張江禮 劉金輝 潘西慶 劉光源 范虓

【摘要】 目的：分析后穩(wěn)定型（PS）膝關(guān)節(jié)假體與后交叉韌帶保留型（CR）膝關(guān)節(jié)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者術(shù)后早期功能恢復的影響。方法：選取石家莊市第三醫(yī)院2018年12月-2020年5月收治的100例單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者，依照隨機信封法分為PS組和CR組，各50例。PS組將患者后交叉韌帶去除并置入PS膝關(guān)節(jié)假體，CR組保留患者后交叉韌帶并置入CR膝關(guān)節(jié)假體。記錄兩組治療一般情況；記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3、6個月的視覺模擬評分法（VAS）、牛津大學膝關(guān)節(jié)評分（OKS）、膝關(guān)節(jié)HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度；術(shù)后6個月采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對患者生活質(zhì)量進行評估；記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度。結(jié)果：兩組住院時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PS組術(shù)后引流量明顯高于CR組（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周，兩組內(nèi)翻角度和最大屈曲比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個月，PS組內(nèi)翻角度均小于CR組，最大屈曲均大于CR組（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周，兩組VAS評分、OKS、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個月，PS組以上評分均優(yōu)于CR組（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后6個月兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組血栓、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PS組治療總滿意度明顯高于CR組（P<0.05）。結(jié)論：相較于CR膝關(guān)節(jié)假體，PS膝關(guān)節(jié)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA，更有利于患者術(shù)后早期功能恢復。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體 后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體 膝關(guān)節(jié)功能

Comparison of the Effects of PS and CR Total Knee Arthroplasty on Early Postoperative Functional Recovery of Patients with Unilateral Knee OA/ZHANG Jiangli， LIU Jinhui， PAN Xiqing， LIU Guangyuan， FAN Xiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-061

[Abstract] Objective： To analyze the effects of total knee arthroplasty with posterior stabilized （PS） knee prostheses and posterior cruciate-retaining （CR） knee prostheses on early postoperative functional recovery of patients with unilateral knee osteoarthritis （OA）. Method： A total of 100 patients with unilateral knee OA who were admitted to Shijiazhuang Third Hospital from December 2018 to May 2020 were divided into PS group and CR group according to the random envelope method， 50 cases in each group. In the PS group， the posterior cruciate ligament was removed and the PS knee prostheses was inserted， while in the CR group， the posterior cruciate ligament was preserved and the CR knee prostheses was inserted. The general treatment conditions of the two groups were recorded. The visual analogue scale （VAS）， Oxford knee score （OKS）， knee hospital for special surgery （HSS） score， and knee range of motion were recorded at preoperative and 1 week， 3 months， 6 months after the operation. The quality of life was assessed at 6 months after the operation using the SF-36. The incidence of adverse reactions and satisfaction were recorded in two groups. Result： There were no significant differences in hospital stay and operation time between the two groups （P>0.05）， and the postoperative drainage in the PS group was significantly higher than that in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in varus angle and maximum flexion between the two groups before and 1 week after operation （P>0.05）. 3 and 6 months after operation， the varus angle in the PS group were smaller than those in the CR group， and the maximum flexion were greater than those in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores， OKS scores and knee HSS scores between the two groups before and 1 week after operation （P>0.05）. 3 and 6 months after operation， the above scores in the PS group were better than those in the CR group （P<0.05）. There were no significant differences in the scores of physiological function， physical function， physical pain， general health， vitality， social function， emotional function and mental health between the two groups before operation and 6 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of thrombosis， nerve injury， joint instability， prosthesis loosening and total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. The total satisfaction of PS group was significantly higher than that of CR group （P<0.05）. Conclusion： Compared with CR knee prosthesis， PS knee prosthesis total knee arthroplasty for unilateral knee OA is more conducive to the early postoperative functional recovery of patients.

[Key words] Knee OA PS knee prosthesis CR knee prosthesis Knee joint function

First-author's address： Shijiazhuang Third Hospital， Shijiazhuang 050000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.014

近年來隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加重，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的逐年升高趨勢[1]。有研究指出，膝關(guān)節(jié)OA的主要臨床特征為膝關(guān)節(jié)表面軟骨退行性病變，并進一步累及關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)、骨質(zhì)等周圍組織和結(jié)構(gòu)，并加重患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床中對終末期膝關(guān)節(jié)OA患者進行治療的主要方法，該方法可有效矯正關(guān)節(jié)畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛，有利于患者關(guān)節(jié)功能的重建，并顯著提高患者生活質(zhì)量[3]。后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)的活動過程中扮演十分重要的角色，目前臨床中針對是否保留后交叉韌帶而衍生出兩種膝關(guān)節(jié)假體，分別為后穩(wěn)定型（posterior stabilized，PS）膝關(guān)節(jié)假體、后交叉韌帶保留型（posterior cruciate-retaining，CR）膝關(guān)節(jié)假體[4]。在臨床中PS和CR膝關(guān)節(jié)假體均得到廣泛應(yīng)用。PS膝關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用在我國相對較為普遍，其具有較高的長期療效滿意率，CR膝關(guān)節(jié)假體的相關(guān)研究主要集中在國外，且CR和PS膝關(guān)節(jié)假體的臨床選擇的相關(guān)研究存在一定差異，臨床應(yīng)用也存在一定爭議。因而筆者擬選擇石家莊市第三醫(yī)院收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對象，探討并分析PS與CR全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者術(shù)后早期功能恢復的影響，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2018年12月-2020年5月收治的100例單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查和實驗室檢查確診為膝關(guān)節(jié)OA；（2）存在明顯手術(shù)指征，且初次接受手術(shù)治療方案；（3）存在膝關(guān)節(jié)僵直、疼痛、變形等癥狀；（4）單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA；（5）可積極配合治療和功能康復訓練。排除標準：（1）臨床資料不全；（2）長時間服用鎮(zhèn)痛類藥物；（3）中途主動申請退出本研究。將所有患者依照隨機信封法分為兩組：PS組和CR組，每組50例。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審議并批準（倫理批件號：2018101），患者及直系親屬對手術(shù)方案認可，對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本組研究中所有手術(shù)均由同一組主刀醫(yī)生完成相關(guān)操作?；颊唛_始手術(shù)前取仰臥位，采用全身麻醉，先在患側(cè)大腿根部將充氣式止血帶緊密包扎，后對手術(shù)部位進行常規(guī)消毒鋪巾；將患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)切口，并沿髕骨內(nèi)側(cè)緣將關(guān)節(jié)囊切開，利用專用吸引器將關(guān)節(jié)積液盡可能地吸除，然后充分暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)操作視野。手術(shù)操作主刀醫(yī)師用手輕柔地將髕骨由內(nèi)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，將游離體去除，使用咬骨鉗咬去增生骨贅，手術(shù)過程中對股骨遠端截骨進行處理時采用股骨髓腔內(nèi)定位法，保持5°～7°的角度進行外翻，后外旋3°對股骨進行截骨。利用脛骨髓腔外定位法在脛骨平臺進行截骨處理，與脛骨長軸平行方向放置垂直桿，后傾至適宜角度用擺鋸進行脛骨截骨，CR組截骨10 mm厚度，3°后傾，保留后交叉韌帶，PS組則切除后交叉韌帶。完成截骨操作后對患肢的肢體軸線進行詳細的測量和觀察，細致調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲張力，以盡可能保證患膝周圍軟組織平衡。完成上述操作后手術(shù)操作者仔細掃除骨質(zhì)碎片，并在試模后選擇使用合適假體，利用骨水泥將脛骨假體和股骨假體進行固定。并對關(guān)節(jié)面進行修整，使用電刀處理髕骨周圍軟組織，關(guān)節(jié)腔使用大量生理鹽水進行沖洗，留置負壓引流管，并將切開組織逐層嚴密縫合。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后24 h給予口服10 mg利伐沙班（生產(chǎn)廠家：Bayer Pharma AG，批準文號：國藥準字H20140132，規(guī)格：10 mg/片）進行抗凝干預(yù)治療，1次/d，并從術(shù)后第2天開始每天兩次口服塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：Searle Ltd，批準文號：國藥準字H20020285，規(guī)格：0.2 g），每次0.2 g，持續(xù)治療1周。術(shù)后由專職護士指導患者開展下肢耐力、肌力、關(guān)節(jié)活動度等相關(guān)鍛煉，并向患者詳細告知術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、環(huán)轉(zhuǎn)及股四頭肌靜力性收縮的方法和注意事項。對患者隨訪6個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）治療一般情況。詳細記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間。（2）膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3、6個月，選擇電子關(guān)節(jié)活動度測量儀輔助測量膝關(guān)節(jié)活動度，包括內(nèi)翻角度和最大屈曲。（3）記錄術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3、6個月的疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能。視覺模擬評分法（VAS）是一條長10 cm的標尺，兩端分別為“0”和“10”，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。牛津大學膝關(guān)節(jié)評分（OKS）包括5項疼痛條目、7項日常生活條目，1～5級評分，12～60分，分數(shù)越高，功能越差。膝關(guān)節(jié)HSS評分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分及3項減分項目，分數(shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）術(shù)前及術(shù)后6個月采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對患者生活質(zhì)量進行評估，量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，共36條目，每方面滿分100分，分數(shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。（5）詳細記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。（6）術(shù)后6個月時對患者進行回訪，記錄患者治療滿意度情況，包括滿意、基本滿意、不滿意三項，滿意和基本滿意之和記為總滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究使用SPSS 20.0行統(tǒng)計學分析。采用率（%）表示計數(shù)資料，利用字2檢驗分析計數(shù)資料差異；采用（x±s）表示計量資料，并使用獨立樣本t檢驗分析兩組間計量資料數(shù)據(jù)差異。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 PS組男16例，女34例；年齡41～72歲，平均（65.29±8.49）歲；體重指數(shù)（BMI）18.09～26.14 kg/m2，平均（22.08±3.18）kg/m2；病程4～12年，平均（8.94±2.18）年；血紅蛋白92～164 g/L，平均（129.83±10.83）g/L；超敏C反應(yīng)蛋白1.93～5.82 mg/L，平均（3.44±0.93）mg/L；紅細胞沉降率18.01～32.74 mm/h，平均（22.21±3.49）mm/h；后交叉韌帶外翻18例、內(nèi)翻32例。CR組男18例，女32例；年齡42～75歲，平均（66.11±9.05）歲；BMI 17.96～25.97 kg/m2，平均（22.11±2.57）kg/m2；病程3～14年，平均（8.86±2.21）年；血紅蛋白90～169 g/L，平均（130.11±12.19）g/L；超敏C反應(yīng)蛋白1.91～5.93 mg/L，平均（3.51±1.02）mg/L；紅細胞沉降率18.94～33.19 mm/h，平均（22.34±3.54）mm/h；后交叉韌帶外翻19例、內(nèi)翻31例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療一般情況調(diào)查結(jié)果 兩組住院時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），PS組術(shù)后引流量明顯高于CR組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度調(diào)查結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周，兩組內(nèi)翻角度和最大屈曲比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個月，PS組內(nèi)翻角度均小于CR組，最大屈曲均大于CR組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛及關(guān)節(jié)功能調(diào)查結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周，兩組VAS評分、OKS、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個月，PS組以上評分均優(yōu)于CR組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組SF-36調(diào)查結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況調(diào)查結(jié)果 兩組血栓、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.7 兩組患者治療滿意度調(diào)查結(jié)果 PS組治療總滿意度明顯高于CR組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.396，P=0.004），見表6。

3 討論

目前臨床中多依照膝關(guān)節(jié)OA患者臨床癥狀嚴重程度采用分級階梯治療方案進行干預(yù)治療，共包括藥物治療、非藥物治療、手術(shù)治療三項[5]。其中藥物治療、非藥物治療在臨床中更適合輕度或中度膝關(guān)節(jié)OA患者，通過恰當?shù)闹委煼桨缚捎行p輕患者膝關(guān)節(jié)活動受限、患膝疼痛等癥狀，顯著減輕患者痛苦程度[6]。部分中重度膝關(guān)節(jié)OA患者多需要采用手術(shù)方案進行治療，其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最為有效和可靠的手術(shù)治療方案，且大量臨床研究均已證實膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床有效性[7]。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過程中是否需要保留患者后交叉韌帶已逐漸成為學術(shù)界研究熱點之一[8]。

生理狀態(tài)下，后交叉韌帶主要起到防止脛骨過度后移的作用，且膝關(guān)節(jié)自身本位感覺也與后交叉韌帶關(guān)系密切[9]。有學者認為在采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)OA患者進行治療時可采用保留后交叉韌帶的CR型假體，采用該手術(shù)方案對患者進行治療可最大限度地維持術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可有效的保留患者膝關(guān)節(jié)本位感受器，術(shù)后有效支持患者進行爬高、上下樓梯等活動[10]。術(shù)中操作CR型假體時可最大限度地保留脛骨平臺髁間骨量，減輕患者術(shù)后疼痛敏感性，更符合人體生物學狀態(tài)[11]。但也有學者指出，采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)OA患者進行手術(shù)治療可僅使用PS型假體，無需保留后交叉韌帶[12]。屈伸間隙平衡是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中重要參考指標，包括膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解、截骨平衡，其中屈伸間隙平衡受周圍軟組織松解的影響較大，而后交叉韌帶可能會限制手術(shù)過程中構(gòu)建屈伸間隙平衡[13]。采用PS型假體行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行操作更為簡便，更有利于充分松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，保持患者屈伸間隙平衡[14-15]。有研究指出，PS假體契合度高，術(shù)中軟組織充分松解可降低翻修率、減少襯墊的磨損、延長假體使用壽命[16]。

本研究結(jié)果顯示，PS組術(shù)后引流量明顯高于CR組，短期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個月時PS組內(nèi)翻角度、VAS評分、OKS均低于CR組，PS組最大屈曲、HSS評分均高于CR組；術(shù)后6個月時PS組患者總滿意度明顯高于CR組。進一步隨訪調(diào)查患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，PS組和CR組患者血栓、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動和不良反應(yīng)總發(fā)生率均無明顯差異。此外PS組和CR組患者生活質(zhì)量各維度評分均無明顯差異。相較于PS假體，CR假體的適應(yīng)證相對更為嚴苛[17]，若患者存在風濕性、屈曲畸形、內(nèi)外翻畸形等，則其后交叉韌帶生物有效性更低，患者手術(shù)難度大，導致手術(shù)時間延長，引起預(yù)后質(zhì)量降低。通過本研究，筆者分析認為，臨床中在對單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者進行治療應(yīng)依照患者病情變化情況選擇CR假體或PS假體，但CR假體應(yīng)用操作更為復雜，醫(yī)生的學習曲線較長[18-20]。CR假體對患者術(shù)中屈曲平衡要求更高，且由于存在后交叉韌帶，伸直位間隙大于屈曲位間隙，因此手術(shù)過程中可能出現(xiàn)屈曲位間隙、伸直位不相等情況。因而筆者認為，對單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療時應(yīng)盡可能地保留患者骨量，優(yōu)先松解軟組織，避免為平衡間隙而犧牲骨量，若患者存在后交叉韌帶損傷可采用PS假體進行治療。

綜上所述，相較于CR假體，PS假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者進行治療更有利于患者術(shù)后早期功能恢復。但本研究并未對患者進行長期隨訪追蹤，未探討分析不同CR假體和PS假體對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)OA患者遠期臨床療效的影響，有待后續(xù)持續(xù)追蹤。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文編輯：陳韻）