張長(zhǎng)福 嚴(yán)正村綜述 張恒柱審校

第三腦室位置深在，周圍結(jié)構(gòu)重要，手術(shù)操作可能會(huì)引起下丘腦功能障礙、穹隆柱損傷[1]；而且，術(shù)中視野狹窄，手術(shù)顯露、切除病變非常困難[2]。本文就第三腦室病變神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

1 第三腦室的結(jié)構(gòu)及毗鄰

第三腦室是一個(gè)窄的漏斗形單腔中線腔隙，通過(guò)室間孔與側(cè)腦室相通，通過(guò)中腦水管與第四腦室相通，有一個(gè)頂壁、一個(gè)底壁、一個(gè)前壁、一個(gè)后壁和兩個(gè)外側(cè)壁：①頂壁，呈略向上的弓形，從室間孔到松果體上隱窩；②底壁，從視交叉延伸到中腦導(dǎo)水管開(kāi)口，從下面看，從前向后依次為視交叉、下丘腦漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、后穿質(zhì)和中腦被蓋，其中視交叉位于第三腦室底壁和前壁交界處，乳頭體前方與灰結(jié)節(jié)之間的區(qū)域?yàn)榕R床上常用的第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）位置[3]；③前壁，從室間孔延伸到視交叉，終板是一層薄的灰質(zhì)和軟腦膜，附著于視交叉上表面，從上向下依次為穹窿柱、室間孔、前連合、終板、視隱窩和視交叉；④后壁，從松果體上隱窩延伸到中腦導(dǎo)水管，從上到下依次是松果體上隱窩、韁連合、松果體及其隱窩、后連合和中腦導(dǎo)水管，從后面觀察時(shí)，能夠看到的后壁結(jié)構(gòu)有松果體。

2 第三腦室病變的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了經(jīng)多種入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除第三腦室病變，其中應(yīng)用較多的是經(jīng)額-擴(kuò)大室間孔-脈絡(luò)裂入路[4～6]，經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂入路[1，2，7，8]，正中或旁正中幕下小腦上入路[9～14]和經(jīng)終板（眶上-額下或者雙額-縱裂）入路[15～18]。手術(shù)入路的選擇主要取決于病變的位置、質(zhì)地、大小、與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、側(cè)腦室的大小和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[7]。

2.1 經(jīng)幕下小腦上入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除第三腦室病變Matsuo等[19]報(bào)道經(jīng)正中、旁正中、外側(cè)和遠(yuǎn)外側(cè)幕下小腦上入路顯露松果體區(qū)的顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡解剖研究，指出經(jīng)正中幕下小腦上入路是最短的路徑直達(dá)松果體區(qū)，但有大腦大靜脈的上、下蚓靜脈屬支的阻擋；另外，旁正中幕下小腦上入路雖然距離稍遠(yuǎn)，但可以減少對(duì)小腦上表面進(jìn)入天幕切跡的靜脈和四疊體池中大腦大靜脈屬支的損傷，同時(shí)對(duì)小腦的牽拉較小。還有學(xué)者報(bào)道經(jīng)幕下小腦上入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室后部和松果體區(qū)腫瘤[9，12，13]。Thaher 等[12]報(bào)道經(jīng)幕下小腦上入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除松果體區(qū)腫瘤11 例，其中10 例全切除，1 例次全切除。Sinha等[13]報(bào)道經(jīng)擴(kuò)大幕下小腦上入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除復(fù)雜松果體區(qū)腫瘤1例，做到腫瘤全切除，術(shù)后癥狀改善。Gu等[9]報(bào)道保留小腦中腦靜脈的正中幕下小腦上入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室后部和松果體區(qū)腫瘤8例，其中7例腫瘤得到全切除。與枕下小腦幕入路相比，該入路不需要對(duì)小腦和枕葉進(jìn)行牽拉。同時(shí)，利用神經(jīng)內(nèi)鏡的近距離觀察和廣角優(yōu)勢(shì)，該入路可以對(duì)深部病變進(jìn)行精細(xì)切除，并克服小腦中腦靜脈的阻擋[19]。另外，術(shù)中使用氣動(dòng)臂可通過(guò)提供穩(wěn)定的視野和充足的手術(shù)空間而提高手術(shù)成功率。需要注意的是，神經(jīng)內(nèi)鏡頭端附近的盲區(qū)，操作時(shí)應(yīng)注意，可將一塊手套皮和棉片放到小腦上，一方面可減少對(duì)小腦的損傷，另一方面有利于移動(dòng)和固定手套皮[9]。

2.2 經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室病變經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路，通過(guò)打開(kāi)脈絡(luò)裂而擴(kuò)大室間孔的后方，進(jìn)而增大神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間，利于顯露第三腦室頂壁、后壁和后部上方[4～5]，并且打開(kāi)脈絡(luò)裂，一般不會(huì)引起臨床后遺癥[1，20～22]。一般取仰臥位，選右額開(kāi)顱，除非病變主要在左側(cè)室間孔或者右側(cè)側(cè)腦室太小而不利于神經(jīng)內(nèi)鏡操作；取冠狀縫前2 cm、矢狀縫旁2.5 cm的長(zhǎng)約6 cm的切口，并在鉆孔點(diǎn)與側(cè)腦室之間置入管狀牽開(kāi)器；神經(jīng)內(nèi)鏡置入側(cè)腦室暴露室間孔后，穹隆帶要逐步打開(kāi)，臨近穹隆帶的脈絡(luò)叢可以輕柔電灼以預(yù)防分離時(shí)出血；分離穹隆帶到丘紋靜脈和前隔靜脈的匯合處，暴露同側(cè)大腦內(nèi)靜脈；然后，沿著兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈進(jìn)一步分離，打開(kāi)第三腦室頂壁。整個(gè)分離過(guò)程中，注意保護(hù)丘紋靜脈和穿行于中間帆的大腦內(nèi)靜脈。在某些第三腦室病變中，尤其是室間孔較小時(shí)，經(jīng)該入路時(shí)，前隔靜脈需要電灼。

在成人第三腦室病變中，經(jīng)額有兩種不同的手術(shù)通道到達(dá)第三腦室：第一個(gè)是在冠狀縫前，經(jīng)該通道行第三腦室底造瘺時(shí)，可以清晰顯示乳頭體前膜和基底動(dòng)脈；第二個(gè)通道較第一個(gè)通道更靠前方，利于顯露第三腦室后方的結(jié)構(gòu)。Tawk等[4]報(bào)道利用經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路雙通道處理第三腦室病變，對(duì)實(shí)性病變，第三腦室上部的病變利用同側(cè)經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路切除，鉆孔點(diǎn)與室間孔、第三腦室病變?cè)谕恢本€上；第三腦室下半部的病變，利用對(duì)側(cè)經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路處理，可提供一個(gè)更直接、更有利的視角，鉆孔點(diǎn)一般選擇在ETV點(diǎn)；但經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路的局限性是對(duì)第三腦室前部不能很好地顯露。Iacoangeli 等[6]報(bào)道19 例第三腦室膠質(zhì)囊腫，其中5例囊腫因與脈絡(luò)組織或者第三腦室頂壁中、后部黏連緊密，采用經(jīng)室間孔-脈絡(luò)裂入路得到全切除，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥；同時(shí)，該入路可以完整地顯露第三腦室頂部，確保膠質(zhì)囊腫的完全暴露和隨后的囊壁切除。另外，Tirado-Caballero等[5]報(bào)道經(jīng)室間孔脈絡(luò)裂入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除成人第三腦室后部和頂蓋區(qū)腫瘤，術(shù)中應(yīng)用雙內(nèi)鏡通道，一條通向乳頭體前膜（乳頭體與灰結(jié)節(jié)之間的薄膜），以便行第三腦室底造瘺術(shù)；另一條通道是通向室間孔，共切除3例頂蓋區(qū)腫瘤，2例全切除，1例次全切除。

2.3 經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室病變經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂入路適合顯露室間孔和第三腦室中部/后部，與經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂下入路相比，能更好地暴露第三腦室底壁的漏斗隱窩、灰結(jié)節(jié)、乳頭體[2]。一般取仰臥位，頭抬高30°～45°，冠狀縫前取6 cm的直切口，2/3在同側(cè)，1/3在對(duì)側(cè)，骨瓣前2/3位于冠狀縫前方，后1/3位于冠狀縫后方。由于穹窿柱的阻擋，經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂入路對(duì)第三腦室前部顯露欠佳[1]。Vitorino Araujo 等[23]應(yīng)用尸頭研究顯示經(jīng)胼胝體-穹隆-脈絡(luò)裂入路對(duì)第三腦室前部有更好的顯露，對(duì)第三腦室中部和后部的顯露范圍無(wú)明顯差異。Tomasello 等[8]經(jīng)胼胝體-室間孔-脈絡(luò)裂入路切除第三腦室膠質(zhì)囊腫和囊性顱咽管瘤，腫瘤全切除，術(shù)后無(wú)出血及腦積水。

2.4 經(jīng)終板入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室病變經(jīng)終板入路包括經(jīng)眶上-額下入路和經(jīng)雙額-縱裂入路。經(jīng)眶上-額下-終板入路對(duì)額葉牽拉較小，創(chuàng)傷較小。同時(shí)，快速的開(kāi)關(guān)顱可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間。一般取仰臥位，頭抬高15°，以利靜脈回流；頸部后屈10°～20°以利額葉受重力影響的自然下垂、利于暴露，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)5°～10°以利于對(duì)中線結(jié)構(gòu)的顯露；做4 cm 左右的眉弓上直線切口，內(nèi)側(cè)位于眶上神經(jīng)孔外方，外側(cè)至眉毛外側(cè)末端；切開(kāi)皮瓣，暴露顱骨后，于顳上線稍后方鉆孔，銑刀開(kāi)顱后，形成2 cm×2.5 cm 的骨瓣；對(duì)額竇的開(kāi)放，較小的破口可以用骨蠟封閉，較大的破口需要將里面粘膜去除并用帶有抗生素的棉片在術(shù)中填塞，并在術(shù)后用腹部的皮下脂肪進(jìn)行塑形[15]。Krishna 等[15]報(bào)道經(jīng)眶上-額下-終板入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室病變3 例（1例表皮樣囊腫，2例顱咽管瘤），其中2例全切除，1例因?yàn)閺?fù)發(fā)需要再次手術(shù)。Incoangeli等[16]報(bào)道該入路切除第三腦室病變7例（2例顱咽管瘤，1例松果體區(qū)乳頭狀瘤，1例松果體細(xì)胞瘤，2例中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，1 例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），4 例全切除，2 例次全切除，1 例單純活檢術(shù)。然而，當(dāng)前交通動(dòng)脈復(fù)合體存在先天性變異時(shí)，經(jīng)眶上-額下顯露終板會(huì)有一定的困難；額竇較大時(shí)，術(shù)后腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。Silva 等[18]報(bào)道經(jīng)額底縱裂入路切除鞍上和第三腦室病變29例（18 例顱咽管瘤，5 例星形細(xì)胞瘤，5 例生殖細(xì)胞瘤，1 例神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤），15 例腫瘤全切除，9 例次全切除，5例部分切除。經(jīng)額底縱裂入路可以提供最大的操作面積，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，顯露第三腦室下部和終板，但缺點(diǎn)是額竇的開(kāi)放，部分上矢狀竇屬支（額極靜脈）的遮擋，對(duì)嗅束的損傷和額葉的牽拉創(chuàng)傷。

總之，第三腦室位置深在，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜且重要。針對(duì)不同的第三腦室病變，根據(jù)病變大小、第三腦室中的相對(duì)位置，選擇合適的入路非常重要。同時(shí)，術(shù)者需要熟練掌握不同手術(shù)入路神經(jīng)內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的顯露。經(jīng)終板入路適用于第三腦室前部病變、前部病變延伸到第三腦室后部，或者一些特異性的主要位于第三腦室后部的病變。額竇較大時(shí)，應(yīng)注意額竇的重建，減少術(shù)后腦脊液漏。經(jīng)額-室間孔-脈絡(luò)裂入路，適合室間孔周圍的第三腦室病變，條件允許時(shí)，最好使用神經(jīng)導(dǎo)航選擇路徑最短的穿刺點(diǎn)，避免對(duì)周圍血管和腦組織的損傷。經(jīng)胼胝體-脈絡(luò)裂入路，適合第三腦室中部和后部病變。幕下小腦上入路，適合于第三腦室后部病變（松果體區(qū)腫瘤）和部分中部病變，操作時(shí)注意對(duì)小腦中腦靜脈、小腦組織、大腦內(nèi)靜脈和Galen靜脈的保護(hù)。

經(jīng)不同入路神經(jīng)內(nèi)鏡下切除第三腦室病變時(shí)，第三腦室的完整顯露仍然是臨床的挑戰(zhàn)。未來(lái)的解剖研究需重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)胼胝體-穹隆-脈絡(luò)裂、經(jīng)額-室間孔-脈絡(luò)裂和經(jīng)眶上-額下-終板入路對(duì)第三腦室前部、中部和后部的解剖顯露，為臨床提供堅(jiān)實(shí)的解剖依據(jù)。