單丹丹 李思思 張艷艷 張亞琴

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南鄭州450000

共病是指共存于同一患者體內(nèi)的兩種或兩種以上的慢性疾病［1-2］，缺血性腦卒中患者共病糖尿病患者不斷增加至27%［3］。缺血性腦卒中共病糖尿病患者具有病情嚴(yán)重、預(yù)后差等特點(diǎn)［4］，且常發(fā)生睡眠障礙，失眠嚴(yán)重影響預(yù)后［5］，一定程度上增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，使患者容易產(chǎn)生拖累家人、朋友的心理，導(dǎo)致自我感受負(fù)擔(dān)加重［6-7］。研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量［8］，但對(duì)缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的效果尚未見報(bào)道。本次研究旨在觀察基于加速康復(fù)理念的認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者自我感受負(fù)擔(dān)和睡眠質(zhì)量的影響，為臨床促進(jìn)患者快速康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取2022-11—12鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院治療的缺血性腦卒中共病糖尿病的失眠患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組40例，其中男24例，女16例；年齡36～90（66.83±13.78）歲；病程0.2～4（1.48±0.97）a。試驗(yàn)組40 例，其中男20 例，女20 例；年齡45～86（66.05±13.08）歲；病程0.4～4.8（1.53±0.95）a。為避免沾染和偏倚問題的發(fā)生，將對(duì)照組設(shè)在神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，試驗(yàn)組設(shè)在神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)（與神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)不一個(gè)樓層）。2組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）符合缺血性腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，符合糖尿病診斷［10］，符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）經(jīng)頭部CT或MRI確診為缺血性腦卒中；（3）全身狀況穩(wěn)定，神志清楚，無智能和聽力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙者；（2）合并心、腎等臟器疾病者。所有患者自愿參加本次研究，并在知情同意書上簽字。

1.3 方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士提供用藥指導(dǎo)、睡眠管理、心理健康咨詢、血糖管理等護(hù)理措施，并發(fā)放科室編制的健康教育手冊(cè)。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。（1）成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：由診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)診療方案的制定和實(shí)施；負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定和團(tuán)隊(duì)管理；心理治療師指導(dǎo)?？谱o(hù)士進(jìn)行方案的制定，并動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心理狀態(tài)；內(nèi)分泌醫(yī)師負(fù)責(zé)患者血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理。每?jī)芍苷匍_一次推進(jìn)會(huì)，并邀請(qǐng)患者或家屬參與討論病情，及時(shí)調(diào)整措施。（2）建立信任：采用床旁一對(duì)一交流的方式評(píng)估其關(guān)于睡眠的認(rèn)知，解答其問題，建立信任關(guān)系。在患者入院時(shí)、住院期間及出院時(shí)均通過開放式提問了解患者睡眠狀態(tài)和自我感受，對(duì)其出現(xiàn)的消極認(rèn)知積極予以糾正；（3）睡眠認(rèn)知重建：采用健康講座和健康教育手冊(cè)等方式，使患者重新建立睡眠地點(diǎn)、時(shí)間與睡眠之間的聯(lián)系，并指導(dǎo)其困倦時(shí)再上床休息，養(yǎng)成入睡習(xí)慣；告知患者縮短臥床時(shí)間的重要性，糾正其對(duì)睡眠的不合理態(tài)度及信念，提高睡眠效率；（4）睡眠健康教育：了解患者生活習(xí)慣以及噪聲、光、溫度等環(huán)境因素對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，對(duì)患者進(jìn)行睡眠知識(shí)宣教；（5）規(guī)范糖尿病藥物管理：將患者用藥時(shí)間依據(jù)其種類分為餐前、餐中、餐后及睡覺前等，診療組長(zhǎng)簡(jiǎn)化患者用藥方案，減少患者每日用藥負(fù)擔(dān)；（6）延續(xù)性服務(wù)：腦卒中合并糖尿病患者多為老年人［12］，根據(jù)患者特征制定個(gè)性化隨訪方案，?？谱o(hù)士在出院48 h 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行隨訪，確保為患者提供全程護(hù)理管理。

1.4 觀察指標(biāo)（1）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］評(píng)估睡眠質(zhì)量。該量表包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、效率等7 個(gè)維度共19 個(gè)條目，各條目賦值0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差［8］。（2）自我感受負(fù)擔(dān)水平：干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后使用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceiced burden scale，SPBS）［14］評(píng)估自我感受負(fù)擔(dān)的水平。該量表包括身體、經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度共10個(gè)條目，自我感受負(fù)擔(dān)按總得分分為4個(gè)程度：①無明顯自我感受負(fù)擔(dān)：總得分＜20 分；②輕度自我感受負(fù)擔(dān)：總得分20～29分；③中度自我感受負(fù)擔(dān)：總得分30～39分；④重度自我感受負(fù)擔(dān)：總得分40分及以上，嚴(yán)重影響患者正常的生活功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，PSQI評(píng)分、SPBS 評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組PSQI 評(píng)分比較干預(yù)后2 組PSQI 評(píng)分較干預(yù)前低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 2組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2組干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 40 40 PSQI評(píng)分干預(yù)前14.63±1.55 14.45±2.04 0.433 0.666干預(yù)后14.00±1.49 11.45±1.93 6.614＜0.001 t值1.843 6.754 P值0.069＜0.001

2.2 2 組SPBS 評(píng)分比較干預(yù)后2 組SPBS 評(píng)分均較干預(yù)前低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 2組干預(yù)前后SPBS評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組干預(yù)前后SPBS評(píng)分比較 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 40 40 SPBS評(píng)分干預(yù)前34.45±5.35 34.18±3.37 0.275 0.784干預(yù)后33.53±5.02 29.90±4.51 3.396 0.001 t值0.797 4.800 P值0.428＜0.001

3 討論

3.1 有利于提高缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量失眠是睡眠障礙中常見類型之一，主要以入睡困難或睡眠難以維持，導(dǎo)致睡眠滿意度不足為主要特征［11，15-24］。HEPBURN 等［25］研究指出，發(fā)生在丘腦或腦干的卒中失眠發(fā)生率較高，可能與丘腦系統(tǒng)受累而無法產(chǎn)生睡眠紡錘波有關(guān)。缺血性腦卒中后失眠不僅會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練效果、降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)加重二次腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知行為干預(yù)是一種通過改變患者對(duì)事物的認(rèn)知，建立合理的認(rèn)知，從而消除或緩解其消極狀態(tài)的干預(yù)措施［26-30］。加速康復(fù)理念最早是由丹麥外科醫(yī)生KEHLET提出的，強(qiáng)調(diào)臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，是以降低并發(fā)癥及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)為主要目的之一［31］。本研究顯示，對(duì)照組患者睡眠評(píng)分較干預(yù)前較低，但睡眠質(zhì)量并未改善，而經(jīng)基于加速康復(fù)理念的認(rèn)知行為干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于干預(yù)前，且試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因，本次研究中試驗(yàn)組患者基于快速恢復(fù)理念，通過組建MDT團(tuán)隊(duì)，心理治療師評(píng)估、診療組長(zhǎng)協(xié)助、?？谱o(hù)士實(shí)施、患者及家屬參與等多方協(xié)作，針對(duì)性地進(jìn)行刺激控制療法、睡眠限制治療、認(rèn)知療法和健康教育，有效改善了患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 有利于降低缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的自我感受負(fù)擔(dān)自我感受負(fù)擔(dān)是指患者由于自身疾病原因而產(chǎn)生的自責(zé)、抑郁等心理情緒，嚴(yán)重影響其治療信心和康復(fù)［32-34］。本研究顯示，對(duì)照組患者自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分較干預(yù)前較低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其自我感受負(fù)擔(dān)水平并未提高，而經(jīng)基于加速康復(fù)理念的認(rèn)知行為干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我感受負(fù)擔(dān)水平由中等降低至低等水平，2組患者干預(yù)后的自我感受負(fù)擔(dān)水平也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因，在院期間強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同改善患者的自我感受負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與治療和康復(fù)的過程，出院后利用醫(yī)院“護(hù)理到家”平臺(tái)為其提供個(gè)性化隨訪和全程管理，有效降低了患者的自我感受負(fù)擔(dān)水平。

因此，對(duì)于缺血性腦卒中共病糖尿病的失眠患者，實(shí)施基于快速康復(fù)理念制定的認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低其自我感受負(fù)擔(dān)水平，提高睡眠質(zhì)量，值得推廣實(shí)施。