段曼曼 于世榮 朱學(xué)娥 康曉靜 丁 媛

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科,新疆烏魯木齊,832000;2新疆皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,新疆烏魯木齊,832000;3新疆皮膚病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(XJYS1707),新疆烏魯木齊,832000

臨床資料患者,女,65歲。因雙眼出現(xiàn)黑影1個(gè)月余就診。患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼泥沙樣黑影,否認(rèn)雙眼疼痛、視力下降、視野缺損等。眼部超聲提示玻璃體渾濁(圖1a);眼底照相(圖1b):雙眼周邊靜脈點(diǎn)狀出血和硬性滲出,角膜后沉積物(KP)(+),考慮雙眼葡萄膜炎。追問病史,3個(gè)月前右臀部觸及一硬幣大皮下結(jié)節(jié),無(wú)明顯自覺癥狀,未予診治?；颊邿o(wú)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、體重減輕等癥狀。既往冠心病、高血壓病史10余年,規(guī)律口服藥物治療,病情控制尚可。1993年診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲亢控制后出現(xiàn)甲減癥狀,目前規(guī)律服用“優(yōu)甲樂”治療。否認(rèn)結(jié)核傳染病史、食物及藥物過(guò)敏史,家族中無(wú)類似患者。

圖1 1a:眼部超聲:可見玻璃體渾濁;1b:眼底照相:雙眼周邊靜脈點(diǎn)狀出血和硬性滲出,考慮雙眼靜脈周圍炎 圖2 右臀部深在皮下結(jié)節(jié)

體格檢查:系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科查體:右臀部外觀無(wú)異常,可觸及一1 cm×1 cm大深在皮下結(jié)節(jié),表面光滑,境界清楚,質(zhì)韌,無(wú)明顯觸痛及壓痛(圖2)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿、便常規(guī)檢查無(wú)特殊。CD4+TCD8+T細(xì)胞百分比1.50%,輕度增高;血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶測(cè)定78.8 U/L(正常值8～52 U/L);T-spot試驗(yàn)陰性。肺部CT(圖3):右肺中葉小結(jié)節(jié),右肺下葉鈣化小灶;右肺中葉及兩肺下葉胸膜下多發(fā)樹芽征及網(wǎng)格樣、小斑片狀滲出,鄰近胸膜粘連肥厚,考慮炎性改變;縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié),部分融合,大者位于氣管隆突下。心臟、腹部、甲狀腺超聲、肺功能未見明顯異常。右臀部皮下結(jié)節(jié)組織病理示(圖4a、4b):表皮大致正常,真皮內(nèi)可見多個(gè)由上皮樣組織細(xì)胞組成的裸結(jié)節(jié),伴少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)?？顾崛旧幮?圖4c)。

圖3 肺部CT:右肺中葉小結(jié)節(jié),右肺下葉鈣化小灶;右肺中葉及兩肺下葉胸膜下多發(fā)樹芽征及網(wǎng)格樣、小斑片狀滲出,鄰近胸膜粘連肥厚,考慮炎性改變;縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié),部分融合,大者位于氣管隆突下

圖4 表皮大致正常,真皮內(nèi)可見多個(gè)由上皮樣組織細(xì)胞組成的裸結(jié)節(jié),伴少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(4a:HE,×25;4b:HE,×200);4c:抗酸染色陰性(×25)

診斷:結(jié)節(jié)病。

治療:予靜點(diǎn)甲潑尼龍40 mg/d,后口服醋酸潑尼松40 mg/d,隨訪過(guò)程中糖皮質(zhì)激素規(guī)律減量,隨訪1年,右臀部皮下結(jié)節(jié)較前消退,眼部癥狀好轉(zhuǎn),但肺部結(jié)節(jié)及縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)較前變化不大(圖5)。

圖5 肺部CT(隨訪一年后):肺部結(jié)節(jié)及縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)較前變化不大

討論結(jié)節(jié)病可侵犯全身各個(gè)系統(tǒng),其中以肺組織和淋巴結(jié)發(fā)病率最高,同時(shí)也常常累及皮膚和眼部。結(jié)節(jié)病的診斷基于3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)[1]:1)相符的臨床特征;2)相符的組織學(xué)特征;3)排除其他引起肉芽腫的原因。結(jié)節(jié)病幾乎可累及全身各個(gè)器官,肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)是最常見的受累器官,皮膚是第二常見的受累器官,約9%～37%的患者可出現(xiàn)皮膚表現(xiàn);皮下結(jié)節(jié)型是皮膚結(jié)節(jié)病的一種少見類型,約占皮膚結(jié)節(jié)病11.8%～16%[2,3]。皮下結(jié)節(jié)病特征表現(xiàn)為分布于軀干、四肢的直徑約0.3～0.5 cm深在結(jié)節(jié),通常無(wú)明顯自覺癥狀[1]。

結(jié)節(jié)病眼部患病率7%～60%不等,所有眼部結(jié)構(gòu)均可受累,與男性患者相比,女性患者更容易眼部受累[4]。結(jié)節(jié)病不僅會(huì)影響眼睛本身,還會(huì)影響淚腺(40%)和眼眶(38%)等,導(dǎo)致葡萄膜炎、玻璃體混濁、視神經(jīng)病變和淚腺腫大[5]。眼結(jié)節(jié)病可表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病,隨后通常變?yōu)殡p側(cè),無(wú)論是對(duì)稱的還是不對(duì)稱的,常趨向于慢性化。羊脂狀角膜后沉著物、虹膜結(jié)節(jié)、玻璃體雪球狀渾濁、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、血管周圍“蠟滴”現(xiàn)象等被認(rèn)為是眼結(jié)節(jié)病的特征性表現(xiàn)[6]。眼部主要癥狀表現(xiàn)為畏光、疼痛、發(fā)紅和視力模糊。

眼部癥狀可在出現(xiàn)全身癥狀前數(shù)月出現(xiàn),也可作為孤立的癥狀出現(xiàn),當(dāng)患者出現(xiàn)眼部癥狀時(shí),通常會(huì)忽略結(jié)節(jié)病的診斷,出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀時(shí)才會(huì)考慮此疾病。干眼癥是結(jié)節(jié)病最常見的眼部癥狀,葡萄膜炎是眼結(jié)節(jié)病最常見的眼部受累形式,幾乎所有葡萄膜炎表現(xiàn)疾病的鑒別診斷都可以包括結(jié)節(jié)病,其中最主要的疾病之一就是結(jié)核病。胸部X線是篩查和診斷結(jié)節(jié)病的最簡(jiǎn)單的工具,大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者均有肺部受累,與眼部結(jié)核病相比,眼結(jié)節(jié)病患者的肺門淋巴結(jié)腫大更明顯[7]。若眼部出現(xiàn)其他表現(xiàn),如瘙癢、灼熱和異物感,還應(yīng)考慮包括淋巴組織增生性疾病、感染性疾病(如干燥綜合征、肉芽腫性多血管炎或結(jié)核病)等其他全身性疾病[8,9]。

結(jié)節(jié)病在臨床上常常被漏診、誤診,而耽誤早期干預(yù)、早期治療,故結(jié)節(jié)病患者無(wú)論有無(wú)眼部癥狀,均應(yīng)進(jìn)行眼部篩查。本例患者以眼部損害起病,查體右臀部可觸及一深在皮下結(jié)節(jié),且病理上呈現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫改變;肺部影像學(xué)表現(xiàn)為特征性的肺部結(jié)節(jié)及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查中ACE指標(biāo)升高、T-spot試驗(yàn)陰性且皮損處組織病理抗酸染色陰性,最終根據(jù)患者眼部、皮膚、呼吸系統(tǒng)癥狀、實(shí)驗(yàn)室及皮損組織病理檢查,診斷為結(jié)節(jié)病。

結(jié)節(jié)病的預(yù)后主要取決于系統(tǒng)累及情況及疾病嚴(yán)重程度,目前治療主要是延緩疾病進(jìn)展,預(yù)防肺纖維化,改善生活質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素目前仍是結(jié)節(jié)病治療的首選藥物,糖皮質(zhì)激素可以有效減緩病程發(fā)展、延緩肺纖維化的進(jìn)程[10];糖皮質(zhì)激素抵抗或復(fù)發(fā)患者還可用甲氨蝶呤、羥氯喹、雷公藤多苷、沙利度胺等免疫抑制劑。除糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑外,英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗目前也被應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的治療[11]。