李林鶴 （北京大學(xué)臨床研究所生物統(tǒng)計(jì)部, 北京 100091）

臨床藥物研究需要嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的數(shù)據(jù)管理[1]，眾多文獻(xiàn)闡述了統(tǒng)計(jì)分析前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查的相關(guān)問題及改進(jìn)措施[1-4]，然而，對于統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)的核查卻鮮有報(bào)道。本文以生物等效性（BE）研究為例，介紹統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)核查的要點(diǎn)，包括：試驗(yàn)分組的隨機(jī)數(shù)字表、藥代動(dòng)力學(xué)（PK）主要參數(shù)以及BE 的分析計(jì)算數(shù)據(jù)和結(jié)果在相應(yīng)的軟件中是否能夠重現(xiàn)、與原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告是否一致。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員對核查提出的問題進(jìn)行敏感性分析，并出具相關(guān)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來自我部于2019－2021 年間所接受的18 項(xiàng)BE 研究統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)核查的結(jié)果，所測試的藥物分別為抗病毒、抗菌藥物以及治療心腦血管疾病、糖尿病等疾病的藥物。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.2.1 采用SAS 軟件運(yùn)行得出隨機(jī)數(shù)字表

隨機(jī)指利用SAS 軟件中的隨機(jī)化功能，事先給出種子數(shù)，進(jìn)行隨機(jī)化分組。該方法簡便易行、可重復(fù)、符合隨機(jī)化要求[5]。通過SAS 系統(tǒng)的“PROC PLAN SEED=種子數(shù)”過程實(shí)現(xiàn)兩組等比例隨機(jī)化。例如，將001～010 這10 個(gè)數(shù)隨機(jī)分配為A、B 兩組，種子數(shù)設(shè)定為20 200 506，則生成的結(jié)果A 組為002、003、006、008 和009，B 組為001、004、005、007 和010。核查時(shí)，只要采用試驗(yàn)時(shí)設(shè)定的種子數(shù)，則通過SAS 運(yùn)行得到的A 組和B 組的數(shù)據(jù)不變。用同樣的隨機(jī)種子，通過SAS程序運(yùn)行，能夠得出相同的隨機(jī)表。由此證明研究對象進(jìn)入試驗(yàn)組和對照組機(jī)會均等。

1.2.2 采用WinNonlin 軟件計(jì)算主要PK 參數(shù)、SAS軟件進(jìn)行BE 評價(jià)

BE 指藥學(xué)等效制劑或可替換藥物在相同的試驗(yàn)條件下，給予相同的劑量，其活性成分吸收速度和程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。BE 研究給藥后，通過測量不同時(shí)間點(diǎn)的生物樣本（全血、血漿、血清等）藥物濃度，得出藥物濃度-時(shí)間曲線，經(jīng)過計(jì)算得出血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）、藥物達(dá)峰濃度（cmax）、達(dá)峰時(shí)間（tmax）（圖1）等PK 參數(shù)后，再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，判斷兩種制劑是否生物等效。

圖1 血藥濃度與時(shí)間的關(guān)系

目前，BE 評價(jià)方法是置信區(qū)間法。當(dāng)主要PK 參數(shù)AUC 和cmax的幾何均值比值的90%置信區(qū)間在80%～125%內(nèi)時(shí)，受試制劑吸收的速度和程度與參比制劑相當(dāng)，視為生物等效[7]。

核查時(shí)，首先需要核對申辦方提供的統(tǒng)計(jì)分析前的原始數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員向核查人員展示數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議（由申辦方提供）；然后，根據(jù)原始樣本濃度數(shù)據(jù)，現(xiàn)場使用WinNonlin 8.1 軟件處理各組血藥濃度測定數(shù)據(jù)，采用非房室模型計(jì)算出主要PK 參數(shù)，包括AUC0-t、AUC0-∞、cmax，其他數(shù)據(jù)則使用SAS 9.4 軟件分析。如果受試制劑與參比制劑的AUC0-t、AUC0-∞和cmax幾何均數(shù)比值的90%置信區(qū)間均落在80%～125%范圍內(nèi)，則兩種制劑生物等效；否則，兩種制劑不存在生物等效。將核查所得結(jié)果和結(jié)論與原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告核對，檢查一致性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

18 項(xiàng)BE 研究的分組隨機(jī)數(shù)字表均可重現(xiàn)；18 項(xiàng)研究均符合生物等效的判定標(biāo)準(zhǔn)，且BE 評價(jià)結(jié)果與原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告一致；其中有13 項(xiàng)研究的PK 參數(shù)與原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告相同，其余5 項(xiàng)研究的PK 參數(shù)則有差異，見“2.2”項(xiàng)。

2.2 問題及處理結(jié)果

有12 項(xiàng)研究存在個(gè)別樣本采樣時(shí)間偏差，其中，2 項(xiàng)研究被要求補(bǔ)充敏感性分析，3 項(xiàng)研究的分析數(shù)據(jù)集被要求進(jìn)行受試者數(shù)據(jù)的重新納入或剔除后，也進(jìn)行了敏感性分析。

上述5 項(xiàng)研究敏感性分析的結(jié)果顯示：PK 參數(shù)AUC0-t、AUC0-∞和cmax的幾何均值比值的90%置信區(qū)間雖在數(shù)值上有所變化，但仍然在80%～125%范圍內(nèi)，維持原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告的BE 評價(jià)。

3 討論

3.1 BE 研究中隨機(jī)化和等效性評價(jià)的意義

BE 試驗(yàn)通常采用隨機(jī)交叉等試驗(yàn)設(shè)計(jì)，隨機(jī)和盲法因其有效控制偏倚而成為BE 試驗(yàn)注冊和核查的關(guān)鍵內(nèi)容[8]。由于隨機(jī)化即隨機(jī)分配的優(yōu)點(diǎn)，隨機(jī)對照試驗(yàn)被廣泛認(rèn)為是評價(jià)新的藥物、新的醫(yī)療器械或新的治療方法療效的最佳設(shè)計(jì)[9]，是評價(jià)醫(yī)學(xué)新療法的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

在過去的二十年里，許多第一代專利藥品的專利和上市許可的到期，導(dǎo)致了仿制藥的興起。進(jìn)行BE 研究被認(rèn)為是確定仿制藥與專利藥具有相同的有效性和安全性的關(guān)鍵[7]。BE 研究在化學(xué)藥物仿制藥的申請、新藥評價(jià)以及已上市藥物的變更申請中，具有不可替代的作用[6,8,11]。

3.2 核查發(fā)現(xiàn)的問題

3.2.1 采樣時(shí)間偏差

在藥物臨床試驗(yàn)方案中，試驗(yàn)期間各個(gè)樣本采集的時(shí)間點(diǎn)有嚴(yán)格規(guī)定。由于操作技術(shù)、環(huán)境及其它因素的影響，可能導(dǎo)致樣本采集的時(shí)間與計(jì)劃采樣時(shí)間有所偏差、且超過了方案允許的偏差范圍，這種情況視為超窗[12]。超窗會否影響統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，需要通過敏感性分析予以證明。

敏感性分析指通過改變方法、模型、未測量的變量值等考查結(jié)果的改變程度，以確定評估方法的穩(wěn)健性。敏感性分析結(jié)果與主要分析結(jié)果一致，表明主要分析的結(jié)果穩(wěn)健，反之亦然[13]。對BE 研究而言，考查的關(guān)鍵便是生物等效這一評估結(jié)果對PK 參數(shù)的變化是否敏感。

核查發(fā)現(xiàn)，有2 項(xiàng)BE 研究分別存在個(gè)別受試者采血時(shí)間超窗問題。例如，在某研究中，某受試者計(jì)劃采血時(shí)間為給藥后5 min，方案規(guī)定的允許偏差范圍為30s 之內(nèi)，但實(shí)際采血時(shí)間為5min32s，即超窗2s。在原統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告中，PK 參數(shù)按照計(jì)劃采血時(shí)間加2s，即5min2s 計(jì)算。核查人員要求按照實(shí)際采血時(shí)間重新計(jì)算主要PK 參數(shù)，即按照5min32s 計(jì)算，并做敏感性分析，與原統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行比較，考查所得結(jié)論的一致性。

由此可見，對樣本采集的環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)的管理非常重要。另外，無論采樣時(shí)間是否存在偏差甚至超窗，應(yīng)盡可能獲取所有數(shù)據(jù)，真實(shí)記錄采樣時(shí)間，并做出敏感性分析報(bào)告。

3.2.2 受試者數(shù)據(jù)重新剔除或納入

臨床試驗(yàn)有效性分析應(yīng)涵蓋隨機(jī)化分組后的所有受試者，而不僅限于實(shí)際完成的受試者數(shù)據(jù)。按照這種意向性治療原則所做的分析是最好的分析。

BE 研究的統(tǒng)計(jì)分析集除全分析集（FAS）和安全數(shù)據(jù)集（SS）外，最主要的數(shù)據(jù)集為PK 參數(shù)集（PKPS）和BE 集（BES）[14]，BES 是推斷受試制劑和參比制劑是否生物等效的數(shù)據(jù)集。

在撰寫統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)，如果剔除了某受試者數(shù)據(jù)，或者有受試者出現(xiàn)種種事故但沒有被剔除，核查時(shí)可能被要求重新納入或剔除受試者的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行敏感性分析，以考查是否對最終結(jié)果造成影響。例如，某BE 試驗(yàn)對照組某受試者第二周期無給藥后3.50 h、3.75 h、4.00 h、4.25 h、4.50 h 及以后共13 個(gè)時(shí)間段的血藥濃度數(shù)據(jù)，原報(bào)告將該受試者納入PKPS 與BES，在核查時(shí)，將該受試者第二周期剔除PKPS 與BES；或者，原報(bào)告將類似受試者剔除PKPS 與BES，核查時(shí)又將該受試者重新納入PKPS 與BES。

需要注意的是，BE 研究通常樣本量相對較小，受各種原因數(shù)據(jù)剔除造成數(shù)據(jù)缺失的影響相對較大，可能對BE 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的穩(wěn)健性帶來挑戰(zhàn)。因此，BE 研究須嚴(yán)格質(zhì)量管理，事先沒有規(guī)定的不做剔除處理[11]。

4 結(jié)論

統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)是臨床研究結(jié)果的呈現(xiàn)，是撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和臨床研究報(bào)告的依據(jù)。為確保臨床研究最終結(jié)果和結(jié)論沒有爭議，國家藥品監(jiān)督管理局核查中心對藥物臨床研究的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)進(jìn)行核查非常必要。

本文從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度介紹了BE 研究統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查的主要內(nèi)容，并對相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法、核查發(fā)現(xiàn)的問題、原因和對策進(jìn)行逐一分析和討論?？紤]到BE 研究通常樣本量較小，采樣時(shí)間出現(xiàn)偏差、剔除或納入數(shù)據(jù)可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性，因此，敏感性分析在BE 研究中尤為重要，用于評估主要分析結(jié)果和結(jié)論的穩(wěn)健性。敏感性分析和主要分析結(jié)果一致，則補(bǔ)充、鞏固和加強(qiáng)研究結(jié)論，進(jìn)一步證實(shí)試驗(yàn)藥物的有效性和安全性[15-17]。本文建議，BE 研究在統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃的制定與統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告的撰寫中，對核查的內(nèi)容、可能涉及敏感性分析的相關(guān)問題，特別是敏感性數(shù)據(jù)集PKPS 和BES 的調(diào)整，應(yīng)予以充分考慮，以便在數(shù)據(jù)分析階段采用多種敏感性分析方法，綜合考慮結(jié)果的穩(wěn)健性，為評估不同制劑臨床治療的可替換性提供扎實(shí)的研究數(shù)據(jù)。