安壯

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院從2020年開始啟動電子病歷系統(tǒng)功能應用水平四級創(chuàng)建工作，以《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》為指導標準，全面評估現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用分級所達水平，明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。為醫(yī)院提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構科學、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

一、分析背景

近年來，我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設快速發(fā)展。按照《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》有關要求，電子病歷評級工作成為醫(yī)院信息化建設的重中之重，需要進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，促進智慧醫(yī)院建設發(fā)展。

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院籌建于2013年，坐落于阜陽市潁州區(qū)阜合現(xiàn)代產業(yè)園區(qū)內，是一所省級公立三級綜合醫(yī)院。醫(yī)院于2017年7月9日正式開診。開業(yè)至今陸續(xù)上線并投入使用的信息系統(tǒng)包括：HIS、LIS、EMR、PACS、集成平臺、手麻系統(tǒng)等近百個系統(tǒng)。安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院從2020年開始啟動電子病歷系統(tǒng)功能應用水平四級創(chuàng)建工作。

二、制定計劃

（一） 總體目標

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院電子病歷建設達到四級電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價要求，并完成國家衛(wèi)健委電子病歷評級工作，實現(xiàn)全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。

局部要求：通過數(shù)據接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)的數(shù)據交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎字典與系統(tǒng)數(shù)據關聯(lián)的檢查功能。

整體要求：實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息在全院范圍內安全共享；實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

（二） 建設原則

1.統(tǒng)一規(guī)劃、分步實施

電子病歷系統(tǒng)的建設是既龐大又復雜的工程，必須由醫(yī)院院領導掛帥，做好統(tǒng)一規(guī)劃、協(xié)調好各方面關系，分步實施才能取得較好的建設效果。

2.統(tǒng)一標準、全面整合

電子病歷系統(tǒng)的建設需要對醫(yī)院內部已有各類信息系統(tǒng)進行集成與整合，只有依據統(tǒng)一的標準進行全面整合，才能充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，避免重復建設與浪費。

3.循序漸進、按需拓展

電子病歷系統(tǒng)的建設投資較大、工期較長。只有循序漸進、協(xié)調好各系統(tǒng)的銜接和整合工作，按需拓展各項功能，才能使建成的信息平臺發(fā)揮好效益。

（三） 成立電子病歷應用水平評級工作領導小組

領導小組成員：主任委員由院長擔任；執(zhí)行主任委員由主管醫(yī)療的副院長與主管信息的副院長擔任；委員由醫(yī)務部、信息中心、護理部、藥劑科、醫(yī)技科室、質管辦、門診部等部門負責人擔任；秘書為信息中心負責人擔任。信息中心負責電子病歷應用水平評級工作領導小組日常工作。

（四） 計劃制定

電子病歷評級嚴格按照以下幾個階段來實施。

第一階段，改造醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)。本階段重點是根據醫(yī)院實際需求和四級電子病歷評級要求，對原有系統(tǒng)進行同步升級改造，主要包括HIS、LIS、EMR、PACS、手麻系統(tǒng)等。本階段重點是全面了解醫(yī)院的信息化建設現(xiàn)狀，對照電子病歷四級條款，一條條梳理，完善現(xiàn)有系統(tǒng)，增加缺失系統(tǒng)，在完成所有基本條款的同時，盡可能多地實現(xiàn)選擇條款。

第二階段，制作實證材料，上報數(shù)據。由信息中心、醫(yī)務部負責，全院各科室需全力配合，制作四級電子病歷評級的實證材料，包括基本項、選擇項、數(shù)據質量三部分內容，上報系統(tǒng)開放后，由信息中心、醫(yī)務部一起填報數(shù)據，并發(fā)送實證材料到上級部門。

第三階段，院內系統(tǒng)培訓，全員熟練掌握各角色操作。各科室設立電子病歷聯(lián)絡員，聯(lián)絡員在科室內部組織培訓，確保全員熟練掌握各角色操作，并負責將電子病歷相關系統(tǒng)的更新內容及時告知本科室人員。

第四階段，迎接上級檢查，做好總結。實證材料通過省衛(wèi)健委初審之后，組織專家來院進行現(xiàn)場檢查，全院做好準備，迎接省衛(wèi)健委的現(xiàn)場評審，如現(xiàn)場提出整改意見，做好記錄，并及時完成反饋。檢查完成后做好總結，為更高等級的評級提供經驗。

三、實施結果

（一）2020年電子病歷評審結果

2020年電子病歷評級，系統(tǒng)初評三級，之后完成省級專家評審，電子病歷建設初見成效。

（二）2021年電子病歷評審結果

2021年電子病歷評級，系統(tǒng)初評四級，但專家文審后反饋的結果不太理想，只達到三級的要求，分析原因，主要為以下幾點：部分系統(tǒng)確實缺失，如治療系統(tǒng)、知識庫系統(tǒng)、CA、集成視圖等；個別條款中的個別功能確實滿足不了；有個別條款專家的考察點與個人理解有偏差；數(shù)據質量不高，很多功能已經具備，但是沒有投入實際使用。

針對以上問題，院內進行信息化建設討論，并制定了信息化建設方案。此外醫(yī)院還進行制度完善工作，在原有的信息化領導小組與信息相關管理制度的基礎上，又成立網絡安全和信息化委員會，并重新梳理編制相關制度。按照電子病歷四級評審內容，改造相關功能，上線相關系統(tǒng)，并對人員進行培訓。

（三）2022年電子病歷評審結果

2022年自評154.27分，并且基本項與選擇項都達到相關數(shù)量要求，文審材料順利通過，并完成省級專家的現(xiàn)場檢查。目前電子病歷評級系統(tǒng)中已顯示安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院通過省級審核，等待國家公布電子病歷評級的結果。

四、持續(xù)改進

（一）按照反饋意見基礎進行持續(xù)整改

對電子病歷現(xiàn)場評級的反饋意見進行整改，其中包括的以下幾點：門診病歷在大部分系統(tǒng)均做到了共享，但在心電系統(tǒng)未集成調閱；現(xiàn)場檢查只看到麻醉記錄單共享到臨床，其他麻醉表單未實現(xiàn)共享，手麻信息系統(tǒng)信息共享不全；門診醫(yī)生站開檢查申請單時，檢查申請單自動帶入門診電子病歷的內容不完整。

收到反饋后第一時間與相關軟件廠商進行溝通，以最短的時間進行系統(tǒng)改造，改造完成后試運行，并找相關專家確定，滿足了電子病歷評級需要，并已在全院范圍推廣。

（二）信息化項目合同繼續(xù)實施

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院信息化建設項目仍在實施中，前期為應對電子病歷評級與互聯(lián)互通符合性測試，優(yōu)先上線了一些系統(tǒng)，但系統(tǒng)的上線比較急，部分功能還未完全達到招標文件的要求。還有一部分系統(tǒng)因不在電子病歷四級要求范圍內，以及時間緊張的問題，沒有優(yōu)先上線。現(xiàn)階段的主要問題是對合同內的系統(tǒng)進行改造實施，確保安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院信息化項目能按時按量完成。

同時安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院機房改造也在本次信息化項目合同中，目前正在有序進行中。

（三） 啟動五級電子病歷建設

經過兩年的電子病歷四級評級，已對電子病歷的評級流程與內容有了詳細的了解，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院對信息化與電子病歷建設更加重視，院領導經過分析論證以及咨詢相關專家的意見，正式啟動五級電子病歷建設工作。

2022年下半年，經過初步分析，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院離五級電子病歷要求還有不小的距離。經初步對五級電子病歷所需系統(tǒng)進行簡單地梳理，除系統(tǒng)缺失外，還有很多的系統(tǒng)功能模塊需要進行改造。

根據以上分析，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院要求相關專家根據安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院實際情況制定五級電子病歷建設方案，方案中不僅包括電子病歷的建設，還包括互聯(lián)互通四甲以及智慧服務三級建設。

五、總結

電子病歷建設的關鍵性收益有很多，包括提高醫(yī)院運營效益、消除孤島、保護投資；提高醫(yī)療服務水平；促進信息互聯(lián)互通；支持醫(yī)院等級評審與電子病歷評級等。安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院經過這幾年的電子病歷創(chuàng)建，已經從中得到很大的收益，充分了解到電子病歷建設的重要性。安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院開啟的電子病歷五級建設將是一個漫長又艱難的過程，醫(yī)院信息化建設是一項復雜艱巨的系統(tǒng)工程，是現(xiàn)代化醫(yī)院的一項重要的基本建設。它不但包含著人、財、物的管理信息，同時也支持以病人為中心的整個醫(yī)療、教學、科研的各種活動。電子病歷建設需要全院從上到下，團結一心，各部門對信息化建設及電子病歷系統(tǒng)的實施要有正確的認識，并積極配合各項信息化建設的工作推進。

作者單位：安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院