李玉微

吞咽障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,在腦卒中急性期,該病的發(fā)生率為40%～50%,其中因假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽功能障礙患者占約72.29%［1,2］。假性球麻痹的發(fā)生機(jī)制為患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞受損；其主要臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)吞咽障礙,語(yǔ)言表達(dá)含糊,舌肌正常但吞咽反射功能存在異常,常伴有強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等癥狀。臨床研究顯示,腦卒中患者在發(fā)病后14 d 內(nèi)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,其吞咽功能障礙可以恢復(fù)63.6%,如果超出2 周很難自愈［3］。該病可以引發(fā)多種不良事件,如吸入性肺炎、嗆水、誤吸以及腹脹等,給患者的心理及生理帶來(lái)負(fù)面影響。吞咽障礙可以導(dǎo)致患者進(jìn)食恐懼,產(chǎn)生抑郁心理,嚴(yán)重影響患者身心健康以及生活質(zhì)量［4,5］。作者對(duì)40 例腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者采取吞咽訓(xùn)練,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月在大連市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科就診的80 例腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組40 例。對(duì)照組患者中男21 例,女19 例；年齡52～70 歲,平均年齡(63.00±4.60)歲。試驗(yàn)組患者中男22 例,女18 例；年齡52～69 歲,平均年齡(62.00±3.51)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙,年齡40～80 歲；首次發(fā)病,病程2 周～4 個(gè)月；患者積極參與治療,可以完成訓(xùn)練以及隨訪評(píng)估工作；患者自愿參加,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、生命體征不完整患者；存在完全性失語(yǔ)患者；存在口腔疾病,影響吞咽功能的患者；不愿意參加臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,循序漸進(jìn)地進(jìn)食。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予吞咽訓(xùn)練指導(dǎo),基本訓(xùn)練方法如下。

1.3.1 冰冷溫度作用法 用冷凍后的棉簽刺激患者口腔腭前弓、腭后弓和咽后壁,刺激方向?yàn)橛缮系絻?nèi),引導(dǎo)患者發(fā)出“A～”音,用冰水刺激其軟腭后,使其舌背和舌尖感受溫度后,用冰塊刺激頸部唾液腺。

1.3.2 機(jī)械刺激 用紗布控制舌頭,從不同方向輕柔地拉動(dòng)舌頭,之后引導(dǎo)患者迅速將舌頭收縮至嘴內(nèi),以增加舌頭抵抗力量。

1.3.3 吞咽器官的訓(xùn)練 ①舌、唇訓(xùn)練：舌、唇的主動(dòng)、抗阻訓(xùn)練,動(dòng)作做10～15 次。②吸吮練習(xí)：患者練習(xí)嚼口香糖,之后漱口,模仿吸吮動(dòng)作,共10 次。③喉部抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用食指支撐喉部。吞咽時(shí),引導(dǎo)患者從喉嚨處放松2 s。當(dāng)患者掌握技巧后,在其嘴里含有食物后,抬高喉嚨。④聲帶訓(xùn)練：指導(dǎo)患者雙手交叉放胸前,用力推,閉上嘴唇,屏住呼吸約5 s,后大聲呼氣,刺激聲帶振動(dòng)。

1.3.4 呼吸訓(xùn)練 ①咳嗽訓(xùn)練：引導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣,后迅速按壓患者“天突”穴,使其用力咳嗽。②吞咽技能訓(xùn)練：a.引導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣,盡量擠壓杓狀軟骨,使患者咳嗽。b.吞咽：讓患者將舌根縮回,使其鼓起臉頰,并用力吞咽。c.保持吞咽和空咽動(dòng)作輪流進(jìn)行,采取半流質(zhì)食物,聯(lián)合少量流質(zhì)食物交替食用。③食物訓(xùn)練：a.進(jìn)食姿勢(shì)：患者坐直,如果其坐姿不穩(wěn)時(shí),使用靠背后稍微向健康一側(cè)傾斜,將頸部旋轉(zhuǎn)至,并將頭部向前傾斜30°。b.調(diào)整食物形態(tài)：將普通食物加工成耐嚼、粘度適中、不易松散的食物,放在舌頭上,訓(xùn)練其從流質(zhì)食物,過(guò)渡到半流質(zhì)食物。c.調(diào)整進(jìn)食速度：每口的食物量從1 ml 開(kāi)始,逐漸增加,并試驗(yàn)合適的進(jìn)食速度,保證速度適當(dāng)減慢。一般來(lái)說(shuō),以10 min 內(nèi)攝入20%的食物最宜。

兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床效果以及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)。

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí) 患者取坐姿,給予30 ml 溫開(kāi)水,觀察患者飲水耗時(shí)和出現(xiàn)嗆咳的次數(shù)。根據(jù)本試驗(yàn)參與患者的實(shí)際情況,將其吞咽功能分為5 個(gè)等級(jí)：1 級(jí)表示患者在10 s 內(nèi)順利地1次全部將水咽下,無(wú)嗆咳；2 級(jí)表示患者分≥2 次無(wú)嗆咳的將水咽下,但患者飲水時(shí)間＞10 s；3 級(jí)表示患者能一次將水咽下,但是有嗆咳；4 級(jí)表示患者需分＞2 次將水咽下,有嗆咳；5 級(jí)表示患者將水咽下時(shí),出現(xiàn)頻繁嗆咳,無(wú)法全部咽下［6］。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者吞咽障礙完全好轉(zhuǎn),洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為1 級(jí),患者飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失；顯效：患者吞咽障礙明顯改善,洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)改善≥3 級(jí),飲水、吃飯偶有嗆咳,需時(shí)較長(zhǎng)；有效：吞咽障礙改善,洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)改善2 級(jí)；無(wú)效：患者飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著或無(wú)改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 試驗(yàn)組患者的臨床總有效率為85.00%,高于對(duì)照組的60.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 試驗(yàn)組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)比較［n(%)］

3 討論

腦卒中后假性球麻痹是一種難治性疾病,通常由雙側(cè)皮質(zhì)損傷引起,導(dǎo)致支配咽運(yùn)動(dòng)的區(qū)域和支配舌肌的舌下運(yùn)動(dòng)區(qū)域損傷,臨床表現(xiàn)為患者咀嚼肌、舌、喉中樞性麻痹,吞咽困難、飲水咳嗽嗆咳、舌肌無(wú)萎縮,強(qiáng)哭,伴有智力低下、記憶力低下等［7,8］。臨床檢查患者咽部反射消失,出現(xiàn)病理性腦反,該病引起的吞咽困難是常見(jiàn)并發(fā)癥,易導(dǎo)致肺炎、水電解質(zhì)紊亂等。據(jù)研究,腦卒中后吞咽困難患者約占24.78%～50.72%,一旦發(fā)生,將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙沒(méi)有確切的臨床治療手段,目前主要以藥物治療、吞咽功能訓(xùn)練、常規(guī)物理干預(yù)等方法為主,主要以功能康復(fù)訓(xùn)練為主［10-12］。作者首先對(duì)吞咽功能進(jìn)行了訓(xùn)練,通過(guò)各種刺激使腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁肌肉得到鍛煉；采取手法機(jī)械刺激,讓患者的肌肉得到恢復(fù)；采取吸吮、呼吸等訓(xùn)練方式,為進(jìn)食吞咽打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；進(jìn)食訓(xùn)練不可或缺,通過(guò)食物顏色、氣味等感覺(jué)刺激,使患者對(duì)外界刺激有一個(gè)全方位認(rèn)知,最終實(shí)現(xiàn)進(jìn)食完成吞咽。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者的臨床總有效率為85.00%,高于對(duì)照組的60.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)1 級(jí)26 例,2 級(jí)7 例,3 級(jí)5 例,4 級(jí)1 例,5 級(jí)1 例；對(duì)照組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)1 級(jí)18 例,2 級(jí)5 例,3 級(jí)10 例,4 級(jí)2 例,5 級(jí)5 例。試驗(yàn)組患者洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者效果顯著,值得在臨床推廣。