劉 艷,彭云清,丘新燕

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511442)

先天性心臟病是因胎兒母體心血管發(fā)育異常導致的先天畸形,據報告顯示,我國每年約新增15萬例先天性心臟病患兒[1]。先天性心臟病患兒不僅表現為心血管發(fā)育不良、畸形,且常伴有氣道狹窄,嚴重可導致氣道梗阻,威脅患兒生命安全[2]。先天性心臟病合并氣管狹窄患兒需接受外科手術治療,以心血管畸形矯治聯(lián)合行氣管成形術多見,該術式可有效改善先天性心臟病合并氣管狹窄患兒心臟血運及通氣,但其存在一定局限性,即行氣管形成術中可導致氣道纖毛粘液系統(tǒng)受損,使患兒術后氣道分泌物潴留,增加肺部感染、氣道梗阻發(fā)生風險,因此術后氣道管理對保證患兒順利恢復具有重要意義[3-4]。氣道廓清技術是運用機械、物理等方法幫助患者氣管、支氣管內分泌物排出,或促發(fā)咳嗽使痰液排出的技術總和。研究顯示,其較常規(guī)方法有利于縮短呼吸機使用時間及ICU住院時間,對預防和治療肺炎及呼吸均有作用[5]?；诖?本研究以廣東省婦幼保健院心臟中心收治的65例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒作為研究對象,探討氣道廓清技術護理的臨床應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年3月31日我院心臟中心收治的65例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒作為研究對象。納入標準:①經影像學檢查診斷為先天性心臟病合并氣管狹窄,在我院行心血管畸形矯治和氣管成形術治療的患兒;②符合氣道廓清適應證的患兒;③患兒家長對本研究知情同意。排除標準:①合并其他系統(tǒng)疾病者;②存在藥物禁忌證者;③神經肌肉功能受限者;④出院后隨訪脫落者。采用單雙數法分為對照組32例和觀察組33例。對照組男14例(43.75%)、女18例(56.25%),年齡(14.32±6.18)個月;PaO2(69.14±8.22)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO2(45.69±3.15)mm Hg,pH(7.40±0.03);家長受教育程度:初中及以下7例(21.88%),中專/高中14例(43.75%),大專及以上11例(34.38%)。觀察組男17例(51.52%)、女16例(48.48%),年齡(16.32±5.38)個月;PaO2(68.49±7.62)mm Hg,PaCO2(46.12±3.27)mm Hg,pH(7.41±0.02);家長受教育程度:初中及以下10例(30.30%),中專/高中12例(36.36%),大專及以上11例(33.33%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。遵醫(yī)囑術后行機械通氣,密切關注患兒生命體征,定時清潔口腔,采用拍背的方式幫助患兒排出痰液,常規(guī)預防圍術期并發(fā)癥,及時反饋醫(yī)生對癥處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用氣道廓清技術護理?；純盒g后做好保溫護理,送入監(jiān)護室行呼吸機機械通氣,采用經鼻插管通氣,呼吸機設置SIMV模式,氧氣濃度為40%,氣道峰壓15～25 mm Hg,呼氣末正壓5 cm H2O(1 cm H2O=0.098kPa),潮氣量10 ml/kg,持續(xù)心電監(jiān)測,血氧飽和度85%～100%,維持有效通氣及循環(huán)穩(wěn)定。通氣過程中需注意:①氣道濕化。保持病房內適宜溫濕度,采用雙加熱呼吸機管道,保持吸入氧氣前端溫度維持在36～37 ℃,濕度維持100%,并在撤機后持續(xù)高流量吸氧,使用濕化器持續(xù)加溫加濕保持全程濕化。②氣道廓清技術。a.遵醫(yī)囑經人工氣道采用振動篩孔式霧化器給予布地奈德、特布他林等藥物霧化擴張支氣管、減少氣道阻力,每次使用結束后使用生理鹽水清潔。b.氣道吸痰遵循淺層吸痰原則,為避免吻合口損傷及瘢痕形成,吸痰管插入的深度不應超過氣管插管置入深度,用直尺測量同等長度標記于床旁,吸痰前測量長度,做好長度記錄。吸痰前后充分氧和,吸痰時動作應輕柔、迅速。正確辨別喉鳴音和痰鳴音,避免不必要吸痰加重氣道水腫和痙攣。c.采用振動排痰機幫助患兒將痰液轉移至外周氣道,1～6次/d,每次15～30 min,根據患兒實際排痰情況適當增加次數與時間,初始參數5～25 Hz,方向從外往內、從下往上(下肺)、從上往下(上肺),振動排痰過程中注意避免骨突起處與手術部位。d.纖維支氣管鏡廓清氣道:如常規(guī)吸痰無法吸出痰液,可評估患兒胸片,聽診痰鳴音及氣道峰壓等情況,使用纖維支氣管鏡廓清氣道,避免無效吸痰。根據患兒血氣指標、胸片情況考慮撤機,撤機前檢查患兒呼吸道吻合口愈合情況,留取分泌物送檢篩查細菌定植。

1.3 觀察指標 ①血氣指標:取患兒動脈血采用雷度米特ABL800FLEX血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2、pH值。②痰液黏稠:將患兒痰液根據性狀分為Ⅰ～Ⅲ級。Ⅰ級為泡沫樣、米湯樣;Ⅱ級為稀米糊樣;Ⅲ級為坨狀[6]。③圍術期并發(fā)癥:包括肺部感染、肺不張、發(fā)熱。④護理滿意度:統(tǒng)計患兒家屬護理滿意度。將滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個等級,護理滿意度(%)=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。兩組患兒家屬一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

2 結果

2.1 兩組血氣指標水平比較 見表1。

表1 兩組血氣指標水平比較

2.2 兩組痰液黏稠程度比較 見表2。

表2 兩組痰液黏稠程度比較[例(%)]

2.3 兩組通氣時間、住院時間、圍術期并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組通氣時間、住院時間、圍術期并發(fā)癥比較

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

先天性心臟病患兒可表現為心血管發(fā)育畸形、結構缺損等多種情況,導致血流異常,影響循環(huán)系統(tǒng),常合并多種先天缺陷,其中呼吸系統(tǒng)以氣道狹窄多見,發(fā)病機制尚不明確,可能與心血管發(fā)育異常,壓迫氣管限制管腔的發(fā)育相關。針對此類先天性心臟病合并氣道狹窄患兒,臨床多采用心血管畸形矯治聯(lián)合氣管成形術治療,該術式可有效解除氣道壓迫,改善患兒心臟血運、通氣,但術后存在較高脫機困難、多次插管風險,肺部感染是導致該情況發(fā)生的重要因素之一。一方面患兒術前氣道狹窄、呼吸困難,常伴隨呼吸道炎癥、感染;另一方面患兒術后呼吸道分泌物增多,而氣道黏液纖毛擺動損傷受限、咳嗽反射較弱,導致痰液難以排除進而增加肺部感染風險,對患兒生存、預后產生不利影響[7-8]。因此,在先天性心臟病合并氣管狹窄術后患兒康復護理過程中,氣道護理具有重要意義。

常規(guī)護理較為寬泛,對患兒氣道未能做到針對性管理,對患兒圍術期呼吸系統(tǒng)感染預防效果不佳。本研究聯(lián)合氣道廓清技術應用于患兒術后氣道管理,結果顯示,觀察組痰液黏稠程度優(yōu)于對照組(P<0.05),說明采用此法可幫助患兒有效排痰。氣道廓清技術是針對性清除氣道分泌物的護理技術,其生理學機制建立于人體纖毛黏液系統(tǒng)的清潔,通過化學藥物發(fā)揮促進痰液、溶解痰液、抗炎、擴張氣管等作用,聯(lián)合叩擊、胸壁振蕩等物理手法來幫助患兒排出痰液,可改善通氣,預防感染。觀察組氣道護理中采用氣道廓清技術一方面采用振動篩孔式霧化器給予布地奈德、特布他林等藥物進行支氣管擴張,可改善患兒通氣,稀釋痰液,此外振動篩孔式霧化器可產生3～5 μm的霧滴可深入肺部作用,較傳統(tǒng)霧化器還有不發(fā)熱、不加熱藥物的優(yōu)點;另一方面采用振動排痰機通過物理振蕩的方法幫助患兒將支氣管內痰液、分泌物轉移至大氣管中以便排除。受限于年齡、機械通氣及氣管手術等,患兒咳嗽能力較弱,難以將氣道中分泌物排出,導致黏液清除受損。宋德婧等[9]在評價機械通氣患者咳嗽能力的評價及臨床意義中說明采用咳痰輔助裝置有助于加強患者咳嗽能力。本研究不僅采用外振蕩的氣道廓清技術使患兒氣道黏膜分泌物松動轉移至大氣道,且采用纖維支氣管鏡清理患兒氣道分泌物,減少痰液堆積。氣道狹窄術后常有通氣受限,體內氧含量下降,本研究結果中,護理后觀察組PaO2高于對照組(P<0.01),PaCO2低于對照組(P<0.01),說明利用氣道廓清技術可改善患兒缺氧狀態(tài),得益于此法能有效清理分泌物及遠端氣管擴張。血氣指標常作為撤機時機參考指標之一[10],本研究結果顯示,觀察組通氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),說明氣道廓清技術有助于縮短先天性心臟病合并氣管狹窄手術治療患兒術后機械通氣時間,使其盡早康復。值得一提的是,兩組圍術期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),理論上應用氣道廓清技術可有效預防肺部感染,結果中觀察組僅出現1例,而對照組出現4例,兩組發(fā)生率無顯著差異,考慮是因為本研究納入樣本較少,因此差異不明顯,提醒后續(xù)增加樣本納入時間以探究此法降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的價值。本研究收集患兒家長滿意度,顯示觀察組家長護理滿意度高于對照組(P<0.05),分析是因為采用氣道廓清技術有效改善患兒通氣,縮短恢復時間,以獲得較高護理滿意度。

綜上所述,在先天性心臟病合并氣管狹窄術后護理過程中應用氣道廓清技術,可有效改善患兒痰液黏稠程度、缺氧狀態(tài),促進痰液排出和肺復張,縮短術后恢復時間,患兒家屬護理滿意度較高。