孫社梅 徐鳳 周媛媛 呂敏 郭桂霞

流行病學(xué)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)慢性呼吸系統(tǒng)性疾病死亡人數(shù)占城市總死亡率的11.57%，占農(nóng)村總死亡率的14.96%，成為重大公共衛(wèi)生難題之一。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)性疾病，以持續(xù)氣流受限且不完全可逆，同時(shí)伴有肺組織對(duì)氣體或顆粒的異常嚴(yán)重反應(yīng)為主要臨床特征[2]。臨床以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣為主要治療方式，能夠提高氧合，糾正缺氧，緩解臨床作用，且臨床療效得到認(rèn)可，但是在救治過程中醫(yī)護(hù)協(xié)作至關(guān)重要[3]。而醫(yī)護(hù)之間良好的溝通協(xié)作是醫(yī)療工作安全的有效保障。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)一體化定義為醫(yī)生和護(hù)士之間的可靠合作過程，在雙方認(rèn)可并接受各自行為及職責(zé)、保護(hù)雙方利益的前提下共同實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[4]。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士雙方共同合作、醫(yī)療以及護(hù)理相互交流，共同為患者提供護(hù)理服務(wù)的工作模式。醫(yī)護(hù)一體化普遍應(yīng)用于腫瘤疾病、骨科術(shù)后康復(fù)等領(lǐng)域，有效改善患者抑郁情緒，提高康復(fù)質(zhì)量[5]。為此，本文就醫(yī)護(hù)一體化在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD 合并呼吸衰竭患者中的價(jià)值進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月—2022 年5 月在泰州市中醫(yī)院肺病科治療的90 例COPD 患者為研究對(duì)象?；颊呒凹覍賹?duì)本次研究知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)胸部X 線、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診。納入條件：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者意識(shí)清晰；患者年齡≥65 歲；有一定的自主咳痰能力。排除條件：合并嚴(yán)重心腎功能不全者；活動(dòng)性肺結(jié)核伴咯血者；精神異常者；智力障礙者；聽視力功能障礙者；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變者；腦血管疾病者；上消化道出血合并休克者；Rikcker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分≤4 分；拒絕使用呼吸機(jī)治療者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。兩組患者基線資料見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均給予支氣管擴(kuò)張、抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)均給予無創(chuàng)呼吸機(jī)（濟(jì)南駿馳生物科技有限公司 PA-900A）經(jīng)口鼻面罩治療。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力初始值設(shè)定為6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,呼吸頻率設(shè)置為12～20 次/min，設(shè)置呼氣壓初始值為2～3 cmH2O，根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)，呼氣壓最大值可調(diào)整為5～6 cmH2O，吸氣壓最大值為15～20 cmH2O，病情穩(wěn)定可調(diào)低參數(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體如下。

（1）心理護(hù)理：向患者講解呼吸機(jī)治療作用以及各種管道治療的重要性，減輕患者焦慮及抑郁情緒，并向患者講解治療成功案例，幫助患者樹立治療信心；對(duì)配合治療患者給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。

（2）吸痰護(hù)理：向患者講解吸痰必要性，取得患者配合。吸痰時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、患者表情及肢體表現(xiàn)。

（3）體位護(hù)理：協(xié)助患者做好肢體擺放， 避免過度屈曲或外展。幫助患者按摩四肢，并協(xié)助患者做四肢主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理小組：小組成員工作年限均在10 年以上，業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富且具備中級(jí)職稱。其中護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)調(diào)配相關(guān)工作；主任醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)開具呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等醫(yī)囑；1 名護(hù)士負(fù)責(zé)組織與策劃肺康復(fù)內(nèi)容；其余2 名護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理任務(wù)及研究數(shù)據(jù)的調(diào)查和分析，達(dá)到護(hù)理人員和醫(yī)生全方位合作目的。

（2）制訂流程：小組成員通過查閱資料及根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)制訂具體護(hù)理流程。

（3）質(zhì)量管理及成員溝通方式：對(duì)組內(nèi)成員實(shí)施崗前培訓(xùn)，主要分為醫(yī)護(hù)一體化流程、醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施目的及意義和操作技術(shù)水平3 個(gè)部分，考核成績(jī)合格后方可上崗。建立微信群、QQ 群，便于組員溝通交流，同時(shí)每周召開例會(huì)匯報(bào)醫(yī)護(hù)一體化開展情況。

（4）醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)實(shí)施：①一體化接待，首先由醫(yī)生和護(hù)士共同接待，通過溝通取得患者的信任與配合；其次評(píng)估患者潛在心理問題，通過病例分析、心理疏導(dǎo)等方式消除患者疑惑和心理恐懼，提高患者治療信心。②一體化病情探討，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員共同查房，及時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)生針對(duì)患者病情特點(diǎn)對(duì)護(hù)士實(shí)施專業(yè)知識(shí)講解，提出合理建議。及時(shí)將病情傳達(dá)給醫(yī)生，醫(yī)護(hù)靈活調(diào)整護(hù)理方案。③一體化健康宣教，由醫(yī)生向患者和家屬講解COPD 合并呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)，講解無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的優(yōu)勢(shì)、重要性以及治療過程中的注意事項(xiàng)，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中可能存在的不良反應(yīng)、并發(fā)癥，如排痰障礙、胃腸脹氣以及口咽干燥的處理方法。強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)疾病康復(fù)的影響，并勸阻吸煙患者戒煙。④一體化撤機(jī)指導(dǎo)，由醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，醫(yī)生負(fù)責(zé)告知撤機(jī)后可能發(fā)生的情況及應(yīng)對(duì)方式。護(hù)士講解撤機(jī)后注意事項(xiàng)和強(qiáng)調(diào)呼吸訓(xùn)練重要性，制訂康復(fù)方案，指導(dǎo)、督促患者實(shí)施訓(xùn)練。撤機(jī)后護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，隨時(shí)做好上機(jī)準(zhǔn)備。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇式呼吸等自我呼吸控制訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10～15 min，3 次/d；有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，患者取坐位雙腳著地，身體稍微前傾，雙手環(huán)抱1 個(gè)枕頭，有助于膈肌上升，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的呼吸，于深呼吸末屏氣然后縮唇慢慢通過口腔盡可能地呼氣，再深吸氣后屏氣3～5 s，從胸腔進(jìn)行2～3 次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌或者用自己的手壓上腹部幫助咳嗽或者患者取仰臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮增加負(fù)壓，有效咳出痰液。醫(yī)護(hù)人員共同向病情加重?zé)o法撤機(jī)患者及家屬解釋，做好心理安撫工作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肺功能：患者入院后1 d 和干預(yù)1 周后，護(hù)士應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀（山東高芯傳感器研究院有限公司 BK-LFT-Ⅰ）檢測(cè)患者第1 秒用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred），每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比（MVV%pred），第一秒用力呼吸容積與肺活量比值（FEV1/FVC）。

（2）血?dú)夥治觯夯颊呷朐汉? d 及干預(yù)1 周后，護(hù)士采用血?dú)夥治鰞x（深圳市西爾曼科技有限公司G100）分析PaO2、PaCO2及pH 值。

（3）生活質(zhì)量：患者入院后1 d 及干預(yù)1 周后，護(hù)士采用慢性呼吸問卷（CQR）評(píng)價(jià)。問卷采用7分制（1～7 分）評(píng)分。問卷包括呼吸困難（5 個(gè)條目,1～35 分）、乏力（4 個(gè)條目，4～28 分）、情緒（7個(gè)條目，7～49 分）以及疾病控制能力（4 個(gè)條目，4～28 分）4 個(gè)維度共20 個(gè)條目，總分20～140 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。量表Cronbach’sα為0.895，結(jié)構(gòu)效度0.874，量表內(nèi)部一致性較高[7]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方法，由雙人錄入，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

入院1 d 兩組患者肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者血?dú)夥治霰容^

入院1 d，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1 周后，兩組均優(yōu)于干預(yù)前，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組患者生活質(zhì)量（CQR）評(píng)分比較

入院1 d 時(shí)，兩組患者CQR 量表的呼吸困難、乏力、情緒、疾病控制能力4 個(gè)維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組患者CQR 量表各維度評(píng)分均明顯升高，表明兩組患者的生活質(zhì)量均有改善，但觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

調(diào)查研究顯示[8]，在60 歲以上老年人群中，COPD 發(fā)病率高達(dá)7%，成為影響呼吸系統(tǒng)的高發(fā)病。由于患者呼吸功能減退，其血氧水平出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致組織缺氧，引起代謝物堆積，繼而引起呼吸衰竭的發(fā)生。目前，無創(chuàng)呼吸機(jī)是治療COPD 合并呼吸衰竭有效的治療方式，通過提高肺呼氣末正壓預(yù)防患者氣泡萎縮，調(diào)整呼吸肌功能，達(dá)到改善患者通氣功能、恢復(fù)血氧指標(biāo)的治療效果[9]。但由于COPD 病情易反復(fù)，住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期受疾病折磨導(dǎo)致其對(duì)治療依從性降低，且在接受無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理。國(guó)外報(bào)道研究顯示[10]，合理使用無創(chuàng)呼吸機(jī)和積極有效的護(hù)理能夠有效控制患者癥狀，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究[11]結(jié)果顯示，有效的護(hù)理干預(yù)是影響COPD 患者治療效果的關(guān)鍵，能夠提高患者治療耐受性，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸具有積極的作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD 的護(hù)理工作多數(shù)由護(hù)士遵照醫(yī)囑簡(jiǎn)單地執(zhí)行護(hù)理行動(dòng)，缺乏針對(duì)性和實(shí)用性。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式不同，其強(qiáng)調(diào)以患者為中心，醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作，調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性，全方位完成醫(yī)療服務(wù)過程的護(hù)理活動(dòng)[11]。本研究醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式由醫(yī)生和護(hù)士協(xié)作制定、實(shí)施無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD 合并呼吸衰竭患者的康復(fù)干預(yù)措施。

3.1 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式可改善患者肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，觀察組肺功能優(yōu)于對(duì)照組，且兩組均優(yōu)于入院1 d；兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，這與Duffy 等[12]研究結(jié)果相似。說明醫(yī)護(hù)一體化可促進(jìn)患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的恢復(fù)。原因分析為醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是由醫(yī)護(hù)在相互尊重和信任的前提下，雙方共同具備一定專業(yè)知識(shí)和能力通過團(tuán)結(jié)協(xié)作實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)知識(shí)及技能互補(bǔ)，能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫闹委煭h(huán)境，幫助患者盡快康復(fù)。本研究中，COPD合并呼吸衰竭患者在醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員能夠共同對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)獲取患者病情恢復(fù)進(jìn)展，并根據(jù)疾病變化及時(shí)調(diào)整診治及護(hù)理方案，能夠預(yù)防患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療病程。其實(shí)施護(hù)理措施由醫(yī)護(hù)共同制訂，在患者入院后既能得到科學(xué)有效的健康指導(dǎo)，提高患者治療依從性，又能提高患者治療信心。同時(shí)配合適量的呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)能夠在一定程度上逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定患者病理、生理改變，緩解患者的臨床癥狀，促使呼吸功能的恢復(fù)，改善肺功能[13]。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式可提高患者的生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果還顯示，入院1 d 兩組呼吸困難、乏力、情緒、疾病控制能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)1 周后，兩組均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組 。這與楊霞等[14]研究結(jié)果相似。說明醫(yī)護(hù)一體化可提高患者生活質(zhì)量。原因分析為COPD 患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐力下降，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。在醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)中，注重對(duì)患者疾病宣教，提高患者對(duì)疾病認(rèn)知和治療依從性，從而提高治療效果，改善呼吸困難及乏力等臨床癥狀[15]。同時(shí)醫(yī)生參與護(hù)理全程，醫(yī)生參與心理疏導(dǎo)起到事半功倍的效果，有效緩解患者負(fù)面情緒。并為患者提供呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，其呼吸功能鍛煉能夠促使患者吸氣肌得到鍛煉，促進(jìn)其功能的恢復(fù)，幫助患者胸式呼吸的呼吸形式向腹式呼吸模式轉(zhuǎn)變，提高患者肺活量，有助于患者肺功能的改善，促使患者氣流受限導(dǎo)致肺功能不全耐受性提高，從而有效提高患者的生命質(zhì)量。綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD 合并呼吸衰竭患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化治療可促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)及肺功能的恢復(fù)，有效改善患者生活質(zhì)量。但本研究由于條件和時(shí)間有限，研究對(duì)象僅為泰州市90 例COPD合并呼吸衰竭患者，且干預(yù)時(shí)間較短，研究結(jié)果缺乏全面、遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)，尚無法代表全部COPD 合并呼吸衰竭患者的整體情況。在今后的研究中，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)患者康復(fù)情況及疾病預(yù)后持續(xù)跟蹤隨訪，并嘗試構(gòu)建COPD 合并呼吸衰竭患者院外隨訪體系以及醫(yī)護(hù)一體化為一體遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理體系，進(jìn)一步完善慢阻肺合并呼吸衰竭的護(hù)理模式。