方案以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)病人和臨床工作都大有益處。

一般認(rèn)為雙側(cè)CSDH 與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。較早期，Huang 等[16]報(bào)道雙側(cè)CSDH 的復(fù)發(fā)率高達(dá)28%，單側(cè)CSDH 僅為10%。近年來(lái)，Bartek 等[17]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)血腫病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與腦萎縮關(guān)系密切，其次雙側(cè)血腫病人的凝血功能較差。Zhu等[15]薈萃分析顯示雙側(cè)血腫在預(yù)測(cè)CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)方面有一定的價(jià)值。雙側(cè)血腫往往具有較大的血腫體積（圖1F、1H），由于腦組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致鉆孔引流術(shù)后空曠的硬膜下腔不能盡快地被復(fù)張的腦組織填充，加上術(shù)后難免出現(xiàn)硬膜下積氣，這可導(dǎo)致硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的橋靜脈反復(fù)撕裂、出血，最終引起血腫復(fù)發(fā)。另外，本文結(jié)果顯示術(shù)前中線(xiàn)移位程度與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)系，這可能受到雙側(cè)血腫的影響。存在雙側(cè)占位效應(yīng)時(shí)，中線(xiàn)移位往往不明顯，此時(shí)的中線(xiàn)移位程度不能反映真實(shí)病情。

本文發(fā)現(xiàn)術(shù)前最大血腫厚度＞25 mm是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血腫厚度和血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系并沒(méi)有統(tǒng)一定論。有研究認(rèn)為術(shù)前血腫厚度＞30 mm 是CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的有力預(yù)測(cè)因素[18，19]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)血腫厚度與CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[20，21]。CSDH的形成與腦萎縮緊密相關(guān)，腦萎縮導(dǎo)致硬膜下間隙的延長(zhǎng)、加寬，并干擾內(nèi)膜和外膜之間的粘附，這為血腫提供了生長(zhǎng)空間，寬闊的空間有新生血管再次撕裂、出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，腦表面單位面積內(nèi)血腫厚度越寬意味著大腦受壓越嚴(yán)重，這直接導(dǎo)致術(shù)后腦復(fù)張延遲，血腫容易重新積聚在硬膜下腔，引起血腫復(fù)發(fā)。

本文不足之處：很多因素在以往的研究中缺乏統(tǒng)一的參數(shù)，比如如何將年齡、血腫厚度、血腫體積等定量數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)處理，不同的界定值可能會(huì)得到不同的結(jié)果。評(píng)估CSDH復(fù)發(fā)的最大挑戰(zhàn)在于各中心治療和隨訪(fǎng)的異質(zhì)性，因此，本文結(jié)論需要更大的樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，雙側(cè)血腫、高密度血腫、血腫厚度＞25 mm 是CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具有這些特點(diǎn)的CSDH病人應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的圍手術(shù)期處理，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并密切隨訪(fǎng)。