屈 敏，高桂香，劉夢(mèng)園，李 潔，于 航，王魯文

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 鄭州，450052）

盆底肌筋膜疼痛綜合征（Myofascial pelvic pain syndrome，MPPS）表現(xiàn)為盆腔區(qū)域內(nèi)的肌肉緊張和筋膜觸痛，典型的臨床特征是存在高度易激惹的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs）[1-3]。該疾病屬于肌筋膜源性的盆腔疼痛類型，臨床工作中較為常見，但其發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，臨床癥狀缺乏特征性，人群知曉率低，易出現(xiàn)誤診漏診，嚴(yán)重危害廣大女性患者的身心健康及工作生活[4]。臨床工作中常采用藥物、紅外線、電刺激等多種治療方法，但效果欠佳，且復(fù)發(fā)率較高。磁刺激已在疼痛領(lǐng)域開展廣泛治療[5]，但磁刺激聯(lián)合手法對(duì)MPPS的治療鮮有報(bào)道。本研究旨在探討磁刺激聯(lián)合手法對(duì)盆底肌筋膜疼痛綜合征的療效對(duì)比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2021年01～12月期間盆底康復(fù)治療中心就診的123例MPPS患者。將研究對(duì)象通過隨機(jī)數(shù)表法分為3組，分別為磁刺激組（n=40例）、手法組（n=38例）和聯(lián)合組（n=45例）。三組患者的病程、年齡、身高及BMI經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本課題研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（詳情見表1）。

表1 三組患者的一般臨床資料比較（±s ）

表1 三組患者的一般臨床資料比較（±s ）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MPPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年滿18周歲，有性生活史者；（3）1個(gè)月內(nèi)未接受過該疾病其它治療者；（4）能夠堅(jiān)持后續(xù)治療及隨訪者；（5）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）因子宮肌瘤、感染等已知原因?qū)е碌穆耘枨煌矗唬?）存在有急性生殖道炎癥、陰道內(nèi)出血、惡性腫瘤等疾病者；（3）妊娠期及產(chǎn)后以內(nèi)1月者；（4）存在有植入體內(nèi)的電子治療儀器者；（5）存在嚴(yán)重的心臟疾病、精神或精神系統(tǒng)疾病不能配合完成后續(xù)治療及隨訪者；（6）外陰、陰道等部位存在破潰、出血及感染者。

1.3 評(píng)估方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 病史與查體

陰道內(nèi)指檢被認(rèn)為是目前盆底肌肉疼痛部位檢測(cè)最可靠的方法之一。檢查者通過陰道由淺入深依次對(duì)盆底肌及其筋膜組織進(jìn)行觸診檢查，評(píng)估患者是否存在MTrPs，重點(diǎn)評(píng)估患者盆底肌張力、MTrPs的具體部位、疼痛的嚴(yán)重程度以及按壓時(shí)是否會(huì)造成遠(yuǎn)端部位的牽涉痛等[8]。本研究治療前、后均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的盆底?？漆t(yī)師完成評(píng)估以減少不同人員之間造成的誤差。

1.3.2 疼痛的嚴(yán)重程度評(píng)估

采用VAS評(píng)分法對(duì)患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行測(cè)定。一共0～10共11個(gè)數(shù)字，不同的分值代表著疼痛程度不同，數(shù)值越高代表的疼痛程度也就越高，VAS≥3分被認(rèn)為有臨床意義。根據(jù)分值可分為4個(gè)等級(jí)：（1）0分為“沒有疼痛”；（2）1～3分為“輕度疼痛”；（3）4～6分為“中度疼痛”；（4）7～10分為“重度疼痛”。

1.3.3 Glazer盆底表面肌電（surface electromyography，sEMG）評(píng)估

采用生物反饋治療儀對(duì)患者的盆底表面肌電信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，步驟如下[9-10]：（1）前靜息：60s前靜息狀態(tài)，檢測(cè)盆底肌的放松功能；（2）快速收縮期：5次快速收縮，評(píng)估快肌功能；（3）持續(xù)收縮期：收縮10s、放松10s，進(jìn)行5次，評(píng)估盆底慢肌的肌力和快慢肌的協(xié)調(diào)性；（4）耐力收縮期：60 s的持續(xù)耐力收縮，評(píng)估慢肌耐力；（5）后靜息：60s的后靜息狀態(tài)，檢測(cè)活動(dòng)后盆底肌群的疲勞恢復(fù)能力。

1.3.4 治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11]

治療療程結(jié)束后進(jìn)行觸診檢查：（1）完全緩解：疼痛消失，VAS分值降為0分；（2）部分緩解：疼痛有所緩解，VAS分值降低超過30%；（3）無緩解：疼痛無緩解甚至加重，VAS分值降低不超過30%。

1.3.5 疼痛復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[12]

治療療程結(jié)束后1個(gè)月門診復(fù)查，患者重新出現(xiàn)疼痛癥狀，且VAS疼痛評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)升高＞30%，則為復(fù)發(fā)。

2 方法

2.1 治療前告知

確診為MPPS的患者，治療前告知患者盡量減少生冷、辛辣的刺激性食物的攝入，合理健康飲食，戒酒限煙，避免性生活，同時(shí)指導(dǎo)患者掌握正確的腹式呼吸，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)[13]。

2.2 治療方法

（1）磁刺激組采用Magneuro60F盆底磁刺激儀（南京偉思）對(duì)患者進(jìn)行治療。治療前患者需排空大小便。選取慢性盆腔痛方案，刺激強(qiáng)度逐漸增大，以患者能耐受為宜，刺激頻率為10Hz。每次治療20min，每天1次，共10次。

（2）手法組由經(jīng)過培訓(xùn)的盆底?？瓶祻?fù)治療師進(jìn)行手法治療。首先確定盆底MTrPs的具體位置，用右手食指的指腹進(jìn)行垂直的按壓和拉伸盆底肌筋膜，使攣縮變短的肌筋膜恢復(fù)至原有的長(zhǎng)度，逐一消除MTrPs，治療過程中需配合患者的腹式呼吸以充分放松盆底肌肉。每次治療10min，每天1次，共10次。

（3）聯(lián)合組采用盆底磁刺激與手法聯(lián)合治療。每次磁刺激結(jié)束后（方法與磁刺激組相同），由康復(fù)治療師進(jìn)行手法治療10min（方法與手法組相同），每天1次，共10次。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

借助SPSS26.0 軟件進(jìn)行分析計(jì)算。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或ANONA檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 三組患者治療前后的疼痛程度比較

治療前，三組患者的VAS評(píng)分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的VAS評(píng)分較組內(nèi)均有明顯下降，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組和手法組較磁刺激組改善顯著（P＜0.05），且聯(lián)合組優(yōu)于手法組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（詳見表2）。

表2 三組患者治療前后的VAS 評(píng)分比較（分，±s ）

表2 三組患者治療前后的VAS 評(píng)分比較（分，±s ）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與磁刺激組治療后比較，bP＜0.05；與手法組治療后比較，cP＜0.05

4.2 三組患者治療前后Glazer 評(píng)估

比較治療前，三組患者的前后靜息電位均高于正常范圍，處于過度活躍狀態(tài)；快速收縮階段最大峰值、緊張收縮及耐力收縮階段平均波幅均低于正常范圍，處于低張狀態(tài)，組間比較均無差異（P＞0.05）。治療后，三組患者前后靜息電位較治療前均明顯下降（P＜0.05），聯(lián)合組和手法組較磁刺激組下降更為明顯（P＜0.05），且聯(lián)合組優(yōu)于手法組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快速收縮階段峰值、緊張收縮階段及耐力收縮階段平均波幅較治療前均有所上升（P＜0.05），聯(lián)合組較磁刺激組和手法組上升更為顯著（P＜0.05），磁刺激組與手法組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（詳見表3）。

表3 三組患者治療前后的Glazer 評(píng)估比較（μV，±s ）

表3 三組患者治療前后的Glazer 評(píng)估比較（μV，±s ）

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與磁刺激組治療后比較，bP＜0.05；與手法組治療后比較，cP＜0.05

4.3 三組患者治療后的有效率比較

治療后，聯(lián)合組的總有效率高于磁刺激組和手法組（χ2聯(lián)-磁=11.160，χ2聯(lián)-手=4.911），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），磁刺激組和手法組比較（χ2磁-手=1.568），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（詳見表4）。

表4 三組患者治療有效率比較

4.4 三組患者治療結(jié)束1 個(gè)月后疼痛復(fù)發(fā)率比較

治療結(jié)束1個(gè)月后，聯(lián)合組和手法組的復(fù)發(fā)率均低于磁刺激組（χ2聯(lián)-磁=7.378，χ2手-磁=2.026），且聯(lián)合組和手法組比較（χ2聯(lián)-手=1.628），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（詳見表5）。

表5 三組患者的疼痛復(fù)發(fā)情況比較

5 討論

MPPS是女性盆底功能障礙的一種常見疾病。通常認(rèn)為盆底肌肉的過度活動(dòng)是造成MPPS患者疼痛癥狀產(chǎn)生的主要因素，過度活動(dòng)可造成盆底局部組織的缺血缺氧性疼痛，同時(shí)肌內(nèi)可形成活化的MTrPs，進(jìn)而導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)生[14-15]。盆腔內(nèi)觸及MTrPs是MPPS患者典型的臨床形態(tài)學(xué)特征及后續(xù)診療的重要依據(jù)。在對(duì)MPPS患者進(jìn)行陰道內(nèi)診檢查時(shí)可明顯地觸及琴弦樣緊束帶或疼痛觸發(fā)點(diǎn)，因此治療的關(guān)鍵也是針對(duì)MTrPs采取各種手段及措施。本研究中的盆底磁刺激和手法治療均是基于減輕或解除盆底肌肉的過度活動(dòng)及觸發(fā)點(diǎn)。

與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論相符，本研究中，三組治療前MPPS患者靜息狀態(tài)下肌張力均增高，呈現(xiàn)過度活動(dòng)狀態(tài)[16]。治療后，聯(lián)合組和手法組的VAS評(píng)分、前后靜息電位較單一磁刺激組顯著降低，且聯(lián)合組優(yōu)于手法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與既往研究一致[8,17]，研究結(jié)果顯示盆底磁刺激和手法兩種治療方案均可使靜息電位下降，緩解肌肉的高張攣縮狀態(tài)，糾正盆底肌群的過度活動(dòng)和不協(xié)調(diào)收縮，從而緩解疼痛。手法治療可通過按摩拉伸，使痙攣縮短的肌肉舒展，恢復(fù)血供，改善MTrPs局部缺血、缺氧的狀態(tài)，減少或消除MTrPs。而盆底磁刺激具有刺激深，范圍廣，操作簡(jiǎn)單易行，安全性能高等優(yōu)勢(shì)，通過磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電，在不接觸肌肉的情況下可激活盆底肌細(xì)胞，促進(jìn)盆底肌群有效收縮，同時(shí)加快盆腔血液循環(huán)，從而達(dá)到治療的目的。兩種治療手段從不同的方面對(duì)MTrPs進(jìn)行治療，因此聯(lián)合治療較單一治療效果顯著。

盆底磁刺激可直接刺激并激活深層次的神經(jīng)及肌肉，增加盆底兩類肌纖維的肌力，同時(shí)還可改善本體感覺。目前國(guó)內(nèi)的盆底磁刺激在尿失禁[18]，盆腔器官脫垂[19]、陰道松弛[20]等方面取得顯著治療效果。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示[11,21]，手法治療也可提高患者盆底肌肌力。本研究中，三組患者治療后盆底肌肌力均有不同程度的改善，且聯(lián)合組較單一治療組改善效果明顯。同時(shí)，聯(lián)合組的總有效率高于單一的手法組和磁刺激組，進(jìn)一步明確了聯(lián)合治療效果顯著優(yōu)于單一治療。聯(lián)合組和手法組的復(fù)發(fā)率均低于磁刺激組，而聯(lián)合組和手法組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，盆底磁刺激聯(lián)合手法是治療MPPS的一種有效方法，可顯著地改善患者的疼痛癥狀，糾正盆底肌的過度活躍狀態(tài)。但本課題研究仍存在不足，比如選取的樣本數(shù)量相對(duì)較少，目前僅對(duì)近期療效進(jìn)行了探究，因此后續(xù)有望加大樣本量并長(zhǎng)期追蹤隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證療效的準(zhǔn)確性。