文 朋 楊開華 丁 喬

顱內(nèi)室管膜下瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.2%～0.7%，在2016年WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，屬室管膜腫瘤的一種罕見亞型，屬WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)，好發(fā)于中老年人，兒童少見，其中男性發(fā)病率略多于女性[1]；多發(fā)生于腦室內(nèi)，以第四腦室、側(cè)腦室（Monro 孔附近）多見，少見于第三腦室、透明隔及脊髓等處[2]。顱內(nèi)室管膜下瘤起病隱匿，一般無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀[3]，其癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的大小和位置有關(guān)，腫瘤直徑小于2 cm，通常無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大至直徑超過(guò)3 cm 以上時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[4]；當(dāng)腫瘤位于室間孔（Monro 氏孔）、透明隔及第四腦室等位置，往往可早期出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力改變、記憶和認(rèn)知障礙、平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)等一系列癥狀。顱內(nèi)室管膜下瘤的治療方式包括手術(shù)切除及放療，然而目前仍缺乏治療指南或標(biāo)準(zhǔn)，且部分病人雖經(jīng)積極治療，仍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。既往文獻(xiàn)報(bào)道部分臨床因素與室管膜下瘤的生存預(yù)后有關(guān)[5]，如發(fā)病年齡、性別、腫瘤位置、是否手術(shù)等。然而，未系統(tǒng)分析可能影響病人預(yù)后的因素。本文擬系統(tǒng)的分析可能影響顱內(nèi)室管膜下瘤病人預(yù)后的因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源本文臨床數(shù)據(jù)和病例資料來(lái)源于美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)注冊(cè)的賬號(hào)（12619-Nov2021），獲得訪問(wèn)SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的權(quán)限，并通過(guò)注冊(cè)簽署使用協(xié)議獲得SEER plus放化療權(quán)限。應(yīng)用SEER*Stat v8.4.0 軟件提取數(shù)據(jù)。室管膜下瘤的定義根據(jù)《國(guó)際腫瘤分類法》第三版（ICD-O-3）的分類，按腫瘤原發(fā)部位代碼（C71）、組織學(xué)代碼[9383/0（Subependymoma,benign）、9383/1（Subependymoma）、9383/3（Subependymoma，malignant）]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為室管膜下瘤；②臨床信息無(wú)缺失（包括診斷時(shí)的年齡、性別、種族、婚姻信息、確診年份、原發(fā)部位、腫瘤大小、腫瘤個(gè)數(shù)等相關(guān)資料信息等）；③隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死于其他疾??；②生存信息未知；③隨訪時(shí)間小于1個(gè)月且生存狀態(tài)為存活；④臨床信息缺失。

1.3 數(shù)據(jù)分析采用R4.2.1 軟件rms、foreign、surnival等R 包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用單因素結(jié)合多因素Cox比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析與顱內(nèi)室管膜下瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素；P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)檢索結(jié)果在2010～2018 年間，從SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)中共提取915 例診斷為室管膜下瘤的病例，排除臨床信息缺失的245 例，發(fā)病部位不在顱內(nèi)的30例，其他原因死亡的62例，以及隨訪時(shí)間小于1個(gè)月且生存狀態(tài)顯示存活的9 例，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)室管膜下瘤有569例。

2.2 臨床特征569例中，男438 例，女131 例；年齡≤39歲112例，40～59歲280例，≥60歲177例；白人512例，黑人32 例，其他25 例；腫瘤位于腦室342 例，腦干174 例，其他53 例；腫瘤位于右側(cè)83 例，左側(cè)84例，雙側(cè)6 例，未注明側(cè)別396 例；未手術(shù)204 例，活檢術(shù)82 例，部分切除77 例，全切除206 例；放療24例，未放療545 例；腫瘤直徑＜2.5 cm 有319 例，≥2.5 cm 有250 例；單發(fā)腫瘤551 例，多發(fā)腫瘤18 例；隨訪5年，存活548例，死亡21例。

2.3 預(yù)后的影響因素單因素分析顯示放療、腫瘤大小與顱內(nèi)室管膜下瘤生存預(yù)后有關(guān)（P＜0.05），而性別、年齡、腫瘤部位、是否手術(shù)與顱內(nèi)室管膜下瘤生存預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05）。多因素Cox 比例回歸風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，放療、腫瘤大小不是顱內(nèi)室管膜下瘤生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

3 討論

目前，室管膜下瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能起源于室管膜神經(jīng)膠質(zhì)前體細(xì)胞，包括沿室管膜下板生長(zhǎng)的細(xì)胞、干細(xì)胞[6～8]。有研究報(bào)道室管膜下瘤約占顱內(nèi)室管膜瘤的8.3%[9]。若為偶發(fā)無(wú)癥狀病人，則保守治療即可；若出現(xiàn)腦積水等癥狀，則需手術(shù)治療[10]。盡管該腫瘤為良性病變，但仍有少部分病人死亡。目前，尚缺乏詳細(xì)分析影響室管膜下瘤預(yù)后的大宗病例研究，本文通過(guò)SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)收集大規(guī)模病例進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，并試圖構(gòu)建遠(yuǎn)期生存預(yù)測(cè)模型以指導(dǎo)臨床。

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)信息豐富，全面收集了大約30%的美國(guó)人口的癌癥診斷、治療和生存數(shù)據(jù)，已成為美國(guó)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐的獨(dú)特研究資源，具有以下優(yōu)點(diǎn)[11]：對(duì)美國(guó)人口疾病的反應(yīng)具有代表性和普遍性；收集數(shù)據(jù)時(shí)間長(zhǎng)；收集病例數(shù)量多；收集了較具體的癌癥結(jié)果。Scheinker[8]于1945 年首次報(bào)道1 例發(fā)生在第四腦室室管膜的新型腫瘤，并命名其為室管膜下瘤。此后，有關(guān)于室管膜下瘤的病例逐步增多。Nguyen 等[5]報(bào)道手術(shù)是室管膜下瘤總體生存率的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。實(shí)際上，由于手術(shù)可能具有嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)切除的范圍至關(guān)重要。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示擴(kuò)大手術(shù)切除程度有益于提高病人生存率[12]。但另一項(xiàng)更大樣本量的病例報(bào)告顯示腫瘤切除程度對(duì)病人的總體生存率無(wú)顯著影響[13]。本文收集569 例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示顱內(nèi)室管膜下瘤是否手術(shù)與病人的總體生存率無(wú)明顯相關(guān)性。

有學(xué)者認(rèn)為室管膜下瘤不行放療也可取得較好的預(yù)后，還有學(xué)者認(rèn)為病人接受次全切腫瘤后不建議再行放療。然而，也有學(xué)者提倡，術(shù)后遺留癥狀的殘余病變行放射治療。最近，有大宗病例分析顯示，室管膜下瘤是否行放療對(duì)其總體生存率無(wú)顯著影響[14]。我們對(duì)從SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)收集的病例進(jìn)行單因素分析顯示，是否放療與總體生存率存在顯著相關(guān)；然而，多因素分析未顯示出兩者間存在明顯相關(guān)。

最近，有兩項(xiàng)較大樣本量的室管膜瘤下瘤總體生存率的預(yù)測(cè)因素分析，其中一項(xiàng)研究分析466 例病人[5]，結(jié)果顯示年齡、性別及腫瘤位置是總體生存率的獨(dú)立危顯因素，更小年齡、女性及腫瘤位于側(cè)腦室或腦干的病人可能有更高的總體生存率；另一項(xiàng)研究納入667 例病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡及性別是其總體生存率的一個(gè)顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而腫瘤的大小、位置及手術(shù)不能預(yù)測(cè)總體生存率[14]。本文結(jié)果顯示腫瘤的位置、是否手術(shù)、是否放療等不是總體生存率的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本文結(jié)果不同于既往報(bào)道，其可能的原因?yàn)椴±募{入排除標(biāo)準(zhǔn)與先前的研究不完全一致。先前的研究未排除其他疾病所致的死亡以及存活時(shí)間小于1 個(gè)月且生存狀態(tài)為存活的病例。不足之處在于，雖然基于SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)病例進(jìn)行分析，跟蹤隨訪時(shí)間約5年，然而室管膜下瘤為良性病變，可能需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

總之，本文結(jié)果未見顱內(nèi)室管膜下瘤總體生存率顯著相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)一般類型室管膜下瘤，我們建議根據(jù)本地醫(yī)療條件給予適宜的治療、對(duì)癥治療或隨訪即可。盡管本文未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不能完全排除一些隱性未知的獨(dú)立因素存在，有待收集更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以進(jìn)一步探索遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。