趙奎,張梅刃,曾嘯,郭江龍,胡健輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣東 珠海 519015)

肱骨小頭骨折(fracture of humeral capitellum,FHC)是一種非常少見(jiàn)的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占全部肘部骨折的1%[1]。由于此骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如果處理不當(dāng),會(huì)引起缺血性壞死、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)僵硬、退行性改變、畸形愈合和不愈合等,嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能[2]。目前大多采用外側(cè)入路治療肱骨小頭骨折,但存在視野與骨折線平行,無(wú)法顯露滑車(chē)內(nèi)側(cè)緣,且破壞肱骨小頭后方血運(yùn),不利于從前往后固定骨折等不足[3]。且手術(shù)切口較長(zhǎng),有時(shí)需要聯(lián)合其他入路。肘關(guān)節(jié)前方入路能夠更加直觀地顯露冠狀面的骨折塊,復(fù)位與固定更直接,不損傷內(nèi)外側(cè)副韌帶,也不會(huì)破壞來(lái)自后方的血供,同時(shí)聯(lián)合變徑空心螺釘從前向后垂直骨折線固定骨折,更牢靠,有助于早期功能鍛煉及骨折愈合。2018年5月至2021年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用經(jīng)改良肘前外側(cè)入路聯(lián)合變徑空心螺釘內(nèi)固定治療Dubberley A型肱骨小頭骨折患者11例,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共11例,其中男7例,女4例;年齡13～83歲,平均(39.55±23.08)歲;左側(cè)4例,右側(cè)7例;按Dubberley分型,ⅠA型3例,ⅡA型5例,ⅢA型3例;按Bryan-Morrey分型,Ⅰ型1例,Ⅳ型10例。所有患者術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查,均為閉合性、新鮮骨折,無(wú)神經(jīng)、血管損傷。跌倒損傷8例,交通傷1例,高處墜落傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 選擇臂叢麻醉。麻醉生效后,患肢外展,置于可透視外展架,上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2 手術(shù)入路 改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,從肘關(guān)節(jié)屈褶紋上方3 cm開(kāi)始,沿著肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣,在肘關(guān)節(jié)處輕度彎向內(nèi)側(cè),沿著Henry切口向遠(yuǎn)端延伸;切開(kāi)皮膚后,顯露皮下脂肪組織,顯露頭靜脈及肘前方靜脈叢,有時(shí)可見(jiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng),結(jié)扎橫跨切口的靜脈,沿肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣分離,分別向遠(yuǎn)、近端游離頭靜脈,然后向外側(cè)牽開(kāi);沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣,切開(kāi)深筋膜,在肘關(guān)節(jié)水平,于肱肌和肱橈肌之間辨認(rèn)橈神經(jīng)及橈動(dòng)脈,游離保護(hù)后與肱橈肌一起牽向外側(cè),肱肌及肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè);如需向遠(yuǎn)端延伸,則需在肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端3～5 cm水平結(jié)扎橈動(dòng)脈的返支;顯露關(guān)節(jié)囊后,縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露肱骨小頭。直視下復(fù)位肱骨小頭骨折后,2～3枚直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定減少旋轉(zhuǎn),然后從前向后垂直骨折線置入變徑空心螺釘固定,均衡加壓。術(shù)中常規(guī)C型臂透視檢查骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定位置,屈伸肘關(guān)節(jié)檢查肘關(guān)節(jié)匹配度及是否阻擋。滿意后,常規(guī)沖洗縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴第1～2代頭孢類抗生素48 h;按鎮(zhèn)痛方案止痛;術(shù)后常規(guī)三角巾懸吊,無(wú)需石膏托或支具外固定;術(shù)后4～6周內(nèi)在康復(fù)師指導(dǎo)下,按照“主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔”的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)鍛煉,包括肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;6周后根據(jù)活動(dòng)度恢復(fù)情況,適當(dāng)加強(qiáng)被動(dòng)鍛煉,避免暴力訓(xùn)練及按摩,逐步開(kāi)始力量訓(xùn)練。術(shù)后1、2、3、6及12個(gè)月復(fù)查X線片或CT。

術(shù)后定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或CT,了解骨折對(duì)位對(duì)線及螺釘位置、骨折愈合情況,是否出現(xiàn)異位骨化、肱骨小頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 骨折愈合評(píng)價(jià) 局部無(wú)壓痛,無(wú)縱向叩擊痛;局部無(wú)異?；顒?dòng);X線片或CT示骨小梁通過(guò)骨折線。

1.3.2 肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià) 采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)炎分級(jí)[4],0級(jí)為無(wú)關(guān)節(jié)炎跡象;1級(jí)為關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄,骨贅形成極小;2級(jí)為輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄伴中量骨贅;3級(jí)為嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄伴嚴(yán)重破壞。

異位骨化,采用Brooker分類法[5]對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行分級(jí),Ⅰ級(jí):軟組織內(nèi)骨島;Ⅱ級(jí):來(lái)自肱骨、橈骨或尺骨的異位骨存在,與關(guān)節(jié)面的距離大于1 cm;Ⅲ級(jí):來(lái)自肱骨、橈骨或尺骨的異位骨,與關(guān)節(jié)面的距離小于1 cm;Ⅳ級(jí):肘關(guān)節(jié)骨強(qiáng)直。

1.3.3 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance index,MEPI)[6],分別從疼痛(45分)、屈伸功能(20分)、穩(wěn)定性(10分)和日?；顒?dòng)(25分)4個(gè)方面評(píng)估,最高分100分,90分以上為優(yōu),75～89分為良,60～74分為中,<60分為差。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪,時(shí)間為6～36個(gè)月,平均(20.10±7.81)個(gè)月;骨折均獲得骨性愈合,時(shí)間為10～18周,平均(12.45±2.98)周。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍:屈曲80 °～130 °,平均(112.27±17.08) °,伸直-10 °～7 °,平均(0.91±5.47) °;前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍:旋前75 °～90 °,平均(84.50±5.34) °,旋后70°～90°,平均(83.60±7.12) °。MEPI評(píng)分80～100分,平均(94.50±6.85)分。優(yōu)9例,良2例。1例出現(xiàn)輕度肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)炎分級(jí)為1級(jí),肘關(guān)節(jié)僵硬為輕度,無(wú)神經(jīng)血管損傷、肱骨小頭壞死、異位骨化等其他并發(fā)癥。

表1 11例肱骨小頭骨折患者治療結(jié)果

典型病例為一14歲男性患者,因“跌傷致左肘腫痛、活動(dòng)受限約2 h”入院。診斷為左側(cè)肱骨小頭骨折(Bryan-Morrey骨折分型Ⅳ型,DubberleyⅡA型),采用改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路聯(lián)合全螺紋空心螺釘治療,取得較好的療效。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～10。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示左側(cè)肱骨小頭骨折,骨折明顯移位 圖2 改良肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路術(shù)前皮膚切口大體照

圖3 切開(kāi)皮膚,結(jié)扎橫跨靜脈后顯露前臂前外側(cè)皮神經(jīng)及頭靜脈 圖4 切開(kāi)深筋膜后,辨別橈神經(jīng)及橈動(dòng)脈 圖5 從肱肌與肱橈肌間隙分離 圖6 縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露骨折斷端

圖7 直視下解剖復(fù)位固定骨折斷端 圖8 術(shù)后2 d X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好,螺釘長(zhǎng)短合適

圖9 術(shù)后6個(gè)月CT示骨折愈合良好,未見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 圖10 術(shù)后6個(gè)月左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸功能完全恢復(fù)

3 討 論

3.1 肱骨小頭骨折的治療現(xiàn)狀 1996年Mckee[7]首次認(rèn)識(shí)到肱骨小頭骨折,骨折線多涉及滑車(chē)。其損傷機(jī)制通常是由于肘部部分彎曲或伸展而跌倒,軸向力從橈骨傳遞到肱骨遠(yuǎn)端,導(dǎo)致在肱骨遠(yuǎn)端冠狀面產(chǎn)生剪切力,常被稱為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折[8]。由于此骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療的目標(biāo)是解剖復(fù)位,牢固固定,肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。如果處理不當(dāng),會(huì)引起缺血性壞死、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)僵硬、退行性改變、畸形愈合和不愈合等,嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[2]。有報(bào)道稱[9],肱骨小頭骨折,女性多發(fā),同時(shí)被認(rèn)為與肘外翻畸形、肘過(guò)伸及骨質(zhì)疏松有關(guān)。本研究中骨質(zhì)疏松患者2例,均為女性。

肱骨小頭骨折多發(fā)生在年輕患者,若骨折對(duì)位不良或關(guān)節(jié)不匹配,后期有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]。肱骨小頭骨折的治療包括了保守治療、骨碎片切除、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定等手術(shù)治療。閉合復(fù)位石膏托外固定術(shù)[7],骨折塊無(wú)法解剖復(fù)位,存在骨愈合不良的風(fēng)險(xiǎn);長(zhǎng)期石膏制動(dòng),肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于無(wú)法修復(fù)的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折,在保護(hù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的前提下,碎片切除是一種選擇,Garner等[10]對(duì)比了8例肱骨小頭骨折碎片切除,12例肱骨小頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),碎片切除患者術(shù)后活動(dòng)范圍均未恢復(fù),確定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)于碎片切除,建議如果可能,應(yīng)避免切除。僅對(duì)身體虛弱、需求少的患者,才考慮非手術(shù)治療或碎片切除[11]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是恢復(fù)肱骨小頭骨折及關(guān)節(jié)匹配性的最佳方式,生物力學(xué)分析表明,無(wú)頭可變螺距螺釘是最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)[12]。Matter等[13]報(bào)道了采用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨小頭骨折取得較好的臨床結(jié)果。當(dāng)骨折非常復(fù)雜,一些重要的骨折塊無(wú)法修復(fù)或既往存在關(guān)節(jié)疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)時(shí),可以考慮人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù),全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)有很好的短期效果,長(zhǎng)期效果有待更多觀察[14]。大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于使用無(wú)頭可變螺距螺釘內(nèi)固定小頭骨折。復(fù)位的準(zhǔn)確性和固定的穩(wěn)定性對(duì)良好的治療效果至關(guān)重要,手術(shù)入路的選擇對(duì)實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)至關(guān)重要[15]。

3.2 手術(shù)入路的選擇 肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路,目前應(yīng)用最廣泛,可通過(guò)Kocher間隙或Kaplan間隙顯露肱骨小頭。適用于Bryan-Morrey Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折的顯露與固定。在治療后髁粉碎的Dubberley B型肱骨小頭骨折方面有優(yōu)勢(shì)[16]。但存在破壞肱骨小頭血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn),影響骨折愈合;術(shù)中操作空間位于外側(cè),視角與骨折線方向平行,且僅位于外側(cè),對(duì)于滑車(chē)的可視化不足,不利于觀察骨折復(fù)位情況及垂直于骨折線內(nèi)固定。對(duì)于Ⅳ型骨折涉及滑車(chē)的治療,單靠外側(cè)入路的顯露往往是不夠的[16]。若需擴(kuò)大顯露,擴(kuò)展的外側(cè)入路需要部分切斷外側(cè)副韌帶,以便更好地顯露涉及滑車(chē)的骨折線,松解的缺點(diǎn)是由于外側(cè)韌帶松弛導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn),還需要額外的手術(shù)時(shí)間來(lái)重新縫合切斷的外側(cè)副韌帶。

經(jīng)鷹嘴截骨入路可廣泛暴露肱骨遠(yuǎn)端前后關(guān)節(jié)面,在Ⅳ型肱骨小頭骨折合并外側(cè)或內(nèi)側(cè)髁后粉碎時(shí)非常有用[9]。它允許外側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱的鋼板固定。對(duì)于B型骨折,后路經(jīng)鷹嘴入路的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于擴(kuò)展外側(cè)入路[17]。經(jīng)鷹嘴截骨入路的缺點(diǎn)包括需要額外的截骨內(nèi)固定,以及與用于固定的內(nèi)固定物相關(guān)的不愈合和癥狀風(fēng)險(xiǎn)。在后方入路中,螺釘必須從后向前放置,這在生物力學(xué)上低于從前向后放置螺釘[12]。

肘關(guān)節(jié)前方入路,包括肘前內(nèi)側(cè)入路、肘前外側(cè)入路、肘前橫向入路,因肘前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,一直被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)。易損傷結(jié)構(gòu)包括橈動(dòng)脈、前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)等。肘前內(nèi)側(cè)入路,位于二頭肌腱內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管間隔,該入路提供了神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)的完全暴露[18]。肘前橫向入路,即肘關(guān)節(jié)有限前方入路,Ballesteros等[19]通過(guò)此種入路治療了8例肱骨小頭骨折患者,取得滿意臨床效果,這種方法在技術(shù)上要求很高,空間非常有限,但它可能是肘關(guān)節(jié)復(fù)雜病變的有效替代方法。肘前外側(cè)入路在治療肱骨小頭骨折方面報(bào)道較多,可為肱骨小頭及滑車(chē)骨折塊提供良好的入路,不需要切斷外側(cè)副韌帶或鷹嘴截骨。直視下顯露和復(fù)位骨折斷端,同時(shí)沒(méi)有損傷肱骨小頭血供的風(fēng)險(xiǎn),單一切口顯露肱骨小頭及滑車(chē)骨塊,尤其適用于骨折線涉及滑車(chē)或者內(nèi)側(cè)粉碎。缺點(diǎn)在于無(wú)法顯露后方的骨折塊。Imatani等[20]報(bào)道了6例經(jīng)前外側(cè)入路并使用Herbert螺釘固定的成年小頭骨折患者,功能預(yù)后良好。Cornelius等[21]討論了前外側(cè)入路在小兒小頭骨折中的應(yīng)用,他們認(rèn)為,這有利于螺釘與骨折平面成直角放置,并避免兒童骨骺損傷。本研究病例中包括3例兒童患者,采用改良前外側(cè)入路取得了類似的效果。Tengbo等[22]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于肱骨小頭冠狀面剪切骨折,采用外側(cè)和前外側(cè)入路,Herbert空心螺釘內(nèi)固定都能取到滿意的早期結(jié)果,與外側(cè)入路相比,前外側(cè)入路手術(shù)過(guò)程更加簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間更少,當(dāng)肱骨小頭冠狀面骨折涉及內(nèi)側(cè)滑車(chē)時(shí),宜采用前外側(cè)入路。

雙切口入路,包含了外側(cè)入路聯(lián)合后正中入路,外側(cè)入路聯(lián)合前方入路,或者外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。一般僅適用于單一入路無(wú)法解決骨折復(fù)位固定時(shí)。因?yàn)樗鼤?huì)增加額外的手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)瘢痕和肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。

常用肘前外側(cè)入路,沿肱二頭肌肌腱外側(cè)緣下行。本研究采用改良肘前外側(cè)入路,即改良Henry切口,切口長(zhǎng)度一般為3～5 cm,位于肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣,在肘關(guān)節(jié)水平處略向內(nèi)側(cè)彎曲,以避免垂直于肘橫紋,減少瘢痕攣縮;此切口位于肱二頭肌腱橈側(cè)緣到肱二頭肌腱尺側(cè)緣偏尺側(cè)30 mm之內(nèi)的區(qū)間,不易傷及前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)[23];同時(shí)肘關(guān)節(jié)前方軟組織松弛,區(qū)分神經(jīng)血管后,鈍性分離,損傷神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)不高;如需向遠(yuǎn)端延伸,則需在肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端3～5 cm水平結(jié)扎橈動(dòng)脈的返支。可同時(shí)顯露肱骨小頭及滑車(chē),軟組織張力低,直視下復(fù)位,實(shí)現(xiàn)由前向后垂直骨折線固定。缺點(diǎn)在于無(wú)法顯露肱骨小頭后方。本入路適用于Dubberley A型不涉及后髁的肱骨小頭骨折。對(duì)于Dubberley B型肱骨小頭骨折,應(yīng)選用擴(kuò)展外側(cè)入路或后方經(jīng)鷹嘴截骨入路。

本研究顯示,對(duì)于Dubberley A型肱骨小頭骨折,采用改良肘前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合全螺紋變徑空心螺釘內(nèi)固定是一種可靠和有效的治療方法,能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定并恢復(fù)正常肘關(guān)節(jié)功能,同時(shí)未發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)血管并發(fā)癥,值得推廣。