岳 魁，章詳洲，徐東衛(wèi)

（蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠，233000）

隆鼻術(shù)是最常見的整形手術(shù)之一，其術(shù)式、填充材料逐漸發(fā)展和改進(jìn)，但新術(shù)式、新材料帶來的并發(fā)癥不容忽視。隨著Daniel[1]等出版《保留性鼻整形》后，西方鼻整形界引發(fā)了對于鼻整形術(shù)式的革新。國內(nèi)對于保留性鼻整形與結(jié)構(gòu)性鼻整形的討論與爭議也愈加激烈[2]，其中自體軟骨在鼻整形中的應(yīng)用被廣泛認(rèn)可[3]。本研究經(jīng)患者與其家屬同意，針對自體耳軟骨移植聯(lián)合固體硅膠假體植入在隆鼻術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性進(jìn)行了初步的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年1月蚌埠市第三人民醫(yī)院整形科收治的45例首次行隆鼻術(shù)的患者，均為女性，年齡19～45歲，根據(jù)患者自身鼻部形態(tài)以及鼻尖處的軟組織厚度情況推薦手術(shù)方式，并經(jīng)過患者及其家屬同意后選擇是否使用自體耳軟骨，分為常規(guī)手術(shù)組及軟骨聯(lián)合組，其中常規(guī)手術(shù)組24例，行單純假體隆鼻術(shù)，軟骨聯(lián)合組21例，行自體耳軟骨聯(lián)合假體隆鼻術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分交流，告知患者及其家屬自體耳軟骨聯(lián)合假體植入技術(shù)的可行性及其優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)檢查，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，清理鼻腔，軟骨聯(lián)合組需修剪耳周毛發(fā)，觀察面部對稱性，術(shù)前常規(guī)拍照?；颊呷⊙雠P位，畫出面正中線、眉頭與內(nèi)眥連線中點(diǎn)的水平線，兩線交點(diǎn)即為鼻根部黃金點(diǎn)，亦為植入體的上緣，植入體的寬度應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人面部及鼻部形態(tài)而定，假體選用“L”型固體硅膠鼻假體，標(biāo)記右側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)緣弧形切口線，長約1cm，軟骨聯(lián)合組需標(biāo)記耳甲腔背側(cè)切口，方向平行于顱耳溝，高度距顱耳溝約1cm，長度約2cm。

1.2.2 手術(shù)

軟骨聯(lián)合組：常規(guī)消毒鋪巾，打開滅菌合格的“L”型固體硅膠鼻假體，按照患者鼻部形狀用手術(shù)刀雕刻假體，雕刻好后置于抗生素鹽水中備用。手術(shù)選用的局麻藥為2%利多卡因，按1:20萬的比例吸取少量鹽酸腎上腺素，首先于耳甲腔腹側(cè)及背側(cè)行局部浸潤麻醉，均勻注射約2mL，麻醉滿意后，沿顱耳溝上方設(shè)計(jì)切口線切開皮膚全層，用美籃標(biāo)記擬切取軟骨范圍，一般為1.5cm×1.2cm，切取耳甲腔軟骨后置于鹽水中備用，電凝止血，7-0可吸收線皮內(nèi)間斷縫合，7-0尼龍線間斷縫合皮膚，外涂金霉素軟膏，耳甲腔腹側(cè)用棉釘加壓，背側(cè)用薄紗布覆蓋切口，5-0尼龍線貫穿縫合，加壓固定。修剪取出的耳軟骨組織，雕刻成盾牌狀，厚約0.2cm，必要時(shí)可修剪為雙層使用。軟骨膜的那一面向外即為凸面，假體邊沿修剪整齊菲薄，與假體連接平滑，用5-0尼龍線固定軟骨于雕刻好的假體鼻尖部前上方形成軟骨假體復(fù)合體，確認(rèn)軟骨位于中間、形態(tài)良好后置于鹽水中備用。取上述麻藥于鼻部行局部浸潤麻醉，均勻注射約3mL，必要時(shí)可行眶下神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，沿右側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)緣設(shè)計(jì)切口線做弧形切口切開皮膚及皮下，長約1cm，在鼻翼軟骨（有文獻(xiàn)稱之為下外側(cè)軟骨）及側(cè)鼻軟骨（有文獻(xiàn)稱之為上外側(cè)軟骨）區(qū)域，用眼科剪仔細(xì)小心分離，先將閉合的剪刀深入隧道后慢慢撐開，在鼻骨區(qū)域需沿骨膜下游離，換剝離子在鼻背骨膜下形成一個(gè)合適的腔隙，換小彎鉗伸入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，慢慢撐開以放置假體短臂。壓迫止血5～10min。將鼻部導(dǎo)引器置入腔隙內(nèi)，放置軟骨假體復(fù)合體于腔隙中，修剪假體短臂插入之前分離的鼻翼內(nèi)側(cè)角腔隙中，要求植入后固定良好，不易活動，皮膚張力適中，無充血或發(fā)白情況，手指觸摸無頂撞感，確認(rèn)形態(tài)良好無活動性出血后，7-0尼龍線間斷縫合切口，外鼻用印模膠固定1周。

常規(guī)手術(shù)組與軟骨聯(lián)合組手術(shù)方法相似，無自體耳甲腔軟骨移植的過程，需注意鼻尖部張力不可過大，否則術(shù)后輕則發(fā)紅，重則皮膚破潰致假體外露。

1.2.3 術(shù)后

再仔細(xì)檢查鼻部形態(tài)是否良好，皮膚張力大小是否合適，確認(rèn)無誤后術(shù)后常規(guī)拍照，如圖1，交代術(shù)后注意事項(xiàng)，囑患者及時(shí)來院復(fù)診，耳部外固定線3d拆線，耳部及鼻部皮膚縫線均7d拆線。

圖1 術(shù)前、術(shù)后對比照片

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的手術(shù)效果，根據(jù)本院自制隆鼻術(shù)后滿意度評分表，調(diào)查患者術(shù)后滿意度情況。滿分為40分，30～40分為很滿意，20～29分為較滿意，＜20分為不滿意。（2）術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，記錄并統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，等級資料采用卡方檢驗(yàn)（χ2）或（和）秩和（Z）檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究兩組患者的臨床資料，包括年齡大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)經(jīng)過均衡性檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。

表1 軟骨聯(lián)合組與常規(guī)手術(shù)組術(shù)前及術(shù)中臨床資料對比

術(shù)后均隨訪1～12個(gè)月，術(shù)后滿意度分為很滿意、較滿意以及不滿意，軟骨聯(lián)合組術(shù)后滿意度較常規(guī)手術(shù)組高，如表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，軟骨聯(lián)合組耳部局部淤血1例，一周后熱敷可緩解，術(shù)后第二天鼻根部受外力作用致假體歪斜1例，來院后手法復(fù)位矯正，耳軟骨供區(qū)外形均無改變；常規(guī)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)鼻背部過高1例，假體歪斜1例，均在來院調(diào)整后修復(fù)矯正，術(shù)后一周內(nèi)鼻尖部紅腫7例，拆線后逐漸恢復(fù)正常，遠(yuǎn)期效果無影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 軟骨聯(lián)合組與常規(guī)手術(shù)組術(shù)后滿意度對比

3 討論

固體硅膠鼻假體自應(yīng)用于隆鼻術(shù)以來，已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)其安全性[4]，優(yōu)點(diǎn)明顯，相較于注射隆鼻材料，其穩(wěn)定性及組織相容性更高，術(shù)后會在假體表面形成包膜，不會被吸收，對周圍組織無刺激；從手術(shù)操作角度來看，易于雕刻塑造形態(tài)，彈性良好，不易變形；從術(shù)后效果來看，能滿足患者的基本要求。但隨之而來的便是各種并發(fā)癥，如假體歪斜或下滑，排斥反應(yīng)，患者皮膚較薄或術(shù)后張力過大引起的鼻尖部發(fā)白甚至假體外露等[5]，雖然大部分術(shù)后并發(fā)癥都可以安全完整的取出或手術(shù)調(diào)整鼻假體，但難免會引起不必要的醫(yī)患糾紛。

保留性鼻整形核心手術(shù)技術(shù)除了要減少切除并保留鼻翼軟骨之外，還需要注意在軟骨膜下及骨膜下平面進(jìn)行軟組織包被的剝離等。術(shù)中游離耳甲腔軟骨時(shí)注意盡量保留軟骨膜，以避免供區(qū)瘢痕形成及變形的可能；游離鼻部腔隙時(shí)應(yīng)尤其注意對于鼻尖部及對側(cè)鼻翼部的游離，否則術(shù)后可能發(fā)生鼻尖歪斜；剝離鼻背腔隙時(shí)，根據(jù)保留性鼻整形的原則，應(yīng)在骨膜下進(jìn)行游離，之后可使用中彎鉗伸入腔隙后慢慢撐開使其寬度稍大于植入假體寬度，以植入后軟組織無過大張力且假體植入后固定度良好為宜。與近些年國內(nèi)鼻整形醫(yī)生更廣泛采用的結(jié)構(gòu)性鼻整形技術(shù)相比較，這種術(shù)式不僅改善了鼻部的整體外觀及鼻尖部的局部表現(xiàn)，也在最大程度上較少了對內(nèi)鼻閥、鼻韌帶、鼻黏膜等的損傷，保留了鼻部的自然美學(xué)標(biāo)志線。

有研究數(shù)據(jù)表明，在隆鼻術(shù)中的各種填充材料中，自體軟骨組織為首選材料，已有一百多年的歷史[6]，而在鼻尖部填充材料的選擇中，自體耳軟骨為最佳的選擇[7]。自體耳軟骨移植技術(shù)的出現(xiàn)解決了單純的假體隆鼻術(shù)所出現(xiàn)的一些問題，對于一些鼻尖部張力過大或者皮膚菲薄的患者，可以達(dá)到預(yù)期的整形美容效果，有研究表明，自體耳軟骨在移植后，并不是依賴直接的血液營養(yǎng)，而是依賴周圍體液營養(yǎng)生存，且會存在部分的吸收與再生[8]。但此術(shù)式不適合嚴(yán)重的短鼻畸形患者[9]。雖然手術(shù)時(shí)間較單純的假體隆鼻術(shù)延長許多，出血量也較多，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果及患者滿意度顯然更為重要[10]。

綜上所述，自體耳軟骨移植技術(shù)應(yīng)用于隆鼻術(shù)中是安全可行的，與常規(guī)固體硅膠假體隆鼻術(shù)相比，術(shù)后患者滿意度較高，可有效減少術(shù)后醫(yī)患糾紛的發(fā)生，鼻部外形美觀自然，形態(tài)符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，手感好，可有效避免假體下滑、位移和外露等并發(fā)癥的出現(xiàn)，且其耳軟骨供區(qū)外形無改變，切口較隱蔽，易于被患者所接受，值得繼續(xù)研究及推廣應(yīng)用。