吳浩，劉素蓉，陳美珠，劉夢(mèng)婕，黃麗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是以持續(xù)氣流受限與慢性炎癥為特征的疾病，是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病與多發(fā)病。肌少癥(sarcopenia)是COPD的肺外表現(xiàn)之一，也是COPD患者功能下降的重要因素[1]。歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)將其定義為以骨骼肌質(zhì)量和力量進(jìn)行性和全身性喪失為特征并伴有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的綜合征[2]，以肌肉質(zhì)量與功能下降為特點(diǎn)，可增加跌倒、骨折、身體殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。已有證據(jù)顯示，肌少癥對(duì)COPD一系列相關(guān)的臨床結(jié)局有持續(xù)的負(fù)面影響，如肌肉減少癥是COPD急性加重期患者呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，COPD患者合并肌少癥預(yù)示著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期篩查肌少癥有助于實(shí)施預(yù)防肌少癥進(jìn)展和改善COPD患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施。因此本研究旨在了解COPD患者合并肌少癥現(xiàn)狀，為COPD患者防治肌少癥提供策略支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang Data、SinoMed、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 中 建 庫(kù) 至2023 年2月10日公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)。以主題詞與自由詞結(jié)合方式制定檢索策略。中文檢索詞為：慢性阻塞性肺疾病、慢阻肺、肌少癥、肌肉減少癥、骨骼肌減少癥、少肌癥等；英文檢索詞為：Chronic Obstructive Lung Disease、Chronic Obstructive Airway Disease、COPD、COAD、Chronic Obstructive Pulmonary Disease、sarcopeni*等。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為COPD患者；以明確的肌少癥共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)診斷肌少癥；以是否發(fā)生肌少癥為二分類(lèi)結(jié)局指標(biāo)并報(bào)告發(fā)生率；研究設(shè)計(jì)為橫斷面、病例對(duì)照或隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文；同一樣本僅納入資料最詳細(xì)的研究；無(wú)法提取或轉(zhuǎn)換原始數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果導(dǎo)入Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與管理，2名研究者獨(dú)立遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題與摘要進(jìn)行初篩，隨后全文閱讀復(fù)篩，確定最終納入文獻(xiàn)。若二者意見(jiàn)相悖，協(xié)商處理或?qū)で蟮谌浇ㄗh。使用統(tǒng)一表格模板提取資料，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)家、研究類(lèi)型、樣本來(lái)源、樣本量、檢出率、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者對(duì)最終納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，橫斷面使用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Health care Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)定，含11個(gè)條目，0～3分、4～7分、8～11分分別評(píng)價(jià)為低、中、高等質(zhì)量。病例對(duì)照、隊(duì)列研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[6]評(píng)估，該量表共8個(gè)條目，評(píng)價(jià)得分≥6分表示文獻(xiàn)質(zhì)量中等及以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 15.0 軟件合并肌少癥檢出率，影響因素以O(shè)R值為效應(yīng)量并提供95%CI。通過(guò)卡方檢驗(yàn)結(jié)合I2結(jié)果判斷異質(zhì)性大小，若I2＜50%，說(shuō)明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析，若I2＞50%，表示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。使用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性，發(fā)表偏倚通過(guò)漏斗圖與Egger檢驗(yàn)結(jié)果判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)共計(jì)1 586篇，剔除重復(fù)687篇。文題摘要閱讀后剔除865篇，全文閱讀后剔除9篇，最終納入25篇文獻(xiàn)[7-31]。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 最終納入中文11篇，外文14篇文獻(xiàn)，包括橫斷面17篇，病例對(duì)照6篇，隊(duì)列研究2篇。樣本量總計(jì)8 102例，調(diào)查地區(qū)覆蓋13個(gè)國(guó)家。文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 COPD合并肌少癥檢出率 納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大(I2＝95.8%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示COPD合并肌少癥檢出率為27.7%[95%CI(23.1%，32.3%)]，見(jiàn)圖1。

圖1 COPD合并肌少癥患病率的Meta 分析

2.3.2 亞組分析 以性別、調(diào)查地區(qū)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本來(lái)源、是否吸煙對(duì)納入研究進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示亞洲COPD患者合并肌少癥發(fā)生率高于歐洲與美洲，住院部患者發(fā)生率高于門(mén)診部患者，見(jiàn)表2。

表2 COPD合并肌少癥患病率亞組分析

2.3.3 敏感性分析 通過(guò)逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，合并效應(yīng)量結(jié)果無(wú)明顯變化，提示結(jié)果具有穩(wěn)定性，見(jiàn)圖2。

圖2 敏感性分析

2.3.4 發(fā)表偏倚檢測(cè) 采用漏斗圖結(jié)合Egger檢驗(yàn)判斷發(fā)表偏倚，漏斗圖兩側(cè)不完全對(duì)稱(chēng)，Egger檢驗(yàn)P＝0.019＜0.05，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，使用剪補(bǔ)法校正。剪補(bǔ)前合并效應(yīng)量為0.277，95%CI(0.231，0.323)，P＜0.001。剪補(bǔ)后，補(bǔ)充研究數(shù)1個(gè)，合并效應(yīng)量0.267，95%CI(0.221，0.313)，P＜0.001。剪補(bǔ)前后差異不大，提示結(jié)果穩(wěn)健，見(jiàn)圖3。

圖3 剪補(bǔ)法漏斗圖

3 討論

本研究通過(guò)薈萃分析結(jié)果顯示，COPD合并肌少癥患病率為27.7%，與Benz等[32]研究結(jié)果相差6.1%，高出我國(guó)社區(qū)老年人肌少癥發(fā)生率15.7%[33]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD患者肌少癥的篩查與干預(yù)，以減少肌少癥導(dǎo)致COPD患者產(chǎn)生不良結(jié)局的可能性。

3.1 不同性別與COPD合并肌少癥發(fā)生率 女性COPD患者合并肌少癥發(fā)生率高于男性，與鄒浩等[34]研究結(jié)果一致。這可能與激素有關(guān)[35]，隨著年齡的增長(zhǎng)，女性體內(nèi)雌激素合成降低，而雌激素可通過(guò)介導(dǎo)蛋白質(zhì)合成直接調(diào)控骨骼肌肌肉力量與功能[36]。與男性相比，COPD女性患者病情有可能發(fā)展更嚴(yán)重[37]，疲勞更重[38]?；顒?dòng)減少和體能下降導(dǎo)致肌肉功能障礙，肌肉質(zhì)量與功能下降后機(jī)體氧氣有效利用率降低，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降、功能障礙，形成惡性循環(huán)。但也有研究[39]報(bào)道COPD患者合并肌少癥在性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此性別是否影響COPD患者合并肌少癥還有待更多高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 不同地區(qū)與COPD合并肌少癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示亞洲COPD肌少癥發(fā)生率高于歐洲9.2%，其原因可能為本研究被納入的亞洲國(guó)家多為發(fā)展中國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)水平可能比發(fā)達(dá)國(guó)家較低，營(yíng)養(yǎng)不足容易導(dǎo)致個(gè)體肌肉質(zhì)量與功能下降[40]。且發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)肌肉減少癥的早期干預(yù)水平較高，對(duì)肌肉減少癥有更強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，而發(fā)展中國(guó)家對(duì)防治肌少癥方面仍處于起步階段，未來(lái)仍需更多高質(zhì)量研究對(duì)COPD合并肌少癥防治進(jìn)行探索。另外，種族特征、文化背景、飲食和生活習(xí)慣等方面的差異也可能是肌肉減少癥患病率具有差異性的原因。

3.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)與COPD合并肌少癥發(fā)生率以診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，COPD合并肌少癥發(fā)生率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。目前，關(guān)于肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，臨床實(shí)踐和研究中正在使用各種診斷工具。本研究中使用EWGSOP診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)生率最高，可能與本研究使用EWGSOP診斷的文獻(xiàn)數(shù)量最多有關(guān)。EWGSOP基于肌量的降低定義肌少癥，而EWGSOP2將肌力作為肌少癥診斷的首要標(biāo)準(zhǔn)，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的診斷截點(diǎn)不同，鑒于種族、遺傳背景、飲食模式和體型等差異，亞洲肌肉減少癥工作組(AWGS) 提出的肌少癥診斷可能更適合亞洲人群。未來(lái)若能對(duì)肌少癥作出全球統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于開(kāi)展多中心的大型研究，也能有效降低各研究間的異質(zhì)性。

3.4 不同樣本來(lái)源與COPD合并肌少癥發(fā)生率COPD住院患者肌少癥患病率高于門(mén)診與社區(qū)來(lái)源患者，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致[41]。住院患者因熱量攝入減少，低體力活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，不良情緒和社會(huì)孤立等因素容易造成肌肉功能、質(zhì)量下降[32]。住院患者是肌少癥高危人群，建議對(duì)COPD住院患者早期開(kāi)啟肌少癥篩查工作，積極防治，針對(duì)性制訂飲食、活動(dòng)計(jì)劃全程管理，有效防止肌少癥發(fā)生發(fā)展。

3.5 吸煙與COPD合并肌少癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示患者吸煙與否合并肌少癥發(fā)生率差異不大，薈萃分析顯示[34]吸煙是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙可降低血液的運(yùn)氧能力，導(dǎo)致肌細(xì)胞線粒體供氧減少，最終影響骨骼肌功能[42]。但Maria Tsekoura等[17]、遲妍等[15]研究顯示吸煙對(duì)COPD患者合并肌少癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示未來(lái)可擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討吸煙是否是影響COPD患者合并肌少癥的影響因素。3.6 局限性 本研究納入的部分文獻(xiàn)存在一些樣本來(lái)源未詳細(xì)報(bào)告的文獻(xiàn)，且急性期研究較少，無(wú)法對(duì)穩(wěn)定期、急性期進(jìn)行分組分析；各研究間因診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查地區(qū)等因素具有差異性，異質(zhì)性較大，可能會(huì)影響最終結(jié)果的可靠性；部分亞組納入文獻(xiàn)較少，需謹(jǐn)慎對(duì)待結(jié)果。

4 小結(jié)

綜上所述，COPD患者合并肌少癥發(fā)生率較高，不同特征人群間患病率具有差異性。醫(yī)院社區(qū)應(yīng)上下聯(lián)動(dòng)，早期、定期篩查，全程管理高危人群，并根據(jù)危險(xiǎn)因素制訂針對(duì)性措施精準(zhǔn)預(yù)防。