丁建玲 張偉 陶建雙

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一種重要的手段，可有效降低患者的病死率,但冠狀動脈旁路移植術(shù)雖然手術(shù)效果較好，患者術(shù)后的恢復(fù)即心肺功能的康復(fù)是一個復(fù)雜的過程，如不進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的院內(nèi)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，此類患者將會再次發(fā)生心肌缺血事件[1]。美國心臟協(xié)會發(fā)布最新版CABG 二級預(yù)防共識,推薦所有CABG 患者術(shù)后必須接受心臟康復(fù)項目，最好是在術(shù)后住院期即開始[2]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[3]。多項臨床研究顯示，快速康復(fù)外科能縮短手術(shù)患者的住院時間，降低住院費用，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低再發(fā)病率和病死率[4-7]。集束化護(hù)理將基于循證的諸多快速康復(fù)的措施系統(tǒng)性、科學(xué)化地整合在一起，使護(hù)理人員的工作更加系統(tǒng)化，有效提高護(hù)理工作效率，保障患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[8]。因此本研究擬通過基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理在冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期中進(jìn)行應(yīng)用，并評價其應(yīng)用效果，以期為今后的護(hù)理工作提供可參考的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年8—12 月在新疆某三級甲等醫(yī)院心外科就診的冠心病的患者。納入條件：年齡＞18周歲；擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)；無肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；雙下肢功能健全；患者意識清楚，并自愿參加此次研究。排除條件：同時進(jìn)行外科處理的其他心臟病變，CABG 并主動脈瓣置換術(shù)、CABG 并室壁瘤折返術(shù)；術(shù)后心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律等；術(shù)后發(fā)生死亡的患者；中途退出的患者；本次研究經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員批準(zhǔn)。

本次研究共納入患者82 例，按照組間資料均衡可比的原則將患者分為對照組和觀察組，其中對照組42 例，觀察組40 例。對照組：男30 例，女12 例；年齡52～69 歲，平均年齡59.21±3.88 歲。觀察組男34 例，女6 例；年齡46～70 歲，平均年齡59.78±5.23 歲。兩組患者以上基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方式進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理，主要包括：冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)知識的宣教、呼吸功能鍛煉、飲食護(hù)理、引流管的護(hù)理及心理護(hù)理。

觀察組在對照組護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 小組成員包括心外科護(hù)士長1 名，醫(yī)生2 名，護(hù)士5 名，麻醉師1 名，呼吸治療師1 名、營養(yǎng)師1 名及康復(fù)師1 名。小組成員的資質(zhì)要求：學(xué)歷本科及以上學(xué)歷；職稱副高級以上職稱；工作年限為本領(lǐng)域工作10年及以上的時間，在該學(xué)科領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗。干預(yù)小組護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)整個干預(yù)過程的質(zhì)量控制。醫(yī)生及護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱包括指南、系統(tǒng)性價、專家共識、證據(jù)總結(jié)及文獻(xiàn)等。整個小組負(fù)責(zé)干預(yù)小組的具體實施。

1.2.2 制訂干預(yù)方案 檢索的數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of Science、Cochrane 等網(wǎng)站。檢索時間為近5 年。由2 名有循證經(jīng)驗的研究生在《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[9]《中國成人心臟外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療專家共識（2019）》[10]《Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations》[11]及《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識（2016）》[12]等相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)據(jù)庫中檢索的與此次研究主題相關(guān)資料進(jìn)行干預(yù)方案的擬定。小組成員采用頭腦風(fēng)暴的形式對初步擬定的干預(yù)方案進(jìn)行討論，最終形成基于加速康復(fù)理念的集束化護(hù)理干預(yù)措施，并對小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，保障整個實施過程的順利進(jìn)行。

1.2.3 具體干預(yù)措施

（1）術(shù)前管理：健康宣教方面告知患者基于快速康復(fù)理念的集束化護(hù)理干預(yù)措施的具體實施內(nèi)容及注意事項。①肺功能評估。由責(zé)任護(hù)士與呼吸治療師共同評估患者的肺功能情況，根據(jù)患者的肺功能情況制訂出個性化的治療方案：輕度肺功能障礙的患者采用術(shù)前戒煙健康教育+霧化藥物的使用的方案；中度肺功能障礙的患者采用術(shù)前戒煙健康教育+霧化藥物的使用+呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸、運動鍛煉、肌力鍛煉及膈肌鍛煉）方案；重度肺功能障礙的患者采用術(shù)前戒煙健康教育+霧化藥物的使用+氣道廓清技術(shù)（airway clearance therapy，ACT）方案。②營養(yǎng)方面。由責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同采用NRS2002 量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對于得分≥3 分患者，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈營養(yǎng)支持，保障患者的營養(yǎng)狀況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對于總分＜3 分患者，定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查。對于重度營養(yǎng)不良的患者由營養(yǎng)師于術(shù)前7 d 制訂營養(yǎng)方案，直至患者的營養(yǎng)狀況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。③疼痛護(hù)理方面。術(shù)前預(yù)防性的鎮(zhèn)痛，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分，若患者的VAS＜4 分，給予心理護(hù)理，若VAS ≥4 分給予相應(yīng)的弱阿片類藥物。④腸道準(zhǔn)備方面。術(shù)前2 h 禁飲，6 h 禁食，麻醉前0.5 h 可進(jìn)碳水化合物400 ml。術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用。

（2）術(shù)中管理：給予患者暖風(fēng)機(jī)或電熱毯保暖，避免患者發(fā)生低體溫現(xiàn)象，留置深靜脈及心包縱隔引流管。

（3）術(shù)后護(hù)理：①鎮(zhèn)痛方面。采用多模式鎮(zhèn)痛方案，有效地將患者的VAS 評分控制在＜3 分，同時減少環(huán)境的刺激、集中醫(yī)療、護(hù)理操作等方式，減輕患者的疼痛。②飲食管理。早期進(jìn)行胃腸功能的恢復(fù)，以促進(jìn)各臟器功能的恢復(fù)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。因此，術(shù)后患者帶管期間，醫(yī)護(hù)人員采用急性胃腸損傷（AGI）分級評估法[10]進(jìn)行及時評估，對于胃腸功能正常的患者術(shù)后24 ～ 48 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。待患者麻醉清醒后可抬高床頭15°～30°，6 h內(nèi)給予少量溫水、12 h 無惡心、嘔吐等不適，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食（湯飯、稀飯），術(shù)后第1 天可逐步恢復(fù)普通飲食。在此期間應(yīng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，促進(jìn)患者的食欲。③活動管理。術(shù)后根據(jù)患者的病情和Morris[13]的四級活動訓(xùn)練方案，由康復(fù)師，醫(yī)生護(hù)士共同為患者制訂運動方案。當(dāng)患者在無意識階段時，給予被動運動，給予患者機(jī)械排痰及每2 h 翻身1 次，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的運動。當(dāng)患者意識清醒，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，患者可取半臥位。此階段主動運動和被動運動相結(jié)合。護(hù)士在床旁進(jìn)行上臂肌力、肩關(guān)節(jié)、握力及下肢肌力的鍛煉等，每次10 min，每天3 次。當(dāng)患者的上臂肌力達(dá)到3 級以上，護(hù)士指導(dǎo)患者可進(jìn)行床邊坐立，每次10～15 min,每天3～4 次?；颊呦轮×_(dá)3 級以上可進(jìn)行床邊站立，逐漸過渡到下床活動?；颊呦麓不顒訒r，護(hù)士密切關(guān)注患者的生命體征，一旦發(fā)生心率過快、呼吸頻率過快時立即停止。同時避免由于手術(shù)本身造成取大隱靜脈一側(cè)肢體的肌力下降，導(dǎo)致患者跌倒事件的發(fā)生。④液體的管理。采用目標(biāo)導(dǎo)向型的液體治療的方法，根據(jù)患者的血壓、氧飽和度、心臟排血指數(shù)及尿量及時評估患者的容量情況，從而避免因容量問題造成患者發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑤深靜脈血栓管理。護(hù)士根據(jù)Caprin 評分，給予患者相應(yīng)的措施，術(shù)后常規(guī)給予患者肢體正負(fù)壓治療，2 次/日，以避免深靜脈血栓的形成。此外加強(qiáng)患者健康教育及心理護(hù)理，幫助患者樹立信心。⑥血糖管理。術(shù)后密切監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖＞10 mmol/L 時，告知醫(yī)師，以進(jìn)行干預(yù)。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，常規(guī)的生化指標(biāo)無異常；患者無疾病相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生；切口愈合良好；B 超及胸片顯示患者的心功能恢復(fù)較好；⑦質(zhì)量把控。護(hù)士長負(fù)責(zé)整個實施過程的質(zhì)量控制，對干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題及時的總結(jié)及分析，每周召開一次小組討論會，保障整個干預(yù)過程進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者基本資料：兩組術(shù)后機(jī)械通氣的時間、入住監(jiān)護(hù)室的時間、住院天數(shù)。

（2）記錄兩組患者出入院時6MWT 的距離。

（3）記錄兩組患者日常生活活動能力評分：采用Barthel 指數(shù)（BI）評定表，內(nèi)容包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣等10 項日?；顒覽14]，得分越高，自理能力越好。該量表的得分范圍在0～100 分，96～100 分表示患者可完全自理；75～95 分表示輕度功能缺陷；50～74 分表示中度功能缺陷；25～49 分表示嚴(yán)重功能缺陷；0～24 分表示存在極嚴(yán)重功能缺陷，得分越高，日?；顒幽芰υ胶谩?/p>

（4）患者出院時對各項服務(wù)的滿意度評分：采用陳潔等[15]研制的患者滿意度綜合評價量表，該量表內(nèi)容包括：服務(wù)環(huán)境、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)及服務(wù)費用5 個維度，每個維度4 個條目，共20 個條目。采用Likert 5 級評分，總分100 分，得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、入住監(jiān)護(hù)室時間及住院天數(shù)之間比較

觀察組術(shù)后機(jī)械通氣時間、入住監(jiān)護(hù)室時間及住院天數(shù)比較短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、入住監(jiān)護(hù)室時間及住院天數(shù)比較

2.2 兩組患者出入院時6MWT 距離比較

兩組患者在入院時6MWT 距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后出院時觀察組患者的6MWT 距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出入院時6MWT 距離比較（m）

2.3 兩組患者出入院時Barthle 指數(shù)評分比較

兩組患者在入院時ADL 評分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院時觀察組Barthle 指數(shù)得分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者出入院時Barthle 指數(shù)評分比較（分）

2.4 兩組患者出院時滿意度比較

出院時觀察組患者對各項服務(wù)的滿意度得分高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對各項服務(wù)的滿意度比較（分）

3 討論

近年來，冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)量在逐年增加。有數(shù)據(jù)顯示，2017 年我國CABG 年手術(shù)量為4 萬例，目前正以10%的速度逐年遞增[16]。冠狀動脈旁路移植術(shù)在圍術(shù)期禁食、麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等措施易使患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，造成術(shù)后切口不愈合，急性腎功能不全，肺部感染等并發(fā)癥，會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[17]，使患者住院時間延長，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。此外，由于在院期間醫(yī)護(hù)人員及照顧者對患者心肺功能鍛煉的關(guān)注度不夠，會給患者的遠(yuǎn)期生存率造成嚴(yán)重的威脅。隨著快速康復(fù)外科理念的提出，針對外科手術(shù)患者圍術(shù)期期間，降低手術(shù)費用、減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生及減少患者的住院天數(shù)、提高患者的服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注的焦點。但快速康復(fù)外科是以多學(xué)科合作為核心的，涉及圍術(shù)期整個過程，涉及內(nèi)容及人員較多，具體實施措施缺乏系統(tǒng)性。而集束化護(hù)理措施在循證理論的基礎(chǔ)上，將每個具體實施的環(huán)節(jié)系統(tǒng)性地連接在了一起，能夠保障快速康復(fù)外科的各個環(huán)節(jié)的有效運行，并可以進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，這有效提高了醫(yī)療服務(wù)的效率，并最終改善了患者的生存質(zhì)量。

3.1 基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施可有效地縮短冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后的機(jī)械通氣時間、入住監(jiān)護(hù)室時間及患者住院天數(shù)

本次研究結(jié)果顯示，兩組冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后機(jī)械通氣時間觀察組均短于對照組，且兩組患者的機(jī)械通氣時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施可有效縮短患者機(jī)械通氣時間。有報道顯示，冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后患者機(jī)械通氣時間與患者術(shù)前肺功能較差、體重指數(shù)過低及術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案等多種因素有關(guān)[18]。因此，心臟手術(shù)患者術(shù)前必須要進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行針對性的干預(yù)，以縮短患者術(shù)后機(jī)械通氣的時間?；诳焖倏祻?fù)外科理念的集束化的護(hù)理措施，由多學(xué)科專家合作針對患者制訂個性化的干預(yù)措施，使患者肺功能情況、營養(yǎng)狀況達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，這與韓曉玲等[19]的研究結(jié)果相一致。此外，還有研究顯示[20]，對機(jī)械通氣患者早期行康復(fù)鍛煉，可有效地縮短患者機(jī)械通氣時間和在監(jiān)護(hù)室住院時間。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者入住監(jiān)護(hù)室時間要短于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。這可能是由于基于快速康復(fù)外科的集束化護(hù)理措施，是多學(xué)科、流程化、系統(tǒng)化地對術(shù)后的患者進(jìn)行管理，保障患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，形成個性化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案及早期康復(fù)的方案，從而縮短了患者在監(jiān)護(hù)室的入住時間，并最終縮短了患者的住院天數(shù)。

3.2 基于快速康復(fù)外科理念的集束化措施，可提高患者術(shù)后6MWT 的距離

6MWT 可有效評估患者術(shù)后康復(fù)程度。有研究顯示6MWT 測得患者的步行能力與心血管病死率呈負(fù)相關(guān)，康復(fù)鍛煉可改善心臟功能[21]。此次研究顯示，兩組患者在入院時6MWT 距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后觀察組患者的6MWT 的距離長于對照組，且兩組患者距離比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。冠狀動脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)時需對患者下肢大隱靜脈進(jìn)行移植，會影響患者的術(shù)后下肢肌力。但基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施對患者進(jìn)行早期康復(fù)，可以全面準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的措施。有研究顯示，早期康復(fù)鍛煉可改善患者的心肺功能，延長患者6MWT 的距離[22]。這與本次研究得出的結(jié)果一致。此外，對患者術(shù)后飲食管理、血糖管理及液體的管理，可有效地改善患者心肺功能，促進(jìn)切口的愈合，增加下肢肌力，從而最終延長患者6MWT 步行距離。

3.3 基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施可提高患者Barthle 指數(shù)評分

快速康復(fù)外科的最終目標(biāo)是改善患者的健康結(jié)局，幫助患者早日回歸家庭和社會，提升患者的自我照護(hù)能力。本研究結(jié)果表明，兩組患者在入院時Barthle 指數(shù)評分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后觀察組患者Barthle 指數(shù)得分高于對照組患者得分且差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；诳焖倏祻?fù)理念的集束化護(hù)理措施在患者術(shù)后制訂階段性的康復(fù)鍛煉計劃，包括患者的肩關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等鍛煉，對患者精細(xì)化的運動的鍛煉，為患者日常生活活動能力的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。此外，漸進(jìn)性下肢肌群的鍛煉，可促進(jìn)患者早期下地活動，盡快恢復(fù)正常活動功能，這與張建男[23]的研究結(jié)果相一致。

3.4 基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施可有效地提高患者的滿意度

患者滿意度是患者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)期望與實際感知體驗之間的對比所進(jìn)行的綜合性評價[24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度得分高于對照組，且兩組患者滿意度得分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于常規(guī)的護(hù)理措施是在經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，患者舒適度、心理狀況及康復(fù)的關(guān)注度不夠。造成患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)較重、患者依從性較差?；诳焖倏祻?fù)外科理念的集束化護(hù)理措施，由多學(xué)科的專家對患者各個階段科學(xué)地進(jìn)行詳細(xì)的評估、采取針對性的措施，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，減輕患者的心理壓力。此外，醫(yī)護(hù)對患者存在心理問題及時進(jìn)行解答，幫助患者樹立信心，從而提高了患者滿意度。

4 結(jié)論

此次研究將基于快速康復(fù)外科理念的集束化護(hù)理措施在冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用，形成一套全面、系統(tǒng)化的干預(yù)方案，有效地提高醫(yī)護(hù)人員的工作效能，在患者方面有效地提高患者的生活質(zhì)量及心肺功能，降低患者總的住院天數(shù)，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于此次研究時間有限，只針對患者的近期指標(biāo)進(jìn)行研究，未對患者出院后生活質(zhì)量及運動依從性等遠(yuǎn)期指標(biāo)進(jìn)行研究，在今后的研究中將此項干預(yù)模式推行至其他類型的心臟手術(shù)患者中，應(yīng)用多種指標(biāo)全面地對該模式的效果進(jìn)行評價。