龔衍丁

【摘要】 目的：比較前路手術(shù)內(nèi)固定與后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折患者的臨床效果。方法：選取2018年1月-2021年1月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)收治的100例脊柱骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組（50例）和試驗(yàn)組（50例）。對(duì)照組行前路內(nèi)固定手術(shù)，試驗(yàn)組行后路內(nèi)固定手術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果：與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均更短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均更低（P<0.05）。兩組下床時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)良率更高（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的椎體前緣高度恢復(fù)率、椎體后緣高度恢復(fù)率均更高，Cobb角更低（P<0.05）。結(jié)論：后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折相較前路手術(shù)內(nèi)固定在手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果及功能恢復(fù)上均有明顯優(yōu)勢(shì)，推廣價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折 前路手術(shù)內(nèi)固定 后路手術(shù)內(nèi)固定

Comparison of Clinical Effect between Anterior and Posterior Internal Fixation in the Treatment of Spinal Fractures/GONG Yanding. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-051

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of anterior and posterior internal fixation in the treatment of spinal fracture. Method： A total of 100 patients with spinal fracture admitted to Cangshan Hospital District of the 900 Hospital of the Joint Service Support Force of the People's Liberation Army of China from January 2018 to January 2021 were selected， they were randomly divided into control group （50 cases） and experimental group （50 cases） according to random number table method. The control group underwent anterior internal fixation， and the experimental group underwent posterior internal fixation. The surgical indexes， surgical effects， complications and imaging results were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the operation time， hospital stay and incision length of the experimental group were shorter， and the intraoperative blood loss and complication rate were lower （P<0.05）. There was no significant difference in getting out of bed time between the two groups （P>0.05）. 3 months after operation， compared with the control group， the rate of good and good results of the experimental group was higher （P<0.05）. 6 months after operation， compared with the control group， the vertebral anterior margin height recovery rate and posterior margin height recovery rate of the experimental group were higher， and the Cobb angle was lower （P<0.05）. Conclusion： Compared with anterior internal fixation， posterior internal fixation has obvious advantages in terms of surgical indicators， surgical effects and functional recovery， and has higher promotion value.

[Key words] Spinal fracture Anterior internal fixation Posterior internal fixation

First-author's address： Cangshan Hospital District of the 900 Hospital of the Joint Service Support Force of the People's Liberation Army of China， Fuzhou 350000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.012

脊柱骨折作為當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性骨折類(lèi)型，統(tǒng)計(jì)提示其占所有骨折的5%～6%[1]。且脊柱骨折中以胸腰椎骨折最為常見(jiàn)，占脊柱骨折的40%以上，患者常伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷[2]。研究證實(shí)，脊柱骨折患者在未能及時(shí)接受有效治療的情況下，患者脊柱承載能力喪失的同時(shí)會(huì)引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至完全喪失活動(dòng)能力，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全均造成嚴(yán)重影響[3-4]。而內(nèi)固定手術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)脊柱骨折患者最常用的治療方案，但基于患者手術(shù)進(jìn)程中入路選擇的差異，其最終治療效果亦存在相應(yīng)的差異[5-6]。本研究即以脊柱骨折患者為研究對(duì)象，針對(duì)前路手術(shù)內(nèi)固定與后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折患者臨床效果的差異進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2021年1月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)收治的100例脊柱骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查（X線、CT）結(jié)果診斷為脊柱骨折；（2）胸腰椎損傷分類(lèi)和嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）評(píng)估結(jié)果≥5分[7]，符合手術(shù)指征；（3）均為單節(jié)段脊柱骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤疾病或腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥；（2）伴其他骨折疾病、心肺功能疾病、嚴(yán)重臟器疾?。唬?）伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫抑制疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用前路手術(shù)內(nèi)固定治療?；颊呓邮苋砺樽?，腹部懸空后呈俯臥位。主治醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際骨折情況選擇腹膜外或胸膜外入路方案，將其損傷脊椎相鄰上位椎體暴露后根據(jù)脊椎損傷情況科學(xué)選擇椎體鋼板和螺釘，置入后完成植骨融合與骨折復(fù)位，復(fù)位后完成螺釘固定，最后包扎切口，常規(guī)引流。

試驗(yàn)組采用后路手術(shù)內(nèi)固定治療?；颊呓邮苋砺樽?，體位同對(duì)照組。使用X線評(píng)估患者脊柱骨折的實(shí)際損傷情況，根據(jù)X線檢查結(jié)果完成損傷脊椎的定位，根據(jù)定位結(jié)果做切口并以此暴露關(guān)節(jié)、棘突等。以患者損傷脊椎為中心完成軟組織剝離后，于損傷脊椎上下相鄰的椎弓根置入定位針，經(jīng)C型臂X線觀察定位針深度及方向。根據(jù)患者椎弓根內(nèi)實(shí)際情況科學(xué)選擇椎體鋼板和螺釘，使用釘棒輔助完成骨折復(fù)位，使用棘突碎骨、自體髂骨等完成骨折缺損處的植骨融合，復(fù)位后完成螺釘固定，最后包扎切口。兩組患者術(shù)后均保持平臥休息狀態(tài)，接受抗感染治療及康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均接受6個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（截止出院前）。（2）手術(shù)效果：于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組手術(shù)效果。參考毛永康等[8]研究成果使用以下標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀為患者椎體骨折部位完全愈合，脊柱疼痛、畸形等臨床癥狀徹底消失，相關(guān)體征與脊柱功能均恢復(fù)正常；良好為患者脊柱疼痛、畸形等臨床癥狀顯著改善，但偶有疼痛，相關(guān)體征與脊柱功能基本恢復(fù)正常；中等為患者脊柱疼痛、畸形等臨床癥狀部分存在，相關(guān)體征與脊柱功能有所改善；較差為患者脊柱疼痛、畸形等臨床癥狀無(wú)明顯改善，相關(guān)體征與脊柱功能無(wú)明顯改善，伴明顯疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）影像學(xué)結(jié)果：使用X線測(cè)定兩組患者術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度恢復(fù)率、椎體后緣高度恢復(fù)率及術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月Cobb角?；颊咝袀?cè)位X線拍攝，成片后于影片上畫(huà)線，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量患者椎體前緣、后緣高度，使用鄰椎折算法得到椎體原高度后，以椎體術(shù)后高度除以椎體原高度即得到椎體高度恢復(fù)率；Cobb角使用游標(biāo)角度卡尺在X線矢狀面上進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男35例，女15例；年齡20～65歲，平均（42.88±6.47）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間5～54 h，平均（18.25±2.06）h；骨折類(lèi)型：胸椎骨折16例，腰椎骨折34例；骨折原因：交通事故21例，高空墜落12例，意外摔傷15例，其他原因2例。試驗(yàn)組男32例，女18例；年齡20～64歲，平均（42.95±6.98）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間5～56 h，平均（18.33±2.52）h；骨折類(lèi)型：胸椎骨折18例，腰椎骨折32例；骨折原因：交通事故22例，高空墜落10例，意外摔傷16例，其他原因2例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均更短，術(shù)中出血量更少（P<0.05）。兩組術(shù)后下床時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.332，P=0.037），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)良率更高（字2=5.263，P=0.022），見(jiàn)表3。

2.5 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組Cobb角均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組椎體前緣高度恢復(fù)率、椎體后緣高度恢復(fù)率均高于對(duì)照組，Cobb角低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

脊柱作為維持人體平衡和負(fù)重功能的一項(xiàng)重要結(jié)構(gòu)，其包括韌帶、椎間盤(pán)、椎間骨等多項(xiàng)結(jié)構(gòu)[9]。而脊柱骨折作為當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，患者多是在直接暴力因素作用下導(dǎo)致骨折，基于脊柱內(nèi)椎管中伴有脊髓的原因，脊柱骨折患者亦常見(jiàn)脊髓神經(jīng)損傷等癥狀，治療不當(dāng)即會(huì)導(dǎo)致患者殘疾、癱瘓等嚴(yán)重后果，對(duì)患者后續(xù)正常生活造成不利影響[10]。內(nèi)固定手術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)脊柱骨折患者治療時(shí)的首選手術(shù)方案，其能通過(guò)手術(shù)操作恢復(fù)患者椎體的正常高度并以此保證椎體穩(wěn)定性，解除基于患者脊柱骨折造成的神經(jīng)壓迫癥狀，相較于開(kāi)放手術(shù)有損傷小、應(yīng)激少、疼痛低、恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。前路手術(shù)內(nèi)固定是以往臨床治療脊柱骨折患者時(shí)的主要選擇，研究證實(shí)其雖然在脊柱骨折患者治療中有創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，但對(duì)改善患者脊髓損傷、促進(jìn)患者脊髓功能恢復(fù)上均有積極作用[13]。后路手術(shù)內(nèi)固定則是近年來(lái)臨床較為流行的一種選擇，該種入路方式能在切開(kāi)患者脊柱部位后充分暴露椎體結(jié)構(gòu)，為術(shù)中操作提供更高的便利性[14]。在當(dāng)前臨床有關(guān)兩種入路手術(shù)在脊柱骨折患者治療中應(yīng)用效果仍然存在爭(zhēng)議的背景下，本研究即針對(duì)前路及后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折患者的臨床效果進(jìn)行實(shí)踐比較。

而本次結(jié)果中試驗(yàn)組除術(shù)后下床時(shí)間外，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均較對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)；術(shù)后3個(gè)月手術(shù)效果評(píng)估時(shí)試驗(yàn)組優(yōu)良率更高，與文獻(xiàn)[15-16]研究結(jié)果相近。究其原因可能在于首先后路內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)操作中能充分暴露患者損傷的脊椎，借助影像學(xué)提升手術(shù)視野的清晰程度和觀察范圍，進(jìn)而有效避免術(shù)中操作對(duì)患者相鄰脊椎、臟器的損傷，在術(shù)中不需要阻斷動(dòng)脈的同時(shí)有效達(dá)到降低術(shù)中出血量的目的，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間發(fā)揮積極作用；其次后路手術(shù)內(nèi)固定中經(jīng)由患者椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi)，使用螺釘經(jīng)椎弓根貫穿椎體前、中、后三柱，以此形成聯(lián)合固定的情況下內(nèi)固定的固定效果更好、力學(xué)強(qiáng)度更大，為患者術(shù)后脊柱功能康復(fù)發(fā)揮更好的支撐作用。此外，術(shù)后6個(gè)月影像檢查時(shí)試驗(yàn)組的椎體前緣高度恢復(fù)率、椎體后緣高度恢復(fù)率更高，Cobb角更低，與文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果一致。說(shuō)明后路手術(shù)內(nèi)固定相較于前路手術(shù)內(nèi)固定能夠更好地改善脊柱骨折患者術(shù)后脊柱功能恢復(fù)。亦有研究證實(shí)：后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折患者能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛[18]。但需要注意的是，脊柱骨折患者內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)還可選擇前路與后路聯(lián)合的方式，有研究顯示聯(lián)合入路能有效改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及觸覺(jué)功能，對(duì)提升患者損傷脊椎恢復(fù)效果亦有積極效果[19]。但聯(lián)合入路的研究較少且難度較高，是否具有推廣價(jià)值仍然需要深入研究。還有研究顯示可采用Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)完成脊柱骨折患者的治療，能有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[20]。但該種方式臨床實(shí)踐較少，是否具有普適性仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折相較前路手術(shù)內(nèi)固定在手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)效果及功能恢復(fù)上均有明顯優(yōu)勢(shì)，推廣價(jià)值更高。

參考文獻(xiàn)

[1] OKADA E，SHIMIZU K，KATO M，et al.Spinal fractures in patients with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis： clinical characteristics by fracture level[J].J Orthop Sci，2019，24（3）：393-399.

[2]伍搏宇，徐峰.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定方式的研究進(jìn)展[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，33（9）：652-655.

[3]魏中秋，辛兵，郭明，等.后路與前路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)對(duì)脊柱骨折患者脊柱功能及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（7）：1292-1295.

[4]陳安怡，吳春根，何煜，等.老齡椎體壓縮性骨折介入與保守治療生活質(zhì)量對(duì)照研究[J].介入放射學(xué)雜志，2020，29（11）：1139-1145.

[5] NANDI R，RAHMAN M，KUMAR A，et al.Effectiveness of anterior subcutaneous internal fixation （INFIX） in the management of potentially infected pelvis fractures[J].J Clin Orthop Trauma，2020，11（6）：1128-1135.

[6]宋鑫，張鋒，韓帥，等.后正中入路Q(chēng)uadrant通道下椎管減壓復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折[J].脊柱外科雜志，2021，19（5）：289-295.

[7]楊明智，張建華，劉志斌，等.胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胸腰椎骨折治療的指導(dǎo)作用探討[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（6）：862-864.

[8]毛永康，王玉虎.后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱骨折患者效果分析[J].中國(guó)綜合臨床，2017，33（9）：843-846.

[9] SHOKRI H，KASEM A.Sciatic obturator femoral technique versus spinal anaesthesia in patients undergoing surgery for fixation of open tibial fractures using Ilizarov external fixator. A randomised trial[J].BMC Anesthesiol，2020，20（4）：128-137.

[10]李忠玉，趙虎，王春旭，等.解剖學(xué)與脊柱外科聯(lián)合教學(xué)模式探索[J].解剖學(xué)報(bào)，2019，50（6）：844-846.

[11]江濤.后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療脊柱骨折的效果及對(duì)總體健康評(píng)分、Barthel指數(shù)的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，18（3）：182-185.

[12]楊帆，張強(qiáng)，范海泉.后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱骨折患者創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，疼痛及功能恢復(fù)的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2022，37（3）：307-311.

[13]肖飛，王小美.脊柱骨折固定手術(shù)前后入路的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2021，38（10）：1569-1572.

[14]周玲，劉敏，楊笑宇.胸腰椎骨折患者后路內(nèi)固定術(shù)后早期術(shù)區(qū)感染的影響因素分析及護(hù)理方案制定[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（14）：1920-1922.

[15]張鴻峰，胡玉波.后路手術(shù)內(nèi)固定治療降低脊柱骨折患者VAS的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（S01）：64-66.

[16]陳干，鐘華璋，陳磊，等.后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療A3型胸腰椎骨折的臨床療效[J].頸腰痛雜志，2021，42（5）：746-748.

[17]梁衍濤，韓繼成，嚴(yán)京哲.后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折臨床效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2021，49（6）：676-677.

[18]劉俊，陳星，梁佳佳，等.后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)脊柱骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)及并發(fā)癥的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（3）：139-142.

[19]吳再峰，林林，楊旭，等.前后路聯(lián)合及單純后路治療成人胸腰段脊柱骨折療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（12）：2054-2057.

[20]王劍文，王京亮，皮安平，等.Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)、后路手術(shù)及前路手術(shù)對(duì)脊柱骨折患者療效的影響及術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2020，17（8）：104-108.

（收稿日期：2022-10-21） （本文編輯：張明瀾）