任銘,付曉君,劉亞伯,劉寧,韓松,楊亞坤,張林朋,閆長(zhǎng)祥

(首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科,北京 100093)

由于垂體腺瘤侵襲海綿竇的生長(zhǎng)方式多種多樣,頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)在海綿竇內(nèi)的走形也因人而異、變異性很大,因此侵襲海綿竇垂體腺瘤的手術(shù)切除仍然具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性[1];加之腫瘤復(fù)發(fā)或接受放療后腫瘤粘連加重、瘤內(nèi)通常有多個(gè)纖維分隔,全切腫瘤相當(dāng)困難。本文回顧性總結(jié)2020年1月—2023年3月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院?jiǎn)尾^(qū)連續(xù)收治的32例侵襲海綿竇的垂體腺瘤臨床資料,結(jié)合手術(shù)前后影像學(xué)特點(diǎn)及術(shù)中情況,提出侵襲海綿竇垂體腺瘤的臨床分型,并針對(duì)不同侵襲類(lèi)型的垂體腺瘤所采取的手術(shù)方式及手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié),初步探討侵襲海綿竇垂體腺瘤的內(nèi)鏡手術(shù)策略,以其提高手術(shù)安全性和腫瘤切除率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組納入侵襲海綿竇垂體腺瘤患者32例,其中男18例,女14例,年齡35～72歲,平均年齡55.7歲。初發(fā)腫瘤21例,復(fù)發(fā)腫瘤11例;既往有放療史6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

32例患者均為慢性病程,頭痛、頭暈25例(78%),視力下降、視野缺損19例(60%),鼻出血2例(6.2%),眼瞼下垂1例(3.1%)。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查

32例患者中無(wú)功能型24例,生長(zhǎng)激素(GH)型6例,泌乳素(PRL)型2例。

1.4 影像學(xué)檢查

32例患者入術(shù)前均行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、導(dǎo)航序列,頭顱三維腦窗+骨窗CT檢查,結(jié)果顯示侵襲單側(cè)海綿竇25例、侵襲雙側(cè)海綿竇7例。根據(jù)腫瘤與ICA在海綿竇內(nèi)走形的相對(duì)位置關(guān)系,將32例患者分為ICA外上型(10例)、ICA外下型(6例)和ICA外側(cè)型(16例)3種類(lèi)型。前兩者類(lèi)型為海綿竇內(nèi)腫瘤主體位于ICA虹吸彎的外上方和外下方,對(duì)ICA局部或者完全包繞;第3種類(lèi)型腫瘤完全包繞ICA,腫瘤主體位于ICA外側(cè)。

1.5 治療方法

32例患者均行內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)治療,術(shù)中均采用30°內(nèi)鏡、行術(shù)中導(dǎo)航?；颊呷⊙雠P位、頸部伸展,0.01%腎上腺素棉條浸潤(rùn)雙側(cè)鼻腔黏膜,顯露右側(cè)蝶篩隱窩、暴露蝶竇開(kāi)口,針狀單極制備右側(cè)帶蒂鼻中隔黏膜瓣,高速磨鉆開(kāi)放蝶竇,暴露鞍底、雙側(cè)ICA隆突、視神經(jīng)-ICA隱窩、斜坡凹陷等骨性標(biāo)志性結(jié)構(gòu),按需磨除海綿竇前壁及下壁骨質(zhì),鐮狀刀切開(kāi)鞍底硬膜,按需切開(kāi)海綿竇壁,刮圈、取瘤鉗、成角吸引器及剝離子分塊切除腫瘤,需要助手持鏡時(shí)更換0°鏡。術(shù)中出現(xiàn)海綿竇出血洶涌時(shí)采用噴灑流體明膠,明膠海綿局部壓迫止血。手術(shù)時(shí)間2.25～3.5 h,平均(2.8±0.2)h;失血量400～1 000 mL。術(shù)后均給予強(qiáng)的松5～10 mg/d替代治療,其中2例患者還給予甲狀腺素片25～50 μg/d替代治療,1個(gè)月后根據(jù)患者具體情況及內(nèi)分泌專(zhuān)科復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量。術(shù)后3個(gè)月、半年及每年常規(guī)復(fù)查MRI及內(nèi)分泌以評(píng)估手術(shù)效果。

1.6 治療效果評(píng)價(jià)

依據(jù)手術(shù)前后MRI影像對(duì)比,以腫瘤切除程度作為治療效果評(píng)價(jià)[2],即全切除、近全切除(切除90%以上)、大部分切除(切除60%以上)。內(nèi)分泌緩解率因功能性垂體腺瘤例數(shù)不足,不做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

32例患者中全切5例(15.6%),均為ICA外下型;近全切除23例(71.9%);大部分切除4例(12.5%),均為ICA外側(cè)型。術(shù)中見(jiàn)腫瘤質(zhì)軟21例、質(zhì)地中等9例、質(zhì)韌2例,腫瘤內(nèi)存在纖維分隔11例。術(shù)中發(fā)生腦脊液漏10例,其中3例術(shù)中取自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ),其余7例僅行帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)。3種類(lèi)型典型病例手術(shù)前后圖片見(jiàn)圖1～3。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和隨訪(fǎng)

術(shù)前19例視力下降、視野缺損患者術(shù)后均有不同程度好轉(zhuǎn)。術(shù)前1例眼瞼下垂患者術(shù)后癥狀消失。術(shù)后新增復(fù)視及外展麻痹10例,術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)在1周至1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。32例患者術(shù)后均未發(fā)生腦脊液鼻漏。術(shù)后腰大池置管6例;術(shù)后顱內(nèi)感染2例,無(wú)死亡病例。32例患者出院后均常規(guī)電話(huà)及門(mén)診隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間3～20個(gè)月,平均(13.5±2.4)個(gè)月。5例全切患者隨訪(fǎng)均未復(fù)發(fā),23例近全切除患者18例腫瘤相對(duì)穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展,并繼續(xù)定期復(fù)查,其余5例及4例大部分切除患者,均繼續(xù)行專(zhuān)科立體定向放射外科綜合治療。32例患者中2例長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松替代治療,其余患者在術(shù)后2周至1個(gè)月內(nèi)逐漸停激素藥。

3 討論

侵襲性垂體大腺瘤常常累及海綿竇,其中多數(shù)為由內(nèi)向外擠壓內(nèi)壁或侵入海綿竇,占據(jù)海綿竇內(nèi)側(cè)、前下、后上甚至外側(cè)腔隙,包繞ICA和外展神經(jīng),重者海綿竇外壁可明顯向外膨隆,但極少突破海綿竇壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,術(shù)前出現(xiàn)海綿竇內(nèi)神經(jīng)癥狀者亦較少。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤可以通過(guò)上三角、外側(cè)三角和后三角進(jìn)入大腦腳旁、鞍旁及鞍后蛛網(wǎng)膜下腔[3-4]。傳統(tǒng)的Knosp分級(jí)對(duì)腫瘤侵襲海綿竇本質(zhì)上是一種影像學(xué)分級(jí),在其后來(lái)的改良中結(jié)合了術(shù)中內(nèi)鏡觀(guān)察證實(shí),將3級(jí)分為3A、3B兩個(gè)亞型: 3A級(jí)腫瘤侵犯ICA水平段上方,3B級(jí)腫瘤侵犯ICA水平段下方;3A級(jí)腫瘤中僅約26.5%侵入海綿竇,大部分情況是腫瘤推擠海綿竇,而沒(méi)有實(shí)際侵入;在3B中實(shí)際侵入海綿竇者約占70.6%[5-6]。因此Knosp分級(jí)并不能準(zhǔn)確評(píng)估垂體瘤侵襲海綿竇的程度,雖然在一定程度上可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生術(shù)前判斷腫瘤切除的難易程度、腫瘤可能的切除率和切除范圍,但是對(duì)具體如何進(jìn)行手術(shù)操作并沒(méi)有指導(dǎo)意義。臨床外科醫(yī)生更需要一種有手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值的臨床分型來(lái)幫助其術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)策略和手術(shù)方案。

對(duì)于侵襲海綿竇的腫瘤,最重要的解剖結(jié)構(gòu)是走形各異的ICA,Fernanaez-Miranda[7-9]依據(jù)ICA在海綿竇內(nèi)走形,將海綿竇腔分為4個(gè)間隙:上間隙、下間隙、后間隙和外側(cè)間隙。上間隙內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)有床突間韌帶、動(dòng)眼神經(jīng),下間隙內(nèi)有頸交感干、外展神經(jīng),后間隙內(nèi)有腦膜垂體干、外展神經(jīng),外側(cè)間隙內(nèi)有下外側(cè)干、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、眼神經(jīng)和外展神經(jīng)。垂體瘤多數(shù)質(zhì)軟的特性導(dǎo)致腫瘤會(huì)包繞而不是推擠ICA,因此腫瘤在侵入海綿竇時(shí)沿ICA走形而生長(zhǎng),均是先行突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入上間隙、下間隙和 /或后間隙,最后進(jìn)入外側(cè)間隙。2022年,Xiao等[10]報(bào)道一組129例Knosp 4級(jí)侵襲性垂體瘤患者,按腫瘤與海綿竇內(nèi)ICA水平段的關(guān)系,將Knosp4級(jí)腫瘤分為3個(gè)亞型,即沿ICA水平段上方侵入海綿竇型、沿ICA水平段下方侵入海綿竇型和混合型,并提出“腫瘤通道”理論。本組患者中亦發(fā)現(xiàn),術(shù)前仔細(xì)研讀高分辨率MRI、薄層三維CT,可以了解和判斷腫瘤侵入海綿竇的通道和腫瘤生長(zhǎng)的通道,術(shù)中沿著這個(gè)“腫瘤通道”就可以安全的打開(kāi)和進(jìn)入海綿竇,較為安全的切除腫瘤;特別對(duì)于質(zhì)軟的初發(fā)腫瘤,這個(gè)通道很明確,甚至較為寬敞,沒(méi)有分隔,只要保持輕柔仔細(xì)的操作,腫瘤可以做到全切。本組32例患者中全切5例(15.6%),近全切除23例(71.9%),總體效果滿(mǎn)意。通過(guò)對(duì)32例侵襲海綿竇患者的垂體腺瘤臨床資料分析,結(jié)合術(shù)前、術(shù)后影像對(duì)比研讀及術(shù)中情況,我們根據(jù)腫瘤與ICA在海綿竇內(nèi)走形的相對(duì)位置關(guān)系,將32例患者分為ICA外上型、ICA外下型和ICA外側(cè)型3種類(lèi)型。前兩者為海綿竇內(nèi)腫瘤主體位于ICA虹吸彎的外上方和外下方,對(duì)ICA局部或者完全包繞;第3種類(lèi)型腫瘤完全包繞ICA,腫瘤主體位于ICA外側(cè)。該分型與其他學(xué)者一樣注重ICA在侵襲海綿竇垂體瘤外科治療中的重要地位,所不同的是我們更關(guān)注ICA垂直段(后曲),而不是水平段[10]。由于ICA在海綿竇內(nèi)走形各異,虹吸彎的彎曲程度有個(gè)體化的特質(zhì),腫瘤侵入海綿竇的方式似乎與ICA虹吸彎的自身走形特點(diǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性,需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

對(duì)于ICA外上型,ICA走形特點(diǎn)是虹吸彎曲度小、后曲平直,ICA緊鄰海綿竇壁走形,ICA垂直段后方間隙較大,腫瘤經(jīng)ICA后上方侵入海綿竇。對(duì)于該型腫瘤,手術(shù)無(wú)需擴(kuò)大磨除海綿竇下壁骨質(zhì),只要經(jīng)鞍內(nèi)-海綿竇內(nèi)側(cè)壁沿腫瘤通道即可進(jìn)入海綿竇,于ICA后方間隙切除腫瘤,需要注意的要點(diǎn)是鞍隔反折處腫瘤的仔細(xì)探查、腦脊液漏發(fā)生率高,和動(dòng)眼神經(jīng)的保護(hù)?；颊咝g(shù)后MRI顯示右側(cè)ICA外側(cè)少許腫瘤殘留(圖1),考慮與鞍隔塌陷后遮擋術(shù)野有關(guān)。

對(duì)于ICA外下型,ICA走形特點(diǎn)是虹吸彎后曲彎度大,后垂直段前方空間開(kāi)闊,腫瘤通常經(jīng)ICA垂直段前方,向外下方侵入海綿竇。對(duì)于該型腫瘤,手術(shù)需要充分顯露所侵犯一側(cè)的海綿竇下壁,擴(kuò)大磨除海綿竇下壁骨質(zhì),自鞍底硬膜由內(nèi)而外切開(kāi)海綿竇前下壁進(jìn)入海綿竇,于ICA前方和前下方間隙切除腫瘤,需要注意外展神經(jīng)的保護(hù)。該類(lèi)型全切率高,一般術(shù)中不會(huì)發(fā)生腦脊液漏,本組5例全切患者均為該類(lèi)型。

對(duì)于ICA外側(cè)型,ICA走形特點(diǎn)是虹吸彎前后曲均明顯,腫瘤經(jīng)ICA前下和外上方侵入海綿竇,海綿竇外側(cè)壁受推擠明顯向外膨隆,手術(shù)需要擴(kuò)大磨除海綿竇下壁骨質(zhì),充分暴露海綿竇壁,硬膜的切開(kāi)除了以上兩條路徑,還需切開(kāi)ICA外側(cè)的海綿竇下壁,海綿竇壁安全打開(kāi)的部位一要遠(yuǎn)離ICA,二要循腫瘤通道切開(kāi),多方向進(jìn)入海綿竇切除腫瘤。切除外側(cè)間隙腫瘤時(shí),須將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)環(huán)打開(kāi),行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)移位,才能顯露外側(cè)腫瘤。另外由于外展神經(jīng)入海綿竇越過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈后曲上方,走行在頸內(nèi)動(dòng)脈水平段外側(cè),所以在海綿竇的后方及側(cè)方間隙切除腫瘤時(shí)需特別注意對(duì)外展神經(jīng)的保護(hù)。該類(lèi)型手術(shù)最為復(fù)雜、難度最大,本組大部分切除的4例患者均屬于該類(lèi)型。本組1例患者由于腫瘤復(fù)發(fā),質(zhì)地堅(jiān)韌,術(shù)中分離過(guò)程中過(guò)度牽拉外展神經(jīng),造成術(shù)后外展麻痹、復(fù)視,所幸神經(jīng)結(jié)構(gòu)保留,術(shù)后近1個(gè)月患者逐漸恢復(fù),腫瘤最終只達(dá)到大部分切除,所以術(shù)中需仔細(xì)權(quán)衡利弊,對(duì)于良性腫瘤應(yīng)以功能保護(hù)為主。

總之,個(gè)體化切除侵襲海綿竇垂體腺瘤符合現(xiàn)代微侵襲外科理念,術(shù)前仔細(xì)研讀高分辨率MRI、薄層三維CT,可以將腫瘤分為ICA外上型、ICA外下型和ICA外側(cè)型3種類(lèi)型,每種類(lèi)型都有各自不同的ICA走形特點(diǎn)和腫瘤生長(zhǎng)(侵襲)通道,因而所需的暴露程度各不相同;應(yīng)遵循由內(nèi)而外、循腫瘤通道按需切開(kāi)海綿竇壁的原則,結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航及/或超聲多普勒技術(shù),時(shí)刻保持對(duì)ICA位置的判斷,沿ICA走形切除腫瘤,可以最大程度地保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈,同時(shí)提高腫瘤切除率。