盧依剛 張文圣 萬濱

【摘要】 目的：比較輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、碩通鏡碎石術(shù)（NPUR）、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石中的治療效果與安全性。方法：選擇2020年1月-2021年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的210例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=70）、B組（n=70）、C組（n=70）。A組接受URL治療，B組接受NPUR治療，C組接受MPCNL治療。比較三組一般手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)成功率、結(jié)石清除率及術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果：C組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：URL、NPUR及MPCNL在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者的應(yīng)用中，以MPCNL的手術(shù)成功率最高，結(jié)石清除效果最好，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石 輸尿管鏡碎石術(shù) 碩通鏡碎石術(shù) 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 結(jié)石清除率

Efficacy and Safety of Three Different Lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Ureteral Calculus/LU Yigang， ZHANG Wensheng， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-034

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy （URL）， negative pressure combined with ureteroscopy （NPUR） and minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of complex upper ureteral calculus. Method： A total of 210 patients with complex upper ureteral calculus who were admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research subjects and divided into group A （n=70）， group B （n=70） and group C （n=70） according to the random number table method. Group A received URL therapy， group B received NPUR therapy， and group C received MPCNL therapy. The general surgical indexes， the success rate of operation， the stone clearance rate and the recurrence rate of stones within one year after operation were compared among the three groups. Result： The duration of operation in group C was shorter than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative bleeding volume and hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications among the three groups （P>0.05）. The success rate of operation and stone clearance rate in group C were higher than those in group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate of stones within one year after operation among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Among the applications of URL， NPUR and MPCNL for patients with complex upper ureteral calculus， MPCNL has the highest success rate of operation and the best effect of stone clearance， meanwhile， it has the advantage of short operation time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Complex upper ureteral calculus URL NPUR MPCNL Stone clearance rate

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.008

統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示：中國范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，其中25%以上的患者需住院治療[1]。輸尿管結(jié)石患者占所有泌尿系結(jié)石患者的33%～54%，輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者則占所有輸尿管結(jié)石患者的12%～20%[2-3]。相較常規(guī)輸尿管結(jié)石而言，輸尿管復(fù)雜性結(jié)石存在結(jié)石負(fù)荷更加嚴(yán)重、輸尿管梗阻時(shí)間延長、伴輸尿管息肉/輸尿管狹窄，乃至腎積水等臨床特征，患者術(shù)后容易引發(fā)各種并發(fā)癥，因此治療難度更高[4]。當(dāng)前臨床針對(duì)輸尿管復(fù)雜結(jié)石有輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）[5]、碩通鏡碎石術(shù)（NPUR）[6]、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）[7]等多種手術(shù)方案選擇，對(duì)清除患者輸尿管內(nèi)結(jié)石均有良好效果。但臨床有關(guān)上述手術(shù)的優(yōu)先選擇并未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。故本次研究中選用輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者為研究樣本，針對(duì)URL、NPUR、MPCNL三種取石手術(shù)在該類患者中的治療效果與安全效應(yīng)進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的210例輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者作為研究對(duì)象。（1）輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)其結(jié)石位于輸尿管上段，并滿足下列要求中至少兩項(xiàng)，①結(jié)石長徑≥0.8 cm，且輸尿管滯留時(shí)間≥8周；②影像學(xué)檢查（泌尿系B超、CT等）結(jié)果證實(shí)患側(cè)腎盂分離>3.0 cm；③結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管伴扭曲、狹窄等癥狀；④結(jié)石本身被肉芽組織、息肉、纖維等包裹。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查結(jié)果提示為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，病程≥3個(gè)月；③符合相關(guān)手術(shù)指征。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重泌尿感染、脊柱側(cè)彎、上尿路畸形、結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)輸尿管梗阻；②伴患側(cè)腎臟、輸尿管手術(shù)史，以及患側(cè)腎結(jié)石；③伴嚴(yán)重腎臟疾病、臟器功能障礙及術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=70）、B組（n=70）、C組（n=70）。本次研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者及家屬同意證明。

1.2 方法 （1）A組采用URL治療?；颊呷〗厥唬砺樽?。從尿道插入輸尿管硬鏡后置入斑馬導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲置入軟鏡鞘并深入至腎盂，使用鈥激光光纖碎石后使用取石網(wǎng)籃將腎盂內(nèi)結(jié)石取出，剩余結(jié)石碎片自行排出?；颊咝g(shù)后留置F6雙J管。（2）B組采用NPUR治療?；颊呷〗厥?，全身麻醉。使用碩通鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡（F9.8）裝配碩通鏡鏡鞘（F11.5/F12.5），使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)鏡深入至輸尿管結(jié)石下方位置，使用碎石鏡替換標(biāo)準(zhǔn)鏡。同時(shí)使用鏡鞘連接負(fù)壓吸引器，使用碎石鏡完成碎石的同時(shí)使用負(fù)壓吸引器將碎石吸出，大型結(jié)石碎片可使用反推鏡吸出，小型結(jié)石碎片可自行排出?；颊咝g(shù)后留置F6雙J管。（3）C組采用MPCNL治療?；颊呷〗厥?，全身麻醉。在輸尿管鏡下使用5F輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)輸尿管，患者體位變化為俯臥位。在超聲引導(dǎo)下使用18號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿刺至腎中盞，從腎盂輸尿管連接部深入至輸尿管。由導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器完成通道建立與擴(kuò)張，最終至18F。使用氣壓彈道碎石，使用內(nèi)鏡灌注泵水流沖凈結(jié)石碎片?；颊咝g(shù)后患側(cè)輸尿管內(nèi)留置5F雙J管，經(jīng)皮腎穿刺通道內(nèi)留置16F硅橡膠腎造瘺管。三組患者術(shù)后均接受1年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）一般手術(shù)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)三組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間，并發(fā)癥包括發(fā)熱、輸尿管狹窄、尿液外滲等。（2）手術(shù)成功率?；颊呤状问中g(shù)后3 d使用腹部X射線平片行腎臟、輸尿管與膀胱檢查，若輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石且結(jié)石直徑>4 mm，則于術(shù)后7 d接受體外沖擊波碎石術(shù)治療；若患者輸尿管內(nèi)無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑≤4 mm，則視為手術(shù)成功[8]。（3）結(jié)石清除率。二次手術(shù)患者術(shù)后30 d取出雙J管，使用腹部X射線平片行腎臟、輸尿管與膀胱檢查，若輸尿管內(nèi)無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑≤4 mm，則視為結(jié)石清除[9]。結(jié)石清除率按病例計(jì)算，為（手術(shù)成功+結(jié)石清除）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計(jì)三組患者術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者腹部影像檢查顯示輸尿管內(nèi)存在結(jié)石且結(jié)石直徑>4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男38例，女32例；年齡28～60歲，平均（48.86±7.94）歲；病程3～

21個(gè)月，平均（11.24±2.39）個(gè)月；平均結(jié)石直徑（13.25±2.55）mm；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)33例，右側(cè)37例。B組男35例，女35例；年齡30～65歲，平均（49.72±8.39）歲；病程4～20個(gè)月，平均

（11.08±2.62）個(gè)月；平均結(jié)石直徑（13.64±2.23）mm；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)32例，右側(cè)38例。C組男36例，女34例；年齡27～62歲，平均（47.96±8.85）歲；病程4～18個(gè)月，平均（10.66±2.48）個(gè)月；結(jié)石直徑（13.77±2.46）mm；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)40例，右側(cè)30例。三組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組一般手術(shù)指標(biāo)比較 三組手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.082，P=0.960）。見表1、2。

2.3 三組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較 三

組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表3。術(shù)后1年內(nèi)，A組復(fù)發(fā)率為10.87%（5/46），B組為9.26%（5/54），C組為5.80%（4/69），三組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石作為當(dāng)前臨床較為常見的泌尿外科疾病，其已經(jīng)成為導(dǎo)致泌尿外科患者住院的首位原因[10]。輸尿管結(jié)石作為泌尿系結(jié)石的代表性疾病，其在引發(fā)患者腰部疼痛、腎積水等臨床癥狀的同時(shí)，疾病長期發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致患者尿路梗阻、腎功能損害，乃至急性腎衰竭等嚴(yán)重疾病，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害。在患者結(jié)石直徑>5 mm的情況下，早期外科手術(shù)治療是幫助患者徹底清除結(jié)石、解除患者病情痛苦最為可靠的選擇[11-12]。以往臨床針對(duì)輸尿管結(jié)石的治療多首選體外沖擊波碎石術(shù)，但該種手術(shù)在直徑>10 mm的輸尿管結(jié)石、輸尿管嵌頓性結(jié)石，以及伴嚴(yán)重輸尿管炎癥、腎積水癥狀的結(jié)石患者治療中，會(huì)導(dǎo)致患者局部黏膜水腫，碎石效果有待提高[13]。與體外沖擊波碎石術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可采用內(nèi)窺鏡完成對(duì)輸尿管結(jié)石患者體內(nèi)結(jié)石的探查、擊碎及清除，相較體外沖擊波碎石術(shù)的凈石率明顯更高[14]。但由于近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與器械技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前臨床輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方案的選擇較多，有關(guān)輸尿管上段結(jié)石的最佳術(shù)式也一直存在爭(zhēng)議。尤其對(duì)輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者而言，其結(jié)石質(zhì)地更加堅(jiān)硬且多伴生息肉組織[15]，因此必須更加慎重的選擇手術(shù)類型以避免二次手術(shù)。本次研究即針對(duì)URL、NPUR、MPCNL三種微創(chuàng)手術(shù)在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較分析，期望能為后續(xù)臨床抉擇提供有效證據(jù)。

URL是一種經(jīng)由人體尿道這一自然腔道完成的微創(chuàng)手術(shù)。此前URL多用于輸尿管中下段結(jié)石患者的治療，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[16]。但URL治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者時(shí)，因該類患者結(jié)石位置相較腎盂更近，因此術(shù)中基于腔道壓力很容易使得輸尿管上段結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎盂位置，導(dǎo)致結(jié)石殘留，手術(shù)成功率與結(jié)石清除率自然受到不利影響。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示：URL術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)比例為17.02%，上鏡困難比例為61.70%[17]。而本次研究結(jié)果中A組手術(shù)成功率僅為61.43%，結(jié)石清除率為65.71%，亦說明URL在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者中的應(yīng)用效果仍然有待提升。NPUR是一種使用碩通鏡這一負(fù)壓組合式輸尿管鏡完成碎石手術(shù)的術(shù)式類型，其能將碎石鏡與負(fù)壓吸引器進(jìn)行有效結(jié)合，兼具灌注與負(fù)壓吸引的雙重功能，對(duì)降低術(shù)中患者腎盂壓力有積極作用。但碩通鏡同時(shí)存在鏡體直徑較大、缺乏智能可控負(fù)壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)、對(duì)醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)要求較高等問題，稍有不當(dāng)即有可能導(dǎo)致患者輸尿管損傷[18]。

MPCNL是一種以PCNL為基礎(chǔ)的新型微創(chuàng)取石術(shù)。以往PCNL的標(biāo)準(zhǔn)通道為24F～26F，聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可有效用于大型、復(fù)雜性結(jié)石的手術(shù)治療。但基于標(biāo)準(zhǔn)通道較大的原因，PCNL后患者常見出血等潛在性并發(fā)癥，危險(xiǎn)程度較高[19]。而MPCNL將以往PCNL的標(biāo)準(zhǔn)通道降低至14F～18F，相較原有通道明顯更小的情況下手術(shù)對(duì)患者身體組織的損害影響也更低。相關(guān)研究證實(shí)：MPCNL相較于PCNL在復(fù)雜性腎結(jié)石患者的治療中，其術(shù)中出血更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[20]，這表明了其較輕的損害。且本次研究在MPCNL手術(shù)進(jìn)程中使用氣壓彈道碎石法，如此通過機(jī)械沖擊碎石能有效避免對(duì)患者輸尿管及周圍黏膜、組織的熱損傷。術(shù)中使用內(nèi)鏡灌注泵水流沖洗碎石，亦能通過水流沖擊有效提高對(duì)結(jié)石碎片清除的徹底性。最終本次研究結(jié)果中C組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分說明MPCNL相較URL、NPUR，在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石治療中兼具手術(shù)時(shí)間短、清除效果好等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究亦證實(shí)：MPCNL具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的理想方案[21]。

綜上所述，URL、NPUR及MPCNL在輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石患者的治療應(yīng)用中，以MPCNL的手術(shù)成功率最高，結(jié)石清除效果最好，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-10-26） （本文編輯：陳韻）