張曉瑞 申 靜 王華鋒 楊素君 王玉芳 相世峰 王 濤

1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT/MR科 (河北 邯鄲 056001)

2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (河北 邯鄲 056001)

3.河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外六科 (河北 邯鄲 056001)

胃癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，仍是一個全球性的健康問題，全球每年有超過100萬例新病例，且進(jìn)展期胃癌高達(dá)80%以上[1]，雖然早期胃癌的5年生存率可達(dá)90%以上，但由于早期診斷率低，大多數(shù)患者為晚期胃癌，預(yù)后較差[2]。胃間質(zhì)瘤是一種胃腸道間葉源性的良性腫瘤，其預(yù)后與腫瘤大小和有絲分裂指數(shù)有關(guān)[3]，且其病理表現(xiàn)、臨床癥狀與胃癌等胃腫瘤存在一定相似性，易出現(xiàn)混淆而延誤患者治療[4]，因此，應(yīng)用科學(xué)有效的方法對胃間質(zhì)瘤與胃癌進(jìn)行早期鑒別診斷并盡早干預(yù)，對于改善預(yù)后意義重大。近年來，影像學(xué)檢查因其獨特的優(yōu)勢受到廣大胃腫瘤患者的青睞，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可清晰顯示胃內(nèi)病灶組織，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨率，且無放射性損傷，有助于判斷病灶侵襲程度、腫瘤級別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及治療效果等情況，同時可顯示出組織病變前的功能性變化[5-7]?；诖耍狙芯繉ξ搁g質(zhì)瘤患者和胃癌患者進(jìn)行MRI聯(lián)合DWI檢查，旨在分析其對胃間質(zhì)瘤與胃癌的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2022年5月于本院接受手術(shù)治療并行MRI聯(lián)合DWI檢查的65例胃癌患者及21例胃間質(zhì)瘤患者為研究對象。65例胃癌患者中男40例，女25例；年齡40～83歲，平均年齡(58.75±8.62)歲；病變部位：胃竇38例，胃體、胃底27例。21例胃間質(zhì)瘤患者中男13例，女8例；年齡40～80歲，平均年齡(57.24±8.06)歲；病變部位：胃竇部6例，胃體、胃底15例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首發(fā)腫瘤，行根治性手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)病理證實，術(shù)前行MRI聯(lián)合DWI檢查；臨床資料及影像資料完整，且圖像清晰，可明顯區(qū)分腫瘤邊界；檢查前均獲取患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；術(shù)前行化療、放療等抗腫瘤治療者；合并其它部位腫瘤、自身免疫性疾病或感染性疾病者；腫瘤病灶過小，不易勾畫病灶者。

1.2 MRI聯(lián)合DWI檢查方法所有研究對象均行MRI聯(lián)合DWI檢查。囑患者檢查前6～8 h禁食；檢查前5 min飲用約1 L溫開水以保證胃腔充盈。患者保持仰臥位，采用3.0 T磁共振掃描儀(德國西門子公司，Magnetom Skyra)進(jìn)行掃描，18通道體部線圈和內(nèi)置的32通道脊柱線圈。掃描序列包括常規(guī)T1WI、T2WI及DWI，其中DWI掃描參數(shù)為TR=7300.00 ms，TE=55.00 ms，層厚5 mm，矩陣=96×128，F(xiàn)OV=261 mm×360 mm，擴(kuò)散敏感因子b值為800 s/mm2，自動生成ADC圖像。選取病灶最大層面的ADC圖像，以DICOM格式導(dǎo)入MaZda軟件進(jìn)行后處理，勾畫感興趣區(qū)，測量ADC值，結(jié)果由兩名有資深經(jīng)驗的影像科醫(yī)師共同判斷，每位醫(yī)師測量3次以上，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗服從正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線分析MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的價值，采用Kappa檢驗評價MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃間質(zhì)瘤和胃癌在MRI聯(lián)合DWI檢查中的影像學(xué)表現(xiàn)胃間質(zhì)瘤和胃癌典型病例在MRI聯(lián)合DWI檢查中的影像學(xué)表現(xiàn)如圖1、圖2所示。86例研究對象中T1WI壓脂、T2WI壓脂、DWI圖像上均呈不同程度的高信號，雖然胃癌的圖像信號強(qiáng)度總體上略高于胃間質(zhì)瘤，但二者征象特征并不易準(zhǔn)確區(qū)分。此外，可見胃間質(zhì)瘤多發(fā)于胃體、胃底，胃癌多發(fā)于胃竇。

圖1 胃間質(zhì)瘤在MRI聯(lián)合DWI檢查中的影像圖(胃組織一塊，一端有閉合線，體積5×4×4 cm，周圍帶脂肪組織，切面查見一腫物，體積4×3×3 cm，灰白灰紅質(zhì)脆，周圍脂肪組織內(nèi)查見淋巴結(jié)4枚，大者1×0.5×0.5 cm)。圖1A T1WI壓脂。圖1B T2WI壓脂。圖1C DWI。圖1D ADC。圖2 胃癌在MRI聯(lián)合DWI檢查中的影像圖(胃竇大彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，腫瘤大小5×4×3 cm，癌組織侵及胃壁漿膜下層)。圖2A T1WI壓脂。圖2B T2WI壓脂。圖2C DWI。圖2D ADC。

2.2 胃間質(zhì)瘤和胃癌患者M(jìn)RI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值比較對65例胃癌患者和21例胃間質(zhì)瘤患者ADC圖像量化并統(tǒng)計分析顯示，胃癌患者ADC值為(1.05×10-3±0.27×10-3)s/mm2，顯著低于胃間質(zhì)瘤患者ADC值[(1.43×10-3±0.21×10-3)s/mm2](t=5.891，P＜0.05)。

2.3 MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的ROC曲線如圖3所示，以胃間質(zhì)瘤患者為陰性樣本，胃癌患者為陽性樣本，同時以MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值為檢驗變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ADC值鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的曲線下面積為0.865(95%的置信區(qū)間：0.755-0.929)，約登指數(shù)為0.688，臨界值為1.26×10-3s/mm2，此時對應(yīng)的敏感度為83.08%，特異性為85.71%，準(zhǔn)確度為83.72%，誤診率為14.29%，漏診率為16.92%，陽性預(yù)測值為94.74%，陰性預(yù)測值為62.07%。

圖3 MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的ROC曲線。

2.4 MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性評價如表1所示，MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，Kappa值為0.609(P＜0.05)，說明一致性較高。

表1 MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性評價(n)

3 討論

胃癌是一種起源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，常發(fā)于胃竇，其發(fā)病率和死亡率居我國全部消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[8]。胃間質(zhì)瘤是發(fā)生在胃內(nèi)的一種良性腫瘤，起源粘膜肌層或者粘膜下層，好發(fā)于胃體或者胃底，具有潛在惡性[9]。目前，手術(shù)治療是胃間質(zhì)瘤和胃癌的主要臨床治療方法，但二者早期一般無明顯癥狀，往往導(dǎo)致診治的延誤，且二者在治療方案選擇以及疾病轉(zhuǎn)歸方面存在明顯差異，故而術(shù)前明確診斷至關(guān)重要[10-11]。目前，穿刺活檢仍是胃間質(zhì)瘤和胃癌術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但活檢時常難以正好取到腫瘤組織，且不適當(dāng)?shù)男g(shù)前活檢會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散和出血，同時也存在部分患者不能接受活檢。因此，仍急需一種檢查過程簡便，組織評價較全面的影像學(xué)檢查方法，以實現(xiàn)無創(chuàng)、高效、安全、及早檢出，并進(jìn)行個性化指導(dǎo)治療。

既往主要從病變的形態(tài)學(xué)改變、生長方式及周圍組織情況等方面對胃間質(zhì)瘤和胃癌進(jìn)行定性或定量診斷和鑒別診斷，CT、超聲、MRI檢查是常用的影像學(xué)檢查方法，但各自具有優(yōu)勢的同時也均存在一定的自身局限性[12-14]。目前，常規(guī)MRI檢查即可實現(xiàn)多方位成像、無輻射且高軟組織分辨率，但其易受胃腸道蠕動、呼吸、掃描速度等因素影響，使得胃腸道疾病存在較多漏診和誤診[15]。而隨著MRI技術(shù)發(fā)展及完善，動態(tài)增強(qiáng)MRI和DWI MRI常用于腫瘤發(fā)生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期診斷，在臨床上具有較高的可行性和實用性[16-17]。DWI通過反映水分子擴(kuò)散運動方向及能力，可顯示出與組織含水量變化有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期變化，此外，其掃描時間短、不需使用對比劑、對病變檢出率高且可有效確定病變范圍[20-21]。本研究結(jié)果顯示，86例研究對象中T1WI壓脂、T2WI壓脂、DWI圖像上均呈不同程度的高信號，雖然胃癌的圖像信號總體上略高于胃間質(zhì)瘤，但二者征象特征并不易準(zhǔn)確區(qū)分；此外，可見胃間質(zhì)瘤多發(fā)于胃體、胃底，胃癌多發(fā)于胃竇。提示MRI聯(lián)合DWI檢查雖然可鑒別診斷出部分胃間質(zhì)瘤和胃癌，但單從MRI的T1WI壓脂、T2WI壓脂、DWI圖像上準(zhǔn)確鑒別診斷胃間質(zhì)瘤和胃癌可能存在一定難度。

此外，MRI聯(lián)合DWI檢查除提供ADC圖像外，還可給出量化指標(biāo)ADC值，ADC值能夠通過數(shù)值量化在分子水平鑒別不同性質(zhì)的腫瘤，有效補(bǔ)充了常規(guī)MRI檢查的缺陷[18-19]。ADC值與活體內(nèi)水分子擴(kuò)散運動有關(guān)，同時精確ADC值的獲取離不開擴(kuò)散敏感因子b值的正確選擇，且b值越大，ADC值越小，越接近真實的擴(kuò)散系數(shù)[20-21]。本研究DWI中采用的b值為800 s/mm2，可較好地抑制胃腔內(nèi)的自由水，基本消除T2透射效應(yīng)，獲取較穩(wěn)定的DWI圖像[6]。本研究對65例胃癌患者和21例胃間質(zhì)瘤患者ADC圖像量化并統(tǒng)計分析顯示，胃癌患者ADC值[(1.05×10-3±0.27×10-3)s/mm2]顯著低于胃間質(zhì)瘤患者ADC值[(1.43×10-3±0.21×10-3)s/mm2]，提示ADC值可能作為鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的重要指標(biāo)。進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ADC值鑒別診斷胃間質(zhì)瘤與胃癌的曲線下面積為0.865，當(dāng)ADC值≤1.26×10-3s/mm2時，敏感度為83.08%，特異性為85.71%，準(zhǔn)確度為83.72%。此外，MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，Kappa值為0.609(P＜0.05)，說明一致性較高。提示MRI聯(lián)合DWI檢查中的ADC值對胃間質(zhì)瘤與胃癌具有一定鑒別診斷價值。ADC值作為根據(jù)DWI圖像上信號強(qiáng)度計算出來的量化指標(biāo)，主要反映水分子擴(kuò)散運動的速度和范圍，可能是由于胃癌細(xì)胞排列更緊密、細(xì)胞外間隙較小及細(xì)胞內(nèi)外水分子運動受限程度大等原因，導(dǎo)致其ADC值較胃間質(zhì)瘤降低。因此，MRI聯(lián)合DWI檢查可作為鑒別診斷胃間質(zhì)瘤和胃癌的有效方法。

綜上所述，MRI聯(lián)合DWI檢查可有助于區(qū)分胃間質(zhì)瘤與胃癌，在二者鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價值，為臨床提供一定參考。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，結(jié)果的真實性有待進(jìn)一步開展大樣本的研究進(jìn)行驗證。此外，MRI聯(lián)合DWI雖然具有成像速度快、圖像質(zhì)量高、定位準(zhǔn)確、掃描覆蓋范圍大、無電離輻射、診斷率高等優(yōu)越性，但同時也存在價格昂貴、不適用于體內(nèi)有金屬植入物或金屬異物者以及漏診和誤診等缺點，因此在臨床中應(yīng)因人而異，結(jié)合臨床病史等患者資料選擇較優(yōu)的影像學(xué)檢查方式，以真正實現(xiàn)早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。