張?zhí)旌?，劉秀鳳，王 華，丁秀娟，戴海敏，胡 萍，王衛(wèi)鋒，魯 青，徐 峰，何婉紅 （.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00；.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院, 上海 000；.上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00；.上海市奉賢區(qū)奉城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 0；.上海市奉賢區(qū)莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 0；.上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 00）

臨床上導(dǎo)致患者進(jìn)入疾病終末期的主要病因分為腫瘤疾病及非腫瘤疾病兩大類。疾病終末期患者中，惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率皆較高，尤以腫瘤疾病最為顯著，對(duì)患者生活造成明顯的負(fù)面影響，降低其治療的依從性及生活質(zhì)量，并可能造成營養(yǎng)失調(diào)、代謝紊亂、體重減輕，嚴(yán)重時(shí)會(huì)增加患者對(duì)治療的恐懼感以至于終止治療。因此，積極、合理地預(yù)防和治療疾病終末期患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀，具有重要的臨床意義。目前臨床常用的止吐藥物主要包括多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑和神經(jīng)激肽-1(NK1)受體拮抗劑，皆有一定的不良反應(yīng)及毒副作用[1-2]。多項(xiàng)研究表明中藥穴位貼敷可以有效緩解惡心、嘔吐癥狀，且具有簡、便、驗(yàn)、廉、效的優(yōu)勢，毒副作用及不良反應(yīng)小，患者的治療依從性高，值得在疾病終末期患者中推廣應(yīng)用[3-5]。尤其是對(duì)嚴(yán)重到不能進(jìn)食及服藥的患者，穴位貼敷的外治療法更顯優(yōu)勢。

穴位貼敷療法是以中醫(yī)理論中經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以整體觀念及辨證論治為原則，通過藥物刺激腧穴以激發(fā)經(jīng)氣，激活經(jīng)絡(luò)作用于全身臟腑，從而達(dá)到治療效果，最早見于戰(zhàn)國時(shí)期的《五十二病方》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“馬膏”“豕膏”的記載。清代外治法大家吳尚先（1806—1886，名樽，原名安業(yè)，字尚先，又字師機(jī)）在《理瀹駢文》中較為完備地記載了穴位貼敷療法，他認(rèn)為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[6-7]。姜砂半夏納米穴位貼為上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院內(nèi)穴位貼敷制劑，在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于上海市奉賢區(qū)光明社區(qū)、金匯社區(qū)、莊行社區(qū)及奉城社區(qū)4 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)病房，住院時(shí)間為2020 年1 月至2021 年12 月，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共收錄疾病終末期患者病例120 例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法，按納入研究對(duì)象身份證號(hào)交替隨機(jī)分配至對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組年齡33～74 歲，平均（45.2±16.5）歲；男32 例，女28 例；病程1～12 年，平均（4.3±3.2）年，其中腫瘤患者50 例，非腫瘤患者10 例。觀察組年齡31～75 歲，平均（45.8±16.1）歲；男35 例，女25 例；病程1～14 年，平均（4.4±3.7）年，其中腫瘤患者52 例，非腫瘤患者8 例。兩組患者以上基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。研究期間無脫落病例及終止病例，納入病例均無意識(shí)障礙及精神類疾病。本研究通過醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例納入

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)西醫(yī)診斷明確為腫瘤或非腫瘤疾病終末期，臨床資料完整；②伴有惡心、嘔吐癥狀，惡心嘔吐癥狀評(píng)分均為Ⅲ級(jí)；③年齡30～80 歲，男女不限；④近1 個(gè)月未采用過中西醫(yī)藥物治療惡心、嘔吐；⑤患者拒絕接受內(nèi)服藥物治療；⑥患者同意配合研究，并取得其知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)敷貼的藥物有過敏者；②治療期間不遵從醫(yī)囑、依從性差者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者；④出現(xiàn)特殊生理變化難以繼續(xù)治療者；④有嚴(yán)重癡呆、意識(shí)障礙或昏迷的患者；⑤有精神類疾病或智力障礙的患者；⑥不能理解并完成本研究中量表信息的患者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按計(jì)劃完成試驗(yàn)而中途退出者；②因個(gè)人原因拒絕配合試驗(yàn)研究的受試者。

1.2.4 中止試驗(yàn)的條件

在試驗(yàn)研究期間出現(xiàn)其它不良反應(yīng)或者病情惡化者，不適合繼續(xù)進(jìn)行治療；患者要求停止試驗(yàn)并采用其他手段止嘔治療。

1.3 治療方法

觀察組所有患者均使用姜砂半夏納米貼進(jìn)行治療。藥物制備方法：采用球磨技術(shù)將半夏、砂仁按2:1 比例納米化，制成500 nm 以下超微粉末（占90%以上），鮮生姜榨汁為溶劑，制備包裹有活性有效藥物成分的緩釋復(fù)合材料貼劑。選取穴位為神闕穴、中脘穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴，每24 h 更換，連續(xù)使用7 d。對(duì)照組穴位的選擇同觀察組，以淀粉、糊精、焦糖粉等組成安慰藥膏貼敷，其重量、外觀與姜砂半夏納米貼相似，貼敷方式與持續(xù)時(shí)間同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo)

參考“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[8]，于治療前后對(duì)患者進(jìn)行惡心嘔吐癥狀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)定顯效為0～I(xiàn) 級(jí)，有效為Ⅱ級(jí)，無效為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

表1 惡心嘔吐癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

由于納入的疾病終末期患者中85%（102/120）為腫瘤患者，因此在治療前后對(duì)兩組中的腫瘤患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行比較。

采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（EORTCQLQ-C30）進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。量表由整體健康領(lǐng)域、主要癥狀領(lǐng)域、其他癥狀領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域4 個(gè)部分，共30 個(gè)條目組成。整體健康領(lǐng)域包括軀體（第1～5 條）、角色（第6～7 條）、情緒（第21～24 條）、認(rèn)知（第20、25 條）、社會(huì)功能（第26～27 條），主要癥狀領(lǐng)域包括疲乏（第10、12、18 條）、惡心與嘔吐（第14～15 條）、疼痛（第9、19 條），其他癥狀領(lǐng)域包括氣促（第8 條）、失眠（第11 條）、食欲喪失（第13 條）、便秘（第16 條）、腹瀉（第17 條），經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域包括經(jīng)濟(jì)困難（第28 條，本文未做統(tǒng)計(jì)）。評(píng)分方法：總體健康狀況（第29～30 條，本文未做統(tǒng)計(jì)）采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，從“很差”到“很好”（1～7 分），其他條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“沒有”到“很厲害”（1～4 分）。量表以極差化方法進(jìn)行線性變換，將得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)（1～100 分）。整體健康領(lǐng)域得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越高；主要癥狀和其他癥狀領(lǐng)域得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越差。由于疾病終末期患者在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域及總體健康狀況于治療前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本文不做分析及論述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀評(píng)分比較

由表2 可知，對(duì)照組與觀察組總有效率分別為18.33%、88.33%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.594，P＜0.05）。對(duì)照組與觀察組中腫瘤患者有效率分別為20.00%、90.38%（P＜0.05），非腫瘤患者有效率分別為10.00%、75.00%（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者惡心嘔吐癥狀評(píng)分比較

2.2 兩組腫瘤患者生命質(zhì)量測定評(píng)分比較

癌癥患者生命質(zhì)量測定評(píng)分（見表3）表明：治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對(duì)照組治療前后各項(xiàng)評(píng)分亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組治療后與治療前比較，其他癥狀領(lǐng)域的氣促、腹瀉評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其他癥狀領(lǐng)域的其余項(xiàng)目及主要癥狀領(lǐng)域評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），整體健康領(lǐng)域評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。貼敷治療后，觀察組整體健康領(lǐng)域及主要癥狀領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），其他癥狀領(lǐng)域的氣促、腹瀉得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其他癥狀領(lǐng)域的其余3 個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30 各領(lǐng)域評(píng)分比較

2.3 兩組腫瘤患者KPS 評(píng)分比較

兩組患者治療前的KPS 評(píng)分（見表4）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對(duì)照組治療前后的KPS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組治療前后的KPS 評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后高于治療前（P＜0.05），兩組患者治療后的KPS 評(píng)分有顯著差異，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者KPS 評(píng)分比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，姜砂半夏納米貼可以有效緩解疾病終末期患者惡心嘔吐癥狀。由于納入的疾病終末期患者中腫瘤患者占比較大，且目前尚無針對(duì)疾病終末期患者統(tǒng)一而權(quán)威的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，因此采用EORTC-QLQ-C30 和KPS 量表單獨(dú)對(duì)腫瘤患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示姜砂半夏納米貼治療后，EORTC-QLQ-C30 量表中整體健康領(lǐng)域評(píng)分升高，癥狀領(lǐng)域評(píng)分降低，說明患者生活質(zhì)量改善，姜砂半夏納米貼對(duì)疾病終末期患者的整體健康及癥狀改善均有良好的效果。姜砂半夏納米貼治療后KPS 評(píng)分升高，說明患者健康狀況提升，生存質(zhì)量得到改善。

疾病終末期患者易發(fā)惡心嘔吐，尤其是腫瘤患者，由于化療藥物在腸道聚積，刺激腸內(nèi)嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，與5-羥色胺受體結(jié)合刺激迷走神經(jīng)，從而投射到腦干延髓嘔吐中樞，引起惡心嘔吐癥狀[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，疾病終末期患者不僅會(huì)因疾病和死亡產(chǎn)生恐懼，還會(huì)因嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀產(chǎn)生負(fù)面情緒。在腫瘤疾病化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，會(huì)降低患者的治療依從性，統(tǒng)計(jì)表明約有20%的患者因難以忍受惡心嘔吐而中斷化療[12]。因此，選擇副作用小、患者接受度高的方法及時(shí)治療惡心嘔吐癥狀，可以幫助疾病終末期患者延續(xù)治療，延長生命，提高生存質(zhì)量。穴位貼敷是一種具有中醫(yī)特色的外治療法，它以整體觀念及經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為理論基礎(chǔ)，藥物通過貼敷經(jīng)皮吸收有效成分，刺激腧穴并激發(fā)調(diào)控經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能達(dá)到治療效果。在本研究的4個(gè)治療選穴中，神闕穴位于臍部中央，屬于任脈的穴位，系血脈之蒂，為精、氣、神、血往來之要。神，元神；闕，帝王之宮庭。此穴在臍中心，為元神出入之闕庭，故名神闕穴。此穴是胎兒時(shí)期生長發(fā)育的命脈，能夠聯(lián)系五臟六腑，具有培元固本、和胃理腸的作用。中脘穴屬于任脈，為胃經(jīng)募穴，能夠和胃降逆。足三里穴是足陽明胃經(jīng)要穴，能夠調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，具有和胃降逆、理氣寬胸、寧心安神的作用。中脘、足三里、內(nèi)關(guān)的配穴組合是治療胃病的經(jīng)典組穴，大量研究表明這組配穴止吐作用顯著[13-14]，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦已證實(shí)其可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善胃黏膜血流[15]。本研究使用的姜砂半夏納米貼的組方為生姜、砂仁、半夏，其中生姜能夠溫中止嘔，砂仁能夠行氣調(diào)中、醒脾和胃，半夏能夠降逆止嘔、燥濕化痰、消痞散結(jié)；三味藥配伍可以增強(qiáng)其降逆止嘔的療效。三味藥均歸屬于脾、胃經(jīng)，其治療嘔吐的療效也得到現(xiàn)代研究證實(shí)[16-18]。我們初步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，姜砂半夏納米貼對(duì)疾病終末期患者的惡心嘔吐有良好的臨床療效，并且可提升腫瘤終末期患者的生存質(zhì)量。