許 成 張育葵

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,湖北襄陽(yáng) 441000

肛門(mén)瘙癢癥(pruritus ani,PA)被定義為影響肛周皮膚的強(qiáng)烈慢性瘙癢,好發(fā)于20～60歲青壯年,男性患病率約是女性的4倍[1]。PA作為神經(jīng)機(jī)能障礙性疾病,常伴隨間歇或持續(xù)性瘙癢,癥狀從輕微到強(qiáng)烈不等;瘙癢嚴(yán)重且持續(xù)存在時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致抑郁。因其容易反復(fù),且較難治愈,故患者多有濫用激素類(lèi)藥物史。PA的治療除了訴諸于西醫(yī)手段,亟需聯(lián)合中醫(yī)藥治療以進(jìn)一步提高臨床療效[2]。近年來(lái),本科室采用皮下神經(jīng)離斷術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療PA取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2020年3月—2022年3月收治的100例PA患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組,每組50例。其中治療組男37例,女13例;平均年齡(47.61±11.23)歲;平均病程(10.72±2.23)個(gè)月。對(duì)照組男35例,女15例;平均年齡(47.31±12.53)歲;平均病程(10.64±3.01)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)瘙癢,輕則如有蟲(chóng)爬,重則瘙癢明顯。隨著病情進(jìn)展,瘙癢劇烈,表現(xiàn)為局部抓痕、破潰、糜爛、皸裂等,甚則引起肛周皮膚呈灰白色、皮膚紋理變厚以及出現(xiàn)苔蘚樣變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③自愿參與試驗(yàn)研究:④病程半年以上;⑤術(shù)前血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、結(jié)腸鏡檢查等無(wú)明顯異常,且無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在心、腦、肺等重要器官?lài)?yán)重疾病者;②孕婦或精神病患者;③不愿意接受本次試驗(yàn)治療方案者。

1.5 治療方法

治療組采用皮下神經(jīng)離斷術(shù)聯(lián)合中藥熏洗。手術(shù)操作方法:麻醉后,取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾,查看瘙癢范圍大小。以肛門(mén)為中心做4～8條放射狀切口,切口2～3 cm長(zhǎng),深度以見(jiàn)到脂肪層為止,接著使皮下神經(jīng)完全離斷,徹底分離各皮橋下的組織。保持皮橋完整,同時(shí)保持創(chuàng)面引流通暢,術(shù)后用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。將紗條做成小三角形分別填塞創(chuàng)口,并用敷料加壓包扎。術(shù)后24 h拆掉肛周敷料,采用地膚子20 g,蛇床子20 g,白鮮皮20 g,苦參30 g,黃柏15 g,樸硝15 g,明礬20 g,水煎,先熏洗后坐浴,1次/d,15 min/次,半個(gè)月為一療程。

對(duì)照組使用復(fù)方醋酸地塞米松乳膏(河南大新藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41024619)涂抹于患處,1次/d,半個(gè)月為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組改良Duo氏瘙癢評(píng)分:根據(jù)瘙癢頻率及范圍大小、有無(wú)搔抓、有無(wú)皮損等計(jì)分,得分越高代表瘙癢越嚴(yán)重[4]。

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]關(guān)于PA的臨證表現(xiàn)評(píng)分,選取瘙癢程度、肛周皮膚色素沉著、肛周皮膚濕疹樣變、肛周皮膚苔蘚樣變?yōu)橹饕^察指標(biāo)進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。①瘙癢程度:根據(jù)有無(wú)瘙癢、瘙癢程度以及是否影響生活,分別計(jì)0～3分。②肛周皮膚色素沉著:根據(jù)肛周皮膚色素脫失情況,計(jì)0～3分。③肛周皮膚濕疹樣變:根據(jù)肛周皮膚是否有紅色丘疹、水皰及滲液情況,計(jì)0～3分。④肛周皮膚苔蘚樣變:根據(jù)肛周皮膚是否粗糙、增厚、呈苔蘚樣變,計(jì)0～3分。以上評(píng)分越高,代表癥狀越嚴(yán)重。

比較2組臨床療效。治愈:肛門(mén)病變處無(wú)瘙癢,肛周皮損消退90%以上,主觀無(wú)其他不適(半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā));顯效:肛門(mén)病變處瘙癢明顯改善,肛周皮損消退70%以上,主觀基本無(wú)其他不適(半年內(nèi)無(wú)加重或復(fù)發(fā));有效:肛門(mén)病變處瘙癢較前有一定緩解,肛周皮損消退50%以上,若存在刺激因素,癥狀仍有反復(fù),但不影響生活;無(wú)效:臨床癥狀及體征基本無(wú)改善(甚者治療后半年內(nèi)加重或復(fù)發(fā))?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床總有效率比較

對(duì)照組總有效率為68.00%,治療組總有效率為86.00%,組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較(n=50,例,%)

2.2 2組瘙癢評(píng)分及各項(xiàng)癥狀積分比較

治療后,2組患者改良Duo氏瘙癢評(píng)分以及瘙癢程度、皮膚濕疹樣變、皮膚苔蘚樣變、皮膚色素沉著等各項(xiàng)癥狀積分均較前降低(P均<0.05),且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者改良Duo氏瘙癢評(píng)分及各項(xiàng)癥狀積分比較

3 討論

PA可能由局部炎癥引起,也可能系肛門(mén)直腸疾病、皮膚病、過(guò)度清潔、局部刺激物的應(yīng)用或其他原因所致,病變部位一般為肛周,偶可波及會(huì)陰等。PA分原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性或特發(fā)性瘙癢占所有瘙癢病例的50%～90%[6]。對(duì)于繼發(fā)性PA患者,大多數(shù)醫(yī)生采用激素軟膏外涂或口服抗組胺類(lèi)藥物等常規(guī)治療手段,這對(duì)90%以上的患者有效;對(duì)于常規(guī)治療1～2個(gè)月后無(wú)效的患者,應(yīng)注意排除繼發(fā)性PA的多種潛在原因[7]。

目前認(rèn)為PA主要與體內(nèi)5-羥色胺、組胺、神經(jīng)肽等瘙癢介質(zhì)關(guān)系密切,這些瘙癢介質(zhì)刺激肛周皮膚后,興奮神經(jīng)末梢及特異性神經(jīng)元,進(jìn)而產(chǎn)生瘙癢的感覺(jué)[8]。原發(fā)性PA病因復(fù)雜,其治療一般采用調(diào)整飲食、糖皮質(zhì)激素、封閉注射術(shù)等手段,但瘙癢癥狀僅部分改善,停藥后常反復(fù)發(fā)作[9]。臨床上對(duì)藥物治療無(wú)效者可選擇外科治療,如阻斷肛周皮膚神經(jīng)、切除部分肛門(mén)皮膚等[10],但皮下切開(kāi)術(shù)存在皮橋壞死、易復(fù)發(fā)、易感染等弊端,臨床應(yīng)用大大受限。本科室采用皮下神經(jīng)離斷術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療PA,可有效避免局部壞死和感染,遠(yuǎn)期療效較好。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PA屬于“風(fēng)癢”“肛門(mén)濕瘍”等范疇,多與外感風(fēng)熱、風(fēng)濕與血虛生風(fēng)等因素密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,PA多由風(fēng)、熱、毒、濕、蟲(chóng)邪造成,本研究選擇中藥熏洗方外用以疏風(fēng)清熱、除濕止癢。熏洗藥方中地膚子、苦參、蛇床子、白鮮皮等均可抑制皮膚真菌[11],黃柏清熱利濕、具有廣譜抗菌作用[12],樸硝、明礬消腫斂肌;上述藥物共同發(fā)揮燥濕止癢之功。藥理學(xué)研究表明,苦參可通過(guò)刺激細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷調(diào)控組胺分泌,抑制變態(tài)反應(yīng)[13]。蛇床子可降低環(huán)鳥(niǎo)苷酸含量、增加一氧化氮活性,抑制炎癥因子的表達(dá),改善組胺依賴(lài)性瘙癢[14]。白鮮皮可抑制內(nèi)皮素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的釋放,減輕局部炎癥反應(yīng)[15]。此外,中藥熏洗通過(guò)熱蒸汽熏蒸,加快局部血液循環(huán),促進(jìn)機(jī)體代謝,通過(guò)毛囊、汗腺管等充分滲入病灶,有益于肛周創(chuàng)面及皮損部位快速愈合[16]?？梢?jiàn),中藥熏洗聯(lián)合皮下神經(jīng)離斷術(shù)可有效切斷患處組織的神經(jīng)末梢對(duì)中樞神經(jīng)的刺激,進(jìn)而改善局部瘙癢癥狀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且改良Duo氏瘙癢評(píng)分及各項(xiàng)癥狀積分明顯低于對(duì)照組,表明皮下神經(jīng)離斷術(shù)聯(lián)合中藥熏洗更有利于緩解瘙癢及皮膚濕疹樣變、苔蘚樣變及色素沉著等各項(xiàng)臨床癥狀。綜上,皮下神經(jīng)離斷術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療PA可以有效改善患者臨床癥狀,療效顯著,值得進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。