周華文，汪 平，何 旻，曹 瑋，包名銀

（貴州省安順市人民醫(yī)院感染管理科，貴州 安順 561000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）主要是指患者氣管插管、氣管切開后進(jìn)行機(jī)械通氣48 h 后至撤機(jī)拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，屬于臨床常見且嚴(yán)重的機(jī)械通氣并發(fā)癥。國外報(bào)道，VAP 的發(fā)病率為6% ～52%，致死率為14% ～50% ；若感染的病原菌為多重耐藥菌或泛耐藥菌，則患者的病死率可升高至76%，歸因死亡率為20% ～30%[1]。在我國，VAP 的發(fā)病率為4.7% ～55.8% 或（8.4 ～49.3）例/1000 機(jī)械通氣日，病死率為19.4% ～51.6%[1]。抗菌藥物初始治療不當(dāng)是導(dǎo)致VAP 治療失敗及患者死亡的主要原因，其他原因還包括病原菌特性及患者的基礎(chǔ)情況等。研究指出，近年來病原菌的構(gòu)成及藥物敏感性不斷變化，可受到感染途徑、地域環(huán)境、抗菌藥物使用情況及標(biāo)本取材方法等的影響[2-4]。積極檢測(cè)綜合ICU VAP 的致病菌，分析其分布狀態(tài)，掌握最新的藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥，對(duì)提高VAP 患者的治療成功率與生存率具有重大意義。本文回顧性分析綜合ICU 使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的1189 例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)其VAP 的發(fā)生率，并分析病原菌的鑒定結(jié)果及藥敏結(jié)果，以期為VAP 的預(yù)防及治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年4 月至2022 年10 月在我院綜合ICU 使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的1189 例患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足機(jī)械通氣指征且通氣時(shí)間在48 h 以上；（2）能夠配合完成胸部X 線檢查，且X 線片質(zhì)量良好；（3）能夠配合標(biāo)本采集、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（4）病歷資料完整，且對(duì)研究知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣48 h 內(nèi)發(fā)生VAP ；（2）進(jìn)入綜合ICU 前已經(jīng)診斷出肺部感染或呼吸道感染；（3）合并肺水腫、肺腫瘤等其他肺部疾病。在這些患者中，男性共計(jì)778 例，女性共計(jì)411 例；年齡12 ～97 歲，平均年齡（58.45±15.99）歲。

1.2 方法

采集患者的深部痰液，痰液采集完畢后，置于無菌收集器中，第一時(shí)間送至檢驗(yàn)科檢測(cè)。對(duì)病原菌進(jìn)行培養(yǎng)后，制作涂片，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的ViteK 2 compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定病原菌種類，并通過K-B 紙片擴(kuò)散法完成藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察1189 例患者VAP 的發(fā)生率。VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷、預(yù)防和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]：患者需滿足兩項(xiàng)基礎(chǔ)條件，第一項(xiàng)，機(jī)械通氣時(shí)間在48 h 以上；第二項(xiàng)，患者的胸部X線片顯示存在新發(fā)生或進(jìn)展性浸潤(rùn)性肺部陰影。此外，患者還需至少符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫在38 ℃以上或36 ℃以下；（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10.0×109/L 或低于4×109/L；（3）氣管或支氣管中有膿性分泌物存在，但需排除肺水腫、肺結(jié)核等疾病。觀察VAP 患者的病原菌檢測(cè)結(jié)果及主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將獲取的研究數(shù)據(jù)錄入Excel 表格中，本研究?jī)H涉及計(jì)數(shù)資料，以% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，所用統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 24.0，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1189 例患者VAP 的發(fā)生率

在1189 例使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，有39 例患者發(fā)生VAP，VAP 的發(fā)生率為3.28%（39/1189）。

2.2 VAP 患者的病原菌檢測(cè)結(jié)果

對(duì)39 例VAP 患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)分離出病原菌47 株，其中有革蘭陰性菌40 株，革蘭陽性菌5 株，真菌2 株，檢出率分別為85.11%、10.64%、4.26%。在革蘭陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌分別有21 株、8 株、7 株、2 株、1 株、1 株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高于其他革蘭陰性菌（P＜0.05）。在革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌分別有3 株、1 株、1株，其中金黃色葡萄球菌的檢出率高于其他革蘭陽性菌（P＜0.05）。在真菌中，白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌各有1 株，二者的檢出率一致（P＞0.05）。詳見表1。

表1 VAP 患者的病原菌檢測(cè)結(jié)果[株（%）]

主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替卡西林/ 克拉維酸、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/ 舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、阿莫西林、氨芐西林、阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢克洛、頭孢噻肟、多西環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其中15 種抗菌藥物的耐藥率均超過80.00%，且對(duì)其中14種抗菌藥物的耐藥率均為85.71%。肺炎克雷伯菌對(duì)替卡西林/ 克拉維酸、頭孢他啶、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、多西環(huán)素、復(fù)方新諾明、阿莫西林、氨芐西林的耐藥率較高，均為25.00%。銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、環(huán)丙沙星、替卡西林/ 克拉維酸、頭孢他啶、亞胺培南的耐藥率較高，均超過57.00%。詳見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

綜合ICU 收治的對(duì)象以危重癥患者為主，其呼吸困難、呼吸衰竭的發(fā)生率較高，臨床多通過呼吸機(jī)輔助患者呼吸[5-8]。呼吸機(jī)輔助通氣在改善患者通氣狀況的同時(shí)也可能導(dǎo)致VAP 的發(fā)生。而VAP 的發(fā)生可延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，造成脫機(jī)困難，增加抗菌藥物的實(shí)際應(yīng)用率及患者的病死率。對(duì)于使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者來說，積極預(yù)防VAP 的發(fā)生以及在發(fā)生VAP 后給予有效的治療對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。因VAP 患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故給臨床診斷造成了一定的困難。若能早期采集痰液進(jìn)行檢測(cè)，獲取病原學(xué)檢查結(jié)果，可為臨床早期診斷及治療VAP 提供科學(xué)依據(jù)。近年來，病原菌的耐藥性不斷發(fā)生變化，耐藥菌及多重耐藥菌日益增多，使抗菌治療的難度進(jìn)一步加大，這也是導(dǎo)致呼吸機(jī)輔助通氣患者撤機(jī)失敗及死亡率升高的主要原因[9-10]。結(jié)合相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌是誘發(fā)VAP 的主要病原菌[11-12]。近年來由于廣譜抗生素的濫用，導(dǎo)致大量對(duì)抗生素敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌被消滅，但也有一些鮑曼不動(dòng)桿菌存活，而存活的鮑曼不動(dòng)桿菌中有95% 的菌株形成了頭孢菌素酶，導(dǎo)致其對(duì)頭孢菌素類抗生素廣泛耐藥。肺炎克雷伯菌也是引起醫(yī)院感染的常見病原菌。該病原菌主要滯留在上呼吸道、腸道，若患者抵抗力下降，病原菌可迅速通過呼吸道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺大葉、肺小葉發(fā)生融合性實(shí)變，繼而誘發(fā)VAP。銅綠假單胞菌是一種耐藥性較強(qiáng)的病原菌，抗生素治療的難度很大，常需要聯(lián)合多種抗生素進(jìn)行治療才能獲得理想的抗菌、殺菌效果。本研究在1189 例使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中共發(fā)現(xiàn)39 例患者發(fā)生VAP，VAP 的發(fā)生率為3.28%，其中革蘭陰性菌是主要致病菌，檢出率為85.11%，其次是革蘭陽性菌和真菌。在革蘭陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率居前三，在40 株革蘭陰性菌中分別占52.50%、20.00%、17.50%。藥敏結(jié)果顯示，這三種常見的革蘭陰性菌對(duì)抗假單胞菌屬氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、抗假單胞菌屬青霉素+ 酶抑制劑如替卡西林/ 克拉維酸及光譜頭孢菌素類如頭孢他啶的耐藥率均較高，故在經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物預(yù)防或治療VAP 時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此類藥物。針對(duì)有VAP 發(fā)病危險(xiǎn)因素的患者，建議結(jié)合本地區(qū)致病菌的流行特點(diǎn)提前經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用抗菌藥物。對(duì)于已發(fā)生VAP 的患者，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗菌藥物治療。另外，要提高VAP 的防治效果，還需要進(jìn)一步提升臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)癥狀表現(xiàn)、病理變化的認(rèn)識(shí)，盡量在第一時(shí)間識(shí)別該病，并給予積極的治療。

綜上所述，綜合ICU 使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者VAP 的發(fā)生率較高，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌是最常見的致病菌，且此類革蘭陰性菌對(duì)多種抗菌藥物均有較強(qiáng)的耐藥性，故臨床上在治療VAP 時(shí)應(yīng)積極完善病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，選用抗菌活性強(qiáng)的藥物，以改善患者的預(yù)后。