陸 濤 李歡歡 黃葉梅 黃德尤 陳 炯

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (廣西 百色 533000)

2.南寧市第二人民醫(yī)院 (廣西 南寧 530000)

慢性酒精中毒性腦病(CAE)是酒精濫用和酒精中毒的重要疾病表現(xiàn)，由長(zhǎng)期飲酒引起中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害所致，最終會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的衰弱反應(yīng)[1-2]。胼胝體變性多見(jiàn)于CAE患者，臨床癥狀表現(xiàn)為癡呆、構(gòu)音障礙、痙攣和行走無(wú)力，隨著病程進(jìn)展可引起癡呆甚至嚴(yán)重昏迷或精神錯(cuò)亂[3]。因此盡早檢出并給予有效治療對(duì)控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后至關(guān)重要。胼胝體變性的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和影像學(xué)檢查，常用影像學(xué)方法包括CT和MRI，其中MRI能更早、更準(zhǔn)確顯示病變情況，已成為胼胝體變性的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。隨著MRI技術(shù)的提高，磁共振擴(kuò)散張量成像(DTI)逐漸應(yīng)用于腦損傷患者的診斷及治療等方面，對(duì)神經(jīng)纖維束走行具有較好的成像效果，其參數(shù)表觀彌散系數(shù)(ADC)值、各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值能定量反映組織內(nèi)水分子的彌散特征[6]。相關(guān)研究指出，ADC值和FA值可對(duì)CAE進(jìn)行定量評(píng)估，有助于指導(dǎo)CAE的早期診斷和治療[7]。但DTI在CAE胼胝體變性診斷方面的價(jià)值尚未明確?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探究ADC值、FA值與CAE胼胝體變性患者飲酒年限的關(guān)系及變化趨勢(shì)，并分析其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2018年7月至2022年12月我院60例CAE胼胝體變性患者作為研究組，其中男43例，女17例；年齡30～70歲，平均(47.12±8.39)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAE診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；具備胼胝體變性主要臨床表現(xiàn)：嗜睡、乏力、眼球震顫、意識(shí)障礙、四肢不自主震顫，并經(jīng)CT或MRI確診[9]；患者已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦創(chuàng)傷史、腦卒中史或腦部手術(shù)史；糖尿病；癡呆、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粺o(wú)法進(jìn)行MRI檢查或有相關(guān)禁忌。

另選同期與研究組年齡相近的60例無(wú)飲酒史健康志愿者作為對(duì)照組。其中男39例，女21例；年齡28～70歲，平均(45.86±8.07)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腦損傷史、腦部手術(shù)史等可能影響腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)病史；已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿?。蛔灾餍袨槟芰Σ?，無(wú)法正常溝通交流；癡呆、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；無(wú)法進(jìn)行MRI檢查或有相關(guān)禁忌。

1.2 方法所有研究對(duì)象均于入院當(dāng)天行DTI檢查，儀器為ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀(德國(guó)西門(mén)子)，配備頭顱8通道線圈。先行常規(guī)MRI檢查，包括T1WI序列(TR 480ms，TE 2.47ms，層厚5mm，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣320×320)、T2WI序列(TR 3000ms，TE 120ms，層厚5mm，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣256×256)掃描。隨后進(jìn)行DTI檢查，參數(shù)設(shè)置：TR 8000ms，TE 85.5ms，層厚5mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 230mm×230mm，b=1000s/mm2，激勵(lì)次數(shù)1，擴(kuò)散敏感梯度方向數(shù)20個(gè)。掃描數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進(jìn)行分析，于胼胝體膝部、體部、壓部連續(xù)三個(gè)層面設(shè)置橢圓形感興趣區(qū)(15～20 mm2)，每個(gè)部位測(cè)量2次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組一般資料(性別、年齡、體重指數(shù))、胼胝體膝部、體部、壓部ADC值、FA值及平均ADC值、FA值。(2)比較研究組不同飲酒年限(＜10年、10～20年、21～30年、＞30年)患者胼胝體膝部、體部、壓部ADC值、FA值及平均ADC值、FA值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以()描述，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析CAE胼胝體變性患者胼胝體平均ADC值、FA值與飲酒年限的相關(guān)性。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析胼胝體平均ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的價(jià)值，獲取曲線下面積(AUC)、截?cái)嘀?，不同診斷方案間AUC比較采用DeLong檢驗(yàn)。通過(guò)決策曲線(DCA)評(píng)價(jià)胼胝體平均ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的臨床效用。通過(guò)危險(xiǎn)度分析ADC值、FA值與CAE胼胝體變性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、胼胝體DTI參數(shù)比較兩組性別、年齡、體重指數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組胼胝體膝部、體部、壓部ADC值及平均ADC值均較對(duì)照組高，胼胝體膝部、體部、壓部FA值及平均FA值均較對(duì)照組低(P＜0.05)，見(jiàn)表1,典型CAE胼胝體變性病例MRI圖像見(jiàn)圖1。

表1 兩組一般資料、胼胝體DTI參數(shù)比較[n(%)]

圖1 典型CAE胼胝體變性病例MRI圖像。圖1A～圖1B：胼胝體壓部在T2WI呈稍高信號(hào)；圖1C～圖1E：胼胝體壓部在DWI彌散受限呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào);圖1F～圖1G：胼胝體壓部在T1WI呈等、稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，頭顱MRA未見(jiàn)異常。

圖2 胼胝體ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的ROC曲線，圖3 胼胝體ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的DCA

CAE胼胝體變性患者，男，年齡37歲，因“頭暈、四肢乏力、麻木8小時(shí)余，急診平車(chē)收入我院神內(nèi)一病區(qū)。病例特點(diǎn):(1)青年，男，急性病程。(2)病史特點(diǎn):患者自訴2022年6月7日18時(shí)許無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，主要表現(xiàn)為頭部昏沉感，視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，與體位無(wú)關(guān)，呈持續(xù)性眩暈不適，伴全身乏力，四肢麻木，有言語(yǔ)不清，表現(xiàn)為構(gòu)音欠清晰，說(shuō)話尚成句，旁人可理解，有肢體不自主抖動(dòng)，無(wú)四肢強(qiáng)直抽搐。有長(zhǎng)期飲酒史，每天約2瓶啤酒。MRI影像診斷意見(jiàn)：胼胝體病變：結(jié)合臨床長(zhǎng)期大量飲酒病史，考慮CAE。

2.2 研究組不同飲酒年限患者胼胝體DTI參數(shù)比較研究組不同飲酒年限患者胼胝體DTI參數(shù)存在明顯差異，具體表現(xiàn)為隨著飲酒年限增加，胼胝體膝部、體部、壓部ADC值及平均ADC值均逐漸增大，胼胝體膝部、體部、壓部FA值及平均FA值均逐漸減小(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組不同飲酒年限患者胼胝體DTI參數(shù)比較

2.3 CAE胼胝體變性患者ADC值、FA值與飲酒年限的相關(guān)性相關(guān)性分析顯示，CAE胼胝體變性患者胼胝體膝部、體部、壓部ADC值及平均ADC值均與飲酒年限呈正相關(guān)，胼胝體膝部、體部、壓部FA值及平均FA值均與飲酒年限呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CAE胼胝體變性患者ADC值、FA值與飲酒年限的相關(guān)性

表4 胼胝體ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的價(jià)值及臨床效用

表5 ROC曲線對(duì)比

2.4 胼胝體ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的價(jià)值及臨床效用以研究組為陽(yáng)性樣本，對(duì)照組為陰性樣本，繪制胼胝體平均ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的ROC曲線，結(jié)果顯示，平均ADC值、FA值單獨(dú)診斷的AUC分別為0.709、0.826，聯(lián)合診斷的AUC為0.924，大于單獨(dú)診斷的AUC(P＜0.05)；DCA分析顯示胼胝體平均ADC值、FA值聯(lián)合在CAE胼胝體變性診斷方面具有良好臨床效用。見(jiàn)表4-5、圖2-3。

2.5 ADC值、FA值與CAE胼胝體變性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系危險(xiǎn)度分析顯示，胼胝體平均ADC值≥6.20×10-3mm2/s、平均FA值≤0.28均會(huì)明顯增加CAE胼胝體變性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 ADC值、FA值與CAE胼胝體變性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

3 討論

胼胝體變性是一種胼胝體和近皮質(zhì)下白質(zhì)脫髓鞘/壞死疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，大量研究指出本病與長(zhǎng)期大量飲酒密切相關(guān)[10-11]。由于胼胝體變性臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，近年MRI的發(fā)展及普及提高了臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)[12]。

DTI是在擴(kuò)散加權(quán)成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型MRI技術(shù)，能清晰顯示組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)，提供更多解剖信息，從而更準(zhǔn)確識(shí)別細(xì)微的神經(jīng)異常變化[13-14]。相關(guān)研究顯示，DTI能定量、定性評(píng)估CAE患者的腦白質(zhì)損傷情況[15]。ADC值、FA值是DTI技術(shù)的常用參數(shù)，本研究通過(guò)DTI檢查CAE胼胝體變性患者，結(jié)果顯示CAE胼胝體變性患者胼胝體膝部、體部、壓部ADC值均明顯高于無(wú)飲酒史健康志愿者，胼胝體膝部、體部、壓部FA值均低于無(wú)飲酒史健康志愿者。分析其原因在于，ADC值是反映水分子單位時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)范圍的參數(shù)，其值越大說(shuō)明水分子擴(kuò)散的能力越強(qiáng)，F(xiàn)A值則是反映水分子受細(xì)胞膜組織結(jié)構(gòu)限制作用的參數(shù)，其值越大提示組織的各向異性越強(qiáng)[16-17]。CAE胼胝體變性導(dǎo)致胼胝體發(fā)生細(xì)微神經(jīng)束結(jié)構(gòu)損傷，其纖維組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，微觀結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致水分子整體的擴(kuò)散能力及所受阻力增大，各向異性降低，導(dǎo)致ADC值變大、FA值變小[18-19]。由此可見(jiàn)CAE胼胝體變性患者胼胝體膝部、體部、壓部均存在細(xì)微神經(jīng)束結(jié)構(gòu)損傷，通過(guò)DTI可準(zhǔn)確觀察其損傷情況。但許克寧等[19]研究指出，輕度CAE胼胝體變性患者胼胝體體部ADC值與健康人群接近。這與本研究結(jié)果存在一定差異，這可能與研究對(duì)象病情、樣本量等不同有關(guān)，仍需通過(guò)前瞻性大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CAE胼胝體變性患者胼胝體膝部、體部、壓部ADC值及平均ADC值均與飲酒年限呈正相關(guān)，胼胝體膝部、體部、壓部FA值及平均FA值均與飲酒年限呈負(fù)相關(guān)。提示飲酒年限的增加可導(dǎo)致胼胝體細(xì)微神經(jīng)束結(jié)構(gòu)損傷加重，從一定角度反映出長(zhǎng)期飲酒對(duì)腦實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重危害，盡早戒酒對(duì)控制腦實(shí)質(zhì)損傷至關(guān)重要。但有研究指出，年齡增長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致健康人胼胝體壓部ADC值、FA值發(fā)生明顯變化[20-22]。對(duì)于年齡較大的CAE胼胝體變性患者，其胼胝體ADC值、FA值與飲酒年限的關(guān)系是否受年齡增大的影響尚未可知，有待日后進(jìn)一步深入探究。

基于上述研究，本研究推測(cè)胼胝體平均ADC值、FA值有助于CAE胼胝體變性的診斷，通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)平均ADC值、FA值診斷CAE胼胝體變性的AUC均在0.7以上，具有一定診斷價(jià)值，特別是二者聯(lián)合診斷的AUC提高至0.924，診斷敏感度、特異度分別為86.67%、83.35%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)胼胝體平均ADC值≥6.20×10-3mm2/s(OR=5.934)、平均FA值≤0.28(OR=9.036)均會(huì)明顯增加CAE胼胝體變性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示胼胝體平均ADC值、FA值均與CAE胼胝體變性的發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步通過(guò)DCA分析發(fā)現(xiàn)，胼胝體平均ADC值、FA值在CAE胼胝體變性診斷方面具有良好臨床效用，可為臨床診斷CAE胼胝體變性提供新的可靠方法。

綜上所述，CAE胼胝體變性患者胼胝體膝部、體部、壓部均存在細(xì)微神經(jīng)束結(jié)構(gòu)損傷，通過(guò)DTI參數(shù)ADC值、FA值可定量反映胼胝體細(xì)微神經(jīng)束結(jié)構(gòu)損傷情況，且ADC值隨飲酒年限增加逐漸增大，F(xiàn)A值隨飲酒年限增加逐漸減小，二者在CAE胼胝體變性診斷方面具有良好診斷價(jià)值和臨床效用，可作為臨床診斷和隨訪監(jiān)測(cè)CAE胼胝體變性的指標(biāo)。