魏洪吉

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的全世界每年發(fā)病率為(13～45)/10 萬,中國20 年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%,80%～85%的患者為輕癥AP(mild acute pancreatitis,MAP),病程呈自限性,病死率小于1%～3%,但也有約20%的患者會發(fā)展為中度或重度胰腺炎,病死率可達13%～35%。中重度AP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變,伴有一過性的器官衰竭(48 h 內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或全身并發(fā)癥［1］。隨著人民生活水平的提升,高脂血癥造成的重癥AP(SAP)十分普遍,在中國的報道中占胰腺炎的12%以上［2］。高脂血癥是SAP 的首要發(fā)病原因和風險源之一。由高脂血癥造成的SAP 稱之為HL-SAP。近些年,HL-SAP 的患病率明顯提升,HL-SAP 是一種死亡率很高的風險病癥,會對患者的身體健康造成嚴重威脅,應(yīng)盡快采取相應(yīng)的治療措施［3］。HL-SAP 的醫(yī)治關(guān)鍵是清除病原因子,減少血清TG 含量,合理控制胰腺炎的產(chǎn)生與發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,本文通過對比研究,擇選2020 年1 月～2021 年12 月本院接診的HL-SAP 患者80 例作為研究對象,探討持續(xù)性血液濾過醫(yī)治HL-SAP 的功效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年12 月本院收治的80 例HL-SAP 患者作為研究對象,均符合MSAP的臨床診斷標準,APACHEⅡ評分≥8 分。HL-SAP 診斷標準：在MSAP 的診斷基礎(chǔ)上,血TG＞11.30 mmol/L或血TG 在5.65～11.30 mmol/L,血清呈現(xiàn)乳糜狀,排除膽囊病癥、惡性腫瘤、酒精依賴、創(chuàng)傷等發(fā)病誘因?；颊咧心?1 例,女39 例；年齡21～73 歲,平均年齡(42.45±10.28)歲；確定不存在血液濾過禁忌。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組,每組40 例。B 組中男22 例,女18 例。A 組中男19 例,女21 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組患者給予常規(guī)對癥干預(yù)治療,包括禁水禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染性休克、改進胰腺血循環(huán)、營養(yǎng)成分干預(yù)、預(yù)防感染等,同時應(yīng)用黃連、芒硝等中藥協(xié)同治療,早期避免應(yīng)用降血脂藥物,必要時可實施機械通氣和胸腔穿刺術(shù)引流。B 組患者在A 組基礎(chǔ)上給予血液濾過治療,采用常規(guī)穿刺法進行體外循環(huán),將引出血液送入血漿分離機,分離血漿后,去除其中的TG,將其他血漿以及正常成分、血細胞混合后共同回輸患者體內(nèi)；取20%人血白蛋白50～100 ml 以及復(fù)方氯化鈉注射液500～1000 ml 補入；治療2～3 h/次,視病情衡量治療頻次,約1～3 次；用低分子肝素鈉抗凝,負荷劑量范圍在1000～6000 IU。以血TG 正常范圍為臨床治療指標。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組患者不同時間點生化指標(TG、血AMS、尿AMS)水平,不同時間點炎性因子指標(CRP、前白蛋白、TNF-α)水平,不同時間點SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分,治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。兩組患者于治療前和治療第2、7 天檢驗血清TG、血AMS、尿AMS、CRP、前白蛋白和TNF-α 水平。SIRS 評分：與SIRS演變的5 期相吻合,0～5 分為Ⅰ期,6～10 分為Ⅱ期,11～15分為Ⅲ期,16～20分為Ⅳ期,＞20分為Ⅴ期。APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3 部分,分值越高,表示病情越重,預(yù)后越差,病死率越高。Ranson 評分系統(tǒng)包括入院時的5 項臨床指標和48 h 的6 項指標,每項均為1 分,合計11 分,評分≥3 分即為SAP。并發(fā)癥包括腎衰竭、呼吸衰竭、胸腹腔積液。死亡標準：住院治療期內(nèi)喪生于病癥的HL-SAP 患者。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點生化指標水平對比 治療前,兩組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2、7 天,兩組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于本組治療前,B 組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點生化指標水平對比()

表1 兩組患者不同時間點生化指標水平對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點炎性因子指標水平對比 治療前,兩組患者的CRP、前白蛋白、TNF-α 水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2、7 天,兩組患者的CRP、TNF-α 水平均低于本組治療前,前白蛋白水平均高于本組治療前,B 組患者的CRP、TNF-α 水平均低于A 組,前白蛋白水平均高于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點炎性因子指標水平對比()

表2 兩組患者不同時間點炎性因子指標水平對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

2.3 兩組患者不同時間點SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分對比 治療前,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2 天,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分均低于本組治療前,B 組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分均低于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療第7 天,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分均低于本組治療前,B 組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分均低于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點SIRS 評分、APACHEⅡ 評分、Ranson 評分對比(,分)

表3 兩組患者不同時間點SIRS 評分、APACHEⅡ 評分、Ranson 評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與A 組對比,bP＜0.05

2.4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況對比B 組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%,死亡率為0,均顯著低于A 組的25.00%、10.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況對比［n,n(%)］

3 討論

自1952 年報道1 例原發(fā)性高脂血癥造成的反復(fù)性胰腺炎至今,高脂血癥與胰腺炎的關(guān)聯(lián)性成為社會及醫(yī)學界普遍關(guān)注的問題。多項研究表明,HL-SAP患者的病況重,身體器官衰竭幾率高,并發(fā)癥多,易發(fā)作,愈后表現(xiàn)差［4］。其發(fā)病機制目前仍不清晰,大致分析如下：①大量的游離脂肪酸 (FFA)造成胰腺缺血性萎縮；②微靜脈血栓加劇胰腺血栓性靜脈炎；③鈣超載和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘發(fā)本身炎癥反應(yīng)；④與脂質(zhì)代謝有關(guān)的基因多態(tài)性和基因變異［5］。由此可見,高TG是造成HL-SAP 的主要因素,TG 水平與HL-SAP 患者持續(xù)性的器官功能損傷有關(guān)。血清TG 水平與病發(fā)后24 h 病情惡化程度呈正比?，F(xiàn)階段,有研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥會影響胰腺的再生,還有研究表明,AP 的患病率隨TG 水平的增高而上升,而調(diào)節(jié)血TG 水平下降至5.65 mmol/L,可有效控制AP 患者病癥的發(fā)展進度［6,7］。高脂血癥造成AP 的機制目前尚不清楚。研究表明,伴隨高脂血癥AP 的并發(fā)癥發(fā)病率持續(xù)上升,對肝臟功能的影響比較嚴重［8］。而連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)在胰腺炎中的運用,可以顯著消除炎癥因子與新陳代謝廢棄物,平穩(wěn)體內(nèi)環(huán)境,降低全身炎癥反應(yīng)造成的二次發(fā)病。因而,在患病早期積極主動進行降血脂醫(yī)治,及早阻隔全身炎癥反應(yīng)是治療的重要途徑［9-12］。

本研究結(jié)果表明,治療前,兩組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2、7 天,兩組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于本組治療前,B 組患者的TG、血AMS、尿AMS 水平均低于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者的CRP、前白蛋白、TNF-α 水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2、7 天,兩組患者的CRP、TNF-α 水平均低于本組治療前,前白蛋白水平均高于本組治療前,B 組患者的CRP、TNF-α水平均低于A 組,前白蛋白水平均高于A 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第2 天,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分、Ranson 評分均低于本組治療前,B 組患者的SIRS 評分(1.90±0.29)分、APACHEⅡ評分(7.16±2.47)分、Ranson 評分(2.29±1.19)分均低于A 組的(2.33±0.36)、(11.25±2.58)、(3.08±1.21)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療第7 天,兩組患者的SIRS 評分、APACHEⅡ評分均低于本組治療前,B 組患者的SIRS 評分(1.37±0.26)分、APACHEⅡ評分(6.10±2.39)分均低于A 組的(1.98±0.29)、(10.10±2.39)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。B 組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%,死亡率為0,均顯著低于A 組的25.00%、10.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。通過清除或減少患者體內(nèi)多余的有危害細胞因子和炎癥因子,可以提高患者的機體免疫功能,阻隔發(fā)炎級聯(lián)反應(yīng)和對人體器官的毀滅性惡循環(huán),平穩(wěn)患者體內(nèi)環(huán)境,降低多器官衰竭和全身炎癥反應(yīng)發(fā)生幾率［13-15］,還可以進一步改善HL-SAP 患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后,減少并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［16-20］。有研究數(shù)據(jù)顯示,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療的高脂血性慢性胰腺炎患者血TG、CRP 均有顯著降低,病癥和臨床癥狀減輕更早,APACHE Ⅱ得分有明顯改善。同時,經(jīng)作者查閱相關(guān)資料,發(fā)覺有研究68 例SAP 患者的列入回顧性分析中,結(jié)果顯示與基本組對比,血液灌流(HP)協(xié)同血液濾過炎癥指標明顯改善,人體器官功能問題的發(fā)病率和致死率減少。據(jù)報道,血液濾過給HL-SAP 患者產(chǎn)生了益處。這種益處歸因于TG、炎癥介質(zhì)和炎癥因子的去除,進而降低了患處發(fā)炎情況。還有結(jié)果指出,CVVH 組治療后TG 和血液炎癥介質(zhì)水準明顯降低,發(fā)覺CVVH 能高效消除HL-SAP 患者血糖和炎癥因子,保持電解質(zhì)平衡,上述這些理論與本分析的結(jié)果一致。由于血液濾過對清除炎癥因子存在著不可選擇性的特質(zhì),因此一方面會清除促炎因子,另一方面還會消除抗炎因子,這也是人們要進一步深入研究的問題。

綜上所述,給予HL-SAP 患者血液濾過治療,能有效降低TG 水平,改善臨床癥狀,減輕炎癥水平,減少治療后并發(fā)癥,提高預(yù)后,非常值得臨床應(yīng)用、推廣。