姜紅春 姜榮 劉曉玲

煙臺市煙臺山醫(yī)院 264001

踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折4%左右，Pilon骨折屬于一種特殊性踝關(guān)節(jié)骨折，常伴有踝關(guān)節(jié)脫位、周圍韌帶損傷，嚴(yán)重影響患者的活動能力〔1〕。Pilon骨折主要由高能量外傷、間接或直接暴力作用所致，隨著經(jīng)濟(jì)及交通建筑的高速發(fā)展，Pilon骨折患者例數(shù)呈上升趨勢〔2〕。手術(shù)是Pilon骨折患者的首選治療手段，能有效幫助患者復(fù)合骨折部位，改善其疾病癥狀，但多數(shù)患者術(shù)后仍存在踝關(guān)節(jié)腫脹及活動受限等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔3〕。如何實(shí)施有效護(hù)理措施輔助Pilon骨折患者手術(shù)治療，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低其踝關(guān)節(jié)腫脹程度是臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)主題〔4〕。有研究表明，骨折患者術(shù)后進(jìn)行合理康復(fù)鍛煉，能有效加快患者機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，提升患者活動能力〔5〕?；诖?，本研究擬在探討階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉在Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月在煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的Pilon骨折患者80例為研究對象。采用數(shù)字隨機(jī)抽樣法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對照組中男24例，女16例；年齡18～70歲,平均(52.82±5.28)歲；骨折程度：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例；文化程度：初中及以下21例，高中12例，大專及以上7例。實(shí)驗(yàn)組中男23例，女17例；年齡19～70歲，平均(51.37±5.17)歲；骨折程度：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例；文化程度：初中及以下22例，高中11例，大專及以上7例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折患者；②行手術(shù)治療且復(fù)位良好者；③具有正常表達(dá)能力；④自愿參與該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢有小兒麻痹或偏癱者；②有精神病史、無法正常交流者；③踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)或軟組織毀損嚴(yán)重者；④合并嚴(yán)重心、腦、肝等內(nèi)臟疾病者；⑤有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或出血性疾病者；⑥不配合研究者。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，①常規(guī)宣教，為患者發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊，告知患者康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉重要性等。②基礎(chǔ)護(hù)理，定期評估患者術(shù)后疼痛，并為其實(shí)施針對性疼痛管理措施，指導(dǎo)患者多攝入高蛋白、高鈣等食物，保障患者營養(yǎng)均衡攝入。③康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行繃帶鍛煉、主動功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上給予階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立階梯式康復(fù)護(hù)理小組 由骨科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、管床護(hù)士4名組成康復(fù)護(hù)理小組。各組員均接受培訓(xùn)考核，主要內(nèi)容為踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉方法、強(qiáng)化鍛煉要點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理等，考核合格后方可入組。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的診療及方案決策，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督考核日常護(hù)理工作，管床護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集及方案實(shí)施。各組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以會議討論形式共同制定階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)計(jì)劃實(shí)施

1.2.2.1強(qiáng)化鍛煉認(rèn)知及意識干預(yù) 術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后，向患者傳達(dá)手術(shù)成功消息，評估患者骨折部位疼痛及踝關(guān)節(jié)腫脹程度，告知其術(shù)后軀體疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹屬于正常反應(yīng)，分析踝關(guān)節(jié)鍛煉對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響；向患者及家屬發(fā)放踝關(guān)節(jié)鍛煉指導(dǎo)手冊，重點(diǎn)講解踝關(guān)節(jié)鍛煉重要性、鍛煉要點(diǎn)、鍛煉具體流程等知識；密切關(guān)注患者的情緒變化，對其進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，囑咐家屬多陪護(hù)、鼓勵(lì)患者，生活及精神上給予其支持；邀請踝關(guān)節(jié)鍛煉康復(fù)者為患者分享康復(fù)鍛煉經(jīng)歷、疾病管理技能及負(fù)性情緒調(diào)節(jié)技巧等，增強(qiáng)患者康復(fù)信心及意識。

1.2.2.2階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉流程 管床護(hù)士依據(jù)患者術(shù)后疼痛程度、踝關(guān)節(jié)腫脹程度及耐受度，以階梯式訓(xùn)練為原則，為患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉計(jì)劃，逐步增加訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度。(1)術(shù)后當(dāng)天(健側(cè)肢活動)：指導(dǎo)患者抬高患肢，局部冰敷20～30 min/次，4～5次/d；對健側(cè)肢進(jìn)行背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、屈伸等踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，堅(jiān)持6 s/次，4～5次/d。(2)術(shù)后2～4 d(患肢被動訓(xùn)練)：采用便攜式踝部功能訓(xùn)練儀(CPM儀)對患者患肢踝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌無力〔6〕。具體方法：患者取坐位，患肢足部中立于CPM儀位置上，并用固定帶固定，接通電源，設(shè)定鍛煉角度、操作速度、鍛煉時(shí)間，啟動，角度以患者疼痛耐受度逐步調(diào)整，以微痛為宜，速度由慢至快，單次鍛煉時(shí)間由15 min逐步增加至30 min，1～2次/d。(3)術(shù)后5～7 d(患肢半主動訓(xùn)練)：采用高彈力繃帶協(xié)助患者患肢踝關(guān)節(jié)進(jìn)行半主動鍛煉，逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍肌力及活動能力。具體方法：患者取坐位，高彈力帶置于患側(cè)腳掌處，借助手部及患肢力量完成跖屈、背伸、內(nèi)旋、外旋等一組訓(xùn)練，各動作均停留5～10 s，單次鍛煉時(shí)間由15 min 逐步增加至30 min，1～2次/d。(4)術(shù)后 8～13 d(患肢主動訓(xùn)練)：在前期訓(xùn)練基礎(chǔ)上主動行跖屈、內(nèi)旋等踝部訓(xùn)練，提升踝關(guān)節(jié)活動度。具體方法：患者取平臥或坐位，深呼吸，腿部放松，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等訓(xùn)練，各動作均停留5～10 s，注意動作輕緩，逐步變換訓(xùn)練角度及幅度，以微痛為宜，15 min/次，2～3次/d。(5)術(shù)后14～30 d(抗阻訓(xùn)練)：拍片檢查患者患肢骨折愈合情況，評估患者踝關(guān)節(jié)活動度，在不影響骨折愈合及內(nèi)穩(wěn)定情況下進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉，具體方法：①力量訓(xùn)練，將螺旋卡口支架固定于床尾處，環(huán)形高彈力帶套在支架固定器上，患肢足背鉤住彈力帶進(jìn)行背伸、跖屈、外旋、內(nèi)旋等訓(xùn)練；②半負(fù)重訓(xùn)練，患者在助行器下行健側(cè)肢站立，患肢足部利用身體重心前后傾斜，模擬下蹲踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)，逐步增加背伸角度，以微痛為宜，15 min/次，2～3次/d。(6)術(shù)后1個(gè)月后(負(fù)重訓(xùn)練)：待患者能下床獨(dú)立站立，身體能保持平衡后，指導(dǎo)患者以患肢作為支撐，借助助行器進(jìn)行站立、踝泵運(yùn)動、行走等訓(xùn)練，步態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行脫拐行走、上下樓梯等活動，以微痛為宜，10～15 min/次，3～4次/d。

1.2.2.3制定隨訪計(jì)劃 患者出院后，為患者制定詳細(xì)隨訪計(jì)劃，每周采用微信、電話等形式調(diào)查患者康復(fù)訓(xùn)練完成情況，及時(shí)糾正患者訓(xùn)練誤區(qū)，告知復(fù)查時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目，利用復(fù)查期間評估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，依據(jù)評估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

①踝關(guān)節(jié)腫脹程度，采用該院發(fā)放的踝關(guān)節(jié)腫脹程度調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹程度，腫脹程度評估方法：用皮尺測量經(jīng)內(nèi)踝上2 cm繞踝1周，測量健側(cè)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，踝關(guān)節(jié)腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，依據(jù)腫脹值評估踝關(guān)節(jié)腫脹程度，腫脹值越大代表腫脹程度越嚴(yán)重。②踝關(guān)節(jié)活動度，采用該院發(fā)放的踝關(guān)節(jié)活動度調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)活動度，活動度評估方法：測量仰臥式踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動度，俯臥時(shí)踝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋角度，活動度越大代表踝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。③踝關(guān)節(jié)功能，采用美國足踝外科學(xué)會制定的踝-足評分系統(tǒng)〔7〕，該系統(tǒng)包含疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對線等9個(gè)維度，共30個(gè)條目，總分為0～120分，60分以下表示踝關(guān)節(jié)功能較差，61～90分表示一般，90分以上表示良好，得分越高代表踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

實(shí)施階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)1 w、干預(yù)4 w的踝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著輕于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

2.2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)活動度比較

實(shí)施階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者背伸、跖屈、外旋、內(nèi)旋活動度均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較

實(shí)施階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較(分，

3 討論

Pilon骨折是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常伴有內(nèi)踝骨折、踝關(guān)節(jié)面粉碎性骨折及脛骨前緣/后面橫形骨折等，導(dǎo)致患者患肢較長時(shí)間喪失活動功能，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔8〕。Pilon骨折作為治療上具有挑戰(zhàn)性骨折之一，手術(shù)能有效改善患者疾病癥狀，但骨折及手術(shù)均會損傷患肢骨折周圍軟組織及結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，增加患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)〔9〕。踝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，與站立、下蹲、行走等活動直接相關(guān)，其穩(wěn)定性及靈活性直接影響患者的行走質(zhì)量〔10〕。有關(guān)研究表明，Pilon骨折患者術(shù)后經(jīng)合理早期康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解其臨床不適癥狀，提升其活動能力〔11〕。因此尋求一種有效的早期康復(fù)鍛煉措施輔助Pilon骨折患者手術(shù)治療，緩解患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹，改善患者踝關(guān)節(jié)功能〔12〕。

臨床護(hù)理實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員通常側(cè)重于對患者統(tǒng)一進(jìn)行康復(fù)鍛煉干預(yù)，而忽略實(shí)際鍛煉對疾病康復(fù)影響，易造成過度、過早鍛煉再次損傷骨折部組織，導(dǎo)致整體康復(fù)鍛煉效果不佳〔13〕。因此，緊密結(jié)合患者骨折程度及愈合規(guī)律，實(shí)施科學(xué)合理康復(fù)鍛煉措施，提升患者康復(fù)效果尤為重要〔14〕。相關(guān)研究表明，階梯式康復(fù)鍛煉應(yīng)用于骨折患者術(shù)后護(hù)理中，能有效規(guī)避過早、過度鍛煉對機(jī)體的不利影響，確?；颊呓邮芤?guī)律、合理康復(fù)鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)患者機(jī)體功能康復(fù)，提升其康復(fù)效果〔15〕。階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)是一種漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉方法，該方法以患者病情為中心，為患者實(shí)施個(gè)性化、合理性踝關(guān)節(jié)鍛煉措施，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提升患者康復(fù)效果〔16〕。

本研究將階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)應(yīng)用于Pilon骨折患者術(shù)后護(hù)理中，通過強(qiáng)化鍛煉認(rèn)知及意識干預(yù)，促使患者認(rèn)識踝關(guān)節(jié)鍛煉重要性，提升其鍛煉積極性；同時(shí)以患者病情特點(diǎn)為依據(jù)，對其實(shí)施早期健側(cè)肢鍛煉、患側(cè)肢被動鍛煉、半主動鍛煉、主動鍛煉、抗阻鍛煉及負(fù)重鍛煉等系列階梯式鍛煉措施，可有效緩解患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度，提升其踝關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，階梯式踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉能顯著促進(jìn)Pilon骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提升患者踝關(guān)節(jié)活動度，改善患者踝關(guān)節(jié)腫脹癥狀，與黃一拯等〔17〕研究結(jié)果相符。

綜上所述，將階梯式踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化鍛煉干預(yù)應(yīng)用于Pilon骨折患者術(shù)后臨床護(hù)理中，可顯著降低患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹程度，提升患者踝關(guān)節(jié)活動度，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突