曾金艷 黃俏麗 張亞

腦卒中疾病具有恢復速度緩慢、發(fā)病急、預后差等特點[1]，即使患者得到有效、積極治療，仍然可能會殘留程度不同的功能障礙或后遺癥，嚴重影響患者工作和日常生活，隨之也加大了患者家庭和社會的壓力、負擔。同時，受醫(yī)療資源、患者經(jīng)濟壓力等因素影響，幾乎所有腦卒中患者在病情穩(wěn)定后均居家接受治療和康復，雖節(jié)省了醫(yī)療資源、醫(yī)療支出，但此階段患者缺乏專業(yè)的康復指導，長此持續(xù)下去，直接降低患者康復依從性、康復效果等。隨著近年護理模式逐步革新，居家康復護理的理念和質(zhì)量也得到了腦卒中醫(yī)學者的關(guān)注和重視，并嘗試將其應用到實例中。報道顯示[2-3]，居家康復護理能改善腦卒中偏癱患者功能障礙，提升其語言功能、認知功能、運動功能、吞咽功能等，明顯降低疾病致殘率，生活質(zhì)量良好。本文主要敘述居家康復護理在腦卒中患者中的應用進展，以期為今后開展相關(guān)研究提供參考。

1 腦卒中的特點及早期康復護理干預的臨床意義

1.1 腦卒中的特點

人體大腦管理著運動、情感、思維等，并對生理功能有調(diào)節(jié)作用，如心跳、呼吸、體溫等。腦血管的暢通也為確保人體腦組織正常工作的基本條件之一[4]，一旦出現(xiàn)腦卒中（即腦血管病變），則會發(fā)生腦細胞不可逆轉(zhuǎn)性死亡，喪失部分腦組織功能，甚至死亡。腦卒中也稱為“中風”，具有高致死率、高致殘率、高發(fā)病率、高經(jīng)濟負擔、高復發(fā)率的特點[5]。

1.2 康復護理干預的意義

隨著近年醫(yī)學技術(shù)跨越性的改進和發(fā)展，腦卒中疾病已擺脫了難以治愈的現(xiàn)狀。無論患者首次發(fā)病，還是病情復發(fā)，只要給予有效、及時的治療，其療效均較為理想，患者病死率、致殘率得到降低，甚至部分干預良好且及時的患者預后非常好，無后遺癥等，使其可正常、完好的回歸生活、家庭、社會。此期間，康復護理干預發(fā)揮了無可替代的作用。對腦卒中患者實施個體化、規(guī)范化的康復護理干預，能讓其肢體血液循環(huán)得到有效促進，保持關(guān)節(jié)活動度正常，避免出現(xiàn)肌肉韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵直等問題。尹恒霞[6]研究結(jié)果顯示，干預組在肢體殘疾率、生存質(zhì)量（軀體功能、角色功能、心理功能、社會功能）、護理滿意率方面效果更好。在尹恒霞學者對腦卒中患者的干預中采用的康復護理干預首先重視患者心理狀態(tài)，可提升患者對疾病的認知，減輕其負性情緒對心理的影響；其次，重視干預并發(fā)癥，定時按摩患肢和協(xié)助其翻身，避免出現(xiàn)靜脈血栓、壓力性損傷等；指導患者康復鍛煉，針對肢體功能實施相應康復干預，可提升其心理功能、軀體功能，進而促進其更好的康復；同時，康復護理干預中的運動干預等措施，還對神經(jīng)突觸、軸突聯(lián)系建立和形成側(cè)支循環(huán)有改善效果，促進患側(cè)腦組織功能重組和代謝，降低疾病死亡率和殘疾率，改善其生活質(zhì)量。周立恒等[7]對腦卒中患者采用基于護理過程指標的早期運動康復方案，結(jié)果顯示，觀察組NIHSS 評分、FMA 評分均優(yōu)于對照組，證實了在康復護理過程中給予輕中度運動鍛煉，可更好地保護神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)氧化損傷、細胞凋亡、腦水腫等，保護大腦神經(jīng)組織。同時在周立恒等[7]的研究中也表明了系統(tǒng)化、目標性、重復性的運動內(nèi)容對腦卒中患者運動功能恢復、神經(jīng)恢復有積極意義。隨著醫(yī)學發(fā)展，常規(guī)模式中憑借醫(yī)護人員自身經(jīng)驗實施護理的模式，逐步被新型護理模式代替，康復護理干預則在腦卒中康復中占據(jù)了一席之地。

1.3 居家康復護理的意義和優(yōu)勢

目前認為出現(xiàn)腦損傷的主要病理機制為Ca2+穩(wěn)態(tài)破壞、細胞內(nèi)興奮性毒性、蛋白酶激活、氧化激活、炎性反應等，排除溶栓、手術(shù)受限的狹窄治療窗之外，暫無更有效的方式可證明在腦卒中穩(wěn)定階段能更好地改善其神經(jīng)功能。運動鍛煉可提升患者認知功能和運動功能，常見的方式包含被動鍛煉和主動鍛煉，此類鍛煉可提升腦卒中患者認知功能，促進肢體功能、神經(jīng)功能恢復。國內(nèi)外學者[8-9]均證實了此點。動物研究證實[10]，若出血性腦卒中或缺血性腦卒中在發(fā)病后24 h 內(nèi)均進行運動鍛煉，則可為病情康復帶來好處。報告稱[11]，大約20%的腦卒中患者幸存者在發(fā)病后3 個月內(nèi)均需長時間接受康復鍛煉和干預，而其中大約有15%～30%的腦卒中幸存者合并長時間殘疾。所以，早期實施重復性、目標性、主動性、系統(tǒng)性運動康復干預，能促進其運動和神經(jīng)功能恢復。目前，我國缺乏相應康復指導人才和醫(yī)療資源、治療費用便宜等多因素的影響下，很難滿足所有腦卒中幸存者入院接受康復鍛煉。有研究表明[12]，腦卒中患者出院時，對康復、護理等醫(yī)療服務有不同程度的需求,對于病情穩(wěn)定患者,更多選擇居家康復?；颊弑旧砑膊〗邮苤委熀罂赡艽嬖诤筮z癥，如吞咽障礙、語言功能障礙等，明顯降低其生活活動能力，提高了患者抑郁、焦慮心理發(fā)生概率。加之，大部分患者不了解腦卒中相關(guān)康復護理知識，導致居家自護管理意識和能力明顯降低，對其康復質(zhì)量造成負性影響。因此，幾乎所有腦卒中患者在病情穩(wěn)定后均需居家接受治療和康復。

居家康復護理干預指患者病情穩(wěn)定、在家休養(yǎng)期間，為其提供持續(xù)的、專業(yè)的、高品質(zhì)的延續(xù)性家庭康復護理干預，將患者居家護理范圍進一步擴大，確保其居家期間也能接受到專業(yè)的護理干預。將居家康復護理干預引入到腦卒中患者中具備以下兩點優(yōu)勢：①此模式可為腦卒中患者提供更為規(guī)范、綜合、全面的護理干預，并貼合患者居家病情康復狀況，為其實施更為專業(yè)的，且具有延續(xù)性的用藥干預、生活指導、心理護理等，規(guī)范居家康復護理模式；②患者居家期間，康復護理效果更為理想，居家康復護理干預需基于常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施，確保患者所接受的護理干預具有延續(xù)性，把患者在院接受治療期間的護理干預延續(xù)到出院后居家階段，確保其所接受的康復護理干預具有專業(yè)性和延續(xù)性，進而提升其康復依從性和配合度。

2 居家康復護理干預在腦卒中患者中的應用措施

2.1 健康教育指導

腦卒中患者居家期間康復鍛煉的主要方式為主動訓練，但因大部分患者均缺乏有關(guān)康復鍛煉方面的知識，加之在患者居家期間，其康復條件不及醫(yī)院，常出現(xiàn)康復鍛煉方法不準確、不科學等狀況，會加重其偏癱肢體功能障礙。孫昊等[13]報告稱，健康教育能提升其神經(jīng)功能和肢體運動功能恢復。隨著科學技術(shù)的更新，互聯(lián)網(wǎng)也在各個行業(yè)中得到應用和認可。“互聯(lián)網(wǎng)+”為腦卒中患者居家康復護理提供新方向和模式。常規(guī)護理中在實施健康教育時，多偏向于怎樣向患者介紹疾病知識，常常不符合患者個性化需求，且主要采用口頭宣教，形式單一。近年在實施居家康復護理中，多在“互聯(lián)網(wǎng)+”協(xié)助下向患者普及疾病健康知識，提高疾病健康知識普及的針對性。同時，顧盼等[14]報告稱，通過督促患者記錄自我管理日志，可督查患者按時完成康復訓練，培養(yǎng)其良好的生活方式，增強執(zhí)行力，促進其養(yǎng)成健康行為，從而提高康復療效和自我管理能力。健康教育方式的多樣化，患者可按照自身喜好選擇視頻、語音、圖文等方式，提升患者對疾病知識的接受度和理解度。賴麗萍等[15]研究顯示，腦卒中患者接受居家康復護理干預健康教育后，在生活健康知識、鍛煉、飲食方面的認知得分均提高。為確保居家康復護理干預實施的順利性，臨床先對其實施相應健康教育指導，講解疾病注意事項、發(fā)病特征、早期康復優(yōu)勢等，并根據(jù)其心理實施具有個體化和針對性的心理干預，協(xié)助其提升疾病治療信心和護理依從性，為患者居家期間實施健康教育奠定一定基礎(chǔ)。有關(guān)此點，在劉啟雄等[16]的報告中得到了證實，其在報告中分析了腦卒中偏癱患者在實施居家康復護理干預中，重視“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育，結(jié)果顯示，實驗組依從性良好率、Fugl-Meyer 評分、自我管理評分、康復訓練方法評分、康復訓練必要性評分等方面優(yōu)于對照組，也證實了居家康復護理干預中實施健康教育能更好地提升患者鍛煉依從性和康復認知水平，對其病情康復有促進意義。遲洪霞等[17]也在報告中證實了腦卒中患者居家期間給予綜合健康教育，能降低其壓力性損傷發(fā)生率，提升照顧者的照顧行為。

2.2 作業(yè)護理干預

腦卒中患者居家期間的作業(yè)護理干預主要目的為鍛煉患者日常生活能力。作業(yè)護理干預也屬于腦卒中居家康復護理干預中的重要構(gòu)成部分，與獨立性鍛煉兩者之間有直接關(guān)聯(lián)。通過實施作業(yè)護理干預，可讓患者的日常生活能力和功能水平呈最大限度獨立。在干預中，主要采用有選擇性和有目的的作業(yè)活動，如文娛活動、勞動、工作等，讓其在作業(yè)中鍛煉到自身功能，促進其參與社會活動中，以及精神、身體等方面的恢復。有關(guān)對腦卒中的作業(yè)護理干預，吳凌楓[18]對老年腦卒中后吞咽困難患者進行作業(yè)訓練結(jié)果顯示，在療效、洼田飲水試驗評分、FOIS評分、SSA評分、SWAL-QOL評分等方面，觀察組（ICF 理念下實施作業(yè)鍛煉）效果更理想；也證實了ICF 理念下實施作業(yè)鍛煉對腦卒中吞咽障礙、生活質(zhì)量等均有改善效果。此為學者的報告中所實施的作業(yè)鍛煉，通過訓練其吞咽、面肌、唇周等，反復刺激其腦細胞，讓神經(jīng)元發(fā)展得到刺激，激活腦細胞功能，建立信號反饋通道。同時，可讓空腔壓力得到加強，局部肌肉有所放松，加強吞咽功能，以免出現(xiàn)誤咽，對腦卒中疾病預后也有積極意義。有關(guān)作業(yè)干預，也在譚磊[19]、孫秀麗等[20]、惠琪等[21]、張燕敏等[22]學者的報告中得到了證實，但有關(guān)腦卒中患者居家康復階段實施作業(yè)治療的干預，目前很少有報告涉及到此點，此后也可在此方面進行深入性研討和分析。

2.3 物理護理干預

物理護理主要指手法鍛煉、功能鍛煉為主的護理方式，如訓練其步態(tài)和功能等。患者居家期間，實施物理護理干預時，需輔以相應鍛煉用具，進而降低其鍛煉過程中的困難感，提升獨立性，達到意識訓練、姿勢訓練、平衡訓練、力量訓練等效果，促進其肢體功能恢復。動物實驗表明[23]，物理鍛煉主要包含強迫鍛煉和自主鍛煉，前者指被動鍛煉，后者指在有意識的狀況下模仿人體日?；顒?，雖然兩種方式運動時間、運動量有所差異，但在保護腦卒中神經(jīng)方面均有良好作用。有關(guān)此點，也在葉峰[24]報告中得到了證實。駱偉等[25]通過分析腦卒中后肌張力增高患者，證實主要以物理療法干預的綜合康復治療方式，在ADLS 評分、FMA 評分、MAS I 級、I+級、MAS II 級等方面，聯(lián)合治療組效果更理想，也證實了主要以物理療法的綜合康復鍛煉能明顯改善腦卒中者肌張力增高的癥狀，顯著改善其日常生活活動能力、運動功能。針對腦卒中患者來說，物理鍛煉屬于一種便捷、有效、安全的干預方式，患者居家期間也需持續(xù)進行康復鍛煉，此方式能降低機體炎性反應、抑制神經(jīng)元凋亡、促進再生神經(jīng)元等。

2.4 語言護理干預

卒中后失語（post-stroke aphasia, PSA）作為卒中后常見的功能障礙之一，首次卒中后發(fā)生率可達32%。盡管急性期 PSA 患者有一定程度的自發(fā)性恢復，多數(shù)仍會遺留一定程度言語功能障礙，不僅嚴重影響患者交流，而且由于理解力下降、發(fā)音困難等使患者無法理解康復指令，難以配合其他康復訓練，影響腦卒中的整體預后[26]。因此，在實施居家康復護理干預期間，語言干預也屬于非常重要的一環(huán)，此在穩(wěn)定患者精神和身體狀態(tài)方面有積極意義。有研究表明[27]，通過每日堅持訓練，反復呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)新穎、方式多樣、圖文并茂的場景，使耳朵及嘴巴形成習慣，最后促使患者自愿使用言語與人交流溝通。并可采用電腦版及紙質(zhì)版訓練手冊相結(jié)合的方式，使患者在居家康復期間繼續(xù)按照言語康復計劃，有目的地去進行言語康復訓練。通過長時間堅持自我訓練，使患者對所接觸的各種情景產(chǎn)生長時記憶，更便于語言交流能力的恢復。腦卒中患者語言功能恢復的黃金時期則為發(fā)病后6 個月內(nèi)，因此必須重視居家期間的語言功能鍛煉。但也有部分患者在病情后期，其語言功能也會持續(xù)有所改善，所以，腦卒中發(fā)病后3 年內(nèi)堅持進行語言功能鍛煉也有必要性。張海燕等[28]分析對急性腦卒中后失語患者進行早期語言康復訓練后發(fā)現(xiàn)，研究組在療效、語言功能評分方面更理想，證實了語言康復鍛煉對腦卒中語言功能確有提升效果，療效理想，此點也在孫沛等[29]、李鴻章等[30]的報告中得到了證實。通過實施語言功能鍛煉，可提升其語言書寫能力、語言表達能力、手勢表達能力、閱讀理解能力、聽理解能力，進而促進恢復其語言交流功能。

2.5 心理干預

隨著醫(yī)療發(fā)展，較多的學者已認識到患者自身心理狀態(tài)對病情的影響，心理干預也逐步在臨床各疾病治療中得到了應用。腦卒中患者出院后,由于康復時間長、并發(fā)癥多,常表現(xiàn)為抑郁和焦慮情緒,在康復過程中,患者及照顧者承擔著較大的壓力,從而影響患者的生活質(zhì)量,影響康復效果[31]。有報告稱[32]，大約有40%～50%的腦卒中患者會出現(xiàn)抑郁癥狀，若不及時實施相應干預，患者甚至會出現(xiàn)自殺念頭或行為等。腦卒中后抑郁主要表現(xiàn)為語言減少、焦慮、精神運動遲緩、情緒低沉、思維緩慢、睡眠障礙等。輕度表現(xiàn)為乏力、反應遲鈍、胃腸功能減退等，中重度則為悲觀厭世、情緒低落。國外數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)[33]，大約有20%～79%的患者會出現(xiàn)腦卒中抑郁，我國腦卒中后抑郁發(fā)病率為25%～68%。心理干預指患者心理遭遇危機和挫折時，利用他人分擔和介入方式，實施引導和干預內(nèi)心的方式，讓其重回正常心理。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[34]中也指出了心理干預對腦卒中抑郁患者的效果。針對部分不具有溝通和認知能力、癥狀輕微者，可單一使用心理干預；針對藥物療效不理想、依從性差、癥狀重者，則首要選用心理干預與藥物聯(lián)合的方式。朱婷等[35]對腦卒中患者實施基于PERMA 模式的積極心理干預后發(fā)現(xiàn)，試驗組在ADS 評分、BI 指數(shù)方面優(yōu)于對照組，表明所采用的基于PERMA 模式的積極心理干預能更好地提升患者積極情緒，讓患者有成就感，協(xié)助其對人生有正確定義。而目前來看，心理護理也包含多種方式，即敘事心理療法、問題解決療法、表達性心理治療、正念減壓療法、團體心理治療、持續(xù)性心理治療、認知行為療法等，在實施中，可根據(jù)患者居家狀況選擇滿足患者的心理干預方式，確保心理干預的有效性。

3 小結(jié)

腦卒中患者居家康復護理干預，能確保患者居家期間能得到良好且專業(yè)、優(yōu)質(zhì)快速的康復技術(shù)支持。目前，各國家、地區(qū)的居家康復護理干預現(xiàn)狀有明顯差異。國外居家康復護理干預的發(fā)展時間較早，其居家康復護理模式已發(fā)展至醫(yī)院-家庭-社區(qū)協(xié)調(diào)、團隊主導型、護士主導型為主的康復護理干預模式，真正實現(xiàn)了醫(yī)護、患者雙方信息的無縫銜接，確?；颊呔蛹移陂g護理的專業(yè)性和有效性。相對來說，我國在此方面較為落后。為實現(xiàn)腦卒中患者居家康復護理干預，仍需持續(xù)努力建設(shè)居家康復護理模式、改進居家康復護理干預制度、完善居家康復護理干預醫(yī)護團隊，逐步將科學技術(shù)帶來的優(yōu)勢融入到護理模式中，合理滿足患者多方面需求，為其病情康復提供相應幫助。