李黎 劉霞 張瑞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外二科 450000

食管癌是源于食管上皮細(xì)胞的消化道腫瘤，40歲以上為發(fā)病集中年齡段，男性多于女性，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難〔1〕。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)表明，2008年全球有48.2萬例新發(fā)食管癌病例，死亡達(dá)40.7萬例，在各類惡性腫瘤中死亡率居第八位，而我國(guó)食管癌的發(fā)病率與死亡率居世界首位〔2〕。手術(shù)為主、放化療輔助是臨床治療食管癌的主要方式，但術(shù)后與放化療后患者易出現(xiàn)并發(fā)癥與毒副作用，不利于其心理、生理與社會(huì)功能。研究指出，惡性腫瘤是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的直接因素，此類患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約40～60%，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，降低生活質(zhì)量〔3〕。延續(xù)性護(hù)理是一種自院內(nèi)延伸至家庭與社區(qū)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，為護(hù)士與患者出院后進(jìn)行有目的的互動(dòng)交流提供條件。還有調(diào)查研究顯示，食管癌患者中有超過50%的患者對(duì)飲食相關(guān)知識(shí)具有強(qiáng)烈需求，約73%的患者對(duì)并發(fā)癥的防護(hù)知識(shí)具有強(qiáng)烈需求〔4〕。因此，如何提升食管癌患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、鞏固治療效果得到越來越多臨床工作者的關(guān)注。國(guó)內(nèi)最先提出醫(yī)院-家(H2H)營(yíng)養(yǎng)管理模式具有連續(xù)性、個(gè)體化的特點(diǎn)，由?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士與患者共同參與到治療與護(hù)理環(huán)節(jié)中，團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合緊密、信息共享〔5〕。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于H2H營(yíng)養(yǎng)管理的研究報(bào)道越來越多，但對(duì)食管癌臨床效果的探究還不多見。本研究以86例食管癌患者為研究對(duì)象，分析構(gòu)建H2H營(yíng)養(yǎng)管理模式的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的86例食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《食管癌規(guī)范化診治指南》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的臨床癥狀、病理與免疫組化等結(jié)果確診為食管癌；②采取根治性切除術(shù)治療者；③年齡≥18周歲；④臨床病歷資料完整；⑤術(shù)前檢查提示未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或食管穿孔；⑥研究期間在本市居住；⑦意識(shí)清醒，不存在表達(dá)、書寫、理解能力障礙者；⑧知情研究，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；②存在精神疾病史；③因其他疾病存在飲食要求者；④自理能力受限制者。按照隨機(jī)分配的原則將86例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以該組患者常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，主要涉及入院指導(dǎo)、病情觀察、心理干預(yù)、出院指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理等內(nèi)容，具體如下：在患者入院后給予健康指導(dǎo)，告知患者營(yíng)養(yǎng)支持將會(huì)貫穿整個(gè)治療過程，同時(shí)出院后的治療隨訪也不可忽視。囑患者形成規(guī)律的飲食習(xí)慣，少量多餐，以高熱量、高蛋白、易于消化的飲食為主，減少生冷刺激性食物的攝入；囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，教會(huì)其采取正確的方式清理大小便，減少對(duì)皮膚的刺激；了解患者的性格特點(diǎn)，評(píng)估治療期間的心理狀態(tài)，及時(shí)解答患者疑惑，減輕疾病和治療給患者造成的負(fù)性情緒，教會(huì)其正確宣泄情緒的方式。若患者采取管飼營(yíng)養(yǎng)治療，向患者與家屬介紹管飼護(hù)理知識(shí)，例如管道的給藥給食、敷貼的更換、常見并發(fā)癥的防護(hù)等。由管床醫(yī)生根據(jù)患者的診療情況制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，計(jì)算患者每日所需能量。給予患者出院指導(dǎo)，告知患者出院后注意事項(xiàng)，囑其遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥，定期來院復(fù)查。此外，在出院后每2 w進(jìn)行電話隨訪一次，了解患者存在的問題與疑惑，及時(shí)反饋給主治醫(yī)生，配合醫(yī)生處理。

1.2.2觀察組 構(gòu)建H2H營(yíng)養(yǎng)管理模式，為觀察組提供常規(guī)護(hù)理的同時(shí)采取H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1組建H2H營(yíng)養(yǎng)管理小組 管理小組由科室2名醫(yī)生、6名護(hù)理人員、2名營(yíng)養(yǎng)治療師、1名心理治療師、10名社區(qū)醫(yī)生組成，其中醫(yī)生職稱為主治醫(yī)師及以上，護(hù)理人員在本科室的工作經(jīng)驗(yàn)≥3年。受到家庭管理需求的影響，要求社區(qū)醫(yī)生至少有60%覆蓋患者的居住區(qū)域，對(duì)于解決不了的區(qū)域問題，則由科室醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)治療師進(jìn)行定期家庭隨訪。

1.2.2.2明確分工 由科室醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者整體的治療計(jì)劃，并與營(yíng)養(yǎng)治療師協(xié)作，確定患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案與延續(xù)性護(hù)理隨訪方案；營(yíng)養(yǎng)治療師根據(jù)患者各方面情況分析其每日的能量需求量與消耗量，合理搭配飲食種類與飲食量；護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的執(zhí)行，同時(shí)為患者建立電子檔案，于檔案中錄入患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；心理治療師主要負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者出院前的心理狀態(tài)，采取相應(yīng)心理干預(yù)技術(shù)緩解患者負(fù)性情緒；社區(qū)醫(yī)生與團(tuán)隊(duì)成員密切聯(lián)系，主要負(fù)責(zé)協(xié)助患者出院后營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的落實(shí)。組員每2 w集中討論1次，交流、反饋患者近期情況，在其他時(shí)間段可借助管理小組微信群聯(lián)系。此外，在營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃制定后組織組員一起學(xué)習(xí)。

1.2.2.3H2H營(yíng)養(yǎng)管理方案的具體實(shí)施 ①Hospital：患者入院后完成3 d飲食回顧，包括腸內(nèi)、腸外的營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容，將回顧情況也作為營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃制定的參考依據(jù)。在患者住院期間，護(hù)理人員基于個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為其提供相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的工具和方法、營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)預(yù)后的影響、營(yíng)養(yǎng)換算方法等，采取紙質(zhì)版與影像資料結(jié)合、回授法等形式干預(yù)，增強(qiáng)宣教效果 ②Home：在患者出院居家期間，按照診療計(jì)劃由社區(qū)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士每個(gè)月中旬組織一次家庭探視，了解患者近期康復(fù)情況，面對(duì)面進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、自我護(hù)理技能的宣教，例如了解患者進(jìn)食次數(shù)、種類、量、不良反應(yīng)等，社區(qū)醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師收到反饋后為患者制定家庭食譜，囑患者逐漸由流質(zhì)飲食過渡至軟質(zhì)飲食，不可飲酒，避免進(jìn)食辛辣、刺激、堅(jiān)硬食物。還可設(shè)置微信公眾號(hào)和微信群，定期推送食管癌術(shù)后預(yù)防保健知識(shí)、用藥療效觀察與不良反應(yīng)等，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，每個(gè)月組織1次視頻輔導(dǎo)講座，通過視頻形式解答患者疑惑。此外，囑患者每日可選擇散步、瑜伽等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不出現(xiàn)疲勞為宜，同時(shí)注重興趣愛好的培養(yǎng)，通過書法、繪畫等活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)。在此期間，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)改善情況，靈活調(diào)整計(jì)劃；如社區(qū)遇到較為困難的問題，可安排患者前往醫(yī)院門診就診，也可借助醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)途徑接受醫(yī)院治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在入院后(干預(yù)前)、出院6個(gè)月(干預(yù)后)對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選派經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員發(fā)放調(diào)查問卷，采用解釋性語言向患者介紹評(píng)價(jià)量表、問卷的填寫目的、方法、注意事項(xiàng)，囑其如實(shí)填寫。在收回問卷后仔細(xì)檢查，及時(shí)改正或補(bǔ)充錯(cuò)填、漏填處。①營(yíng)養(yǎng)狀況：采取微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(MNA)〔7〕和營(yíng)養(yǎng)情況主要客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)。MNA量表由人體測(cè)量指標(biāo)、膳食評(píng)定、主觀評(píng)定、整體評(píng)價(jià)4部分構(gòu)成，總得分最高為30分，其中得分<17分提示營(yíng)養(yǎng)不良，17～24分提示處于營(yíng)養(yǎng)不良臨界狀態(tài)，得分>24分提示營(yíng)養(yǎng)良好。采集患者清晨空腹外周靜脈血標(biāo)本，測(cè)定血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)的水平。②生活質(zhì)量：借助生活質(zhì)量簡(jiǎn)易量表(QOL-BREF)〔8〕評(píng)價(jià)，該量表由4維度組成，包括生理因素、心理因素、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境因素，各維度總得分均轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分形式，得分最高為100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組患者的MNA各部分評(píng)分與總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況主要客觀指標(biāo)的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MNA量表4部分評(píng)分與總分、Alb、Hb、PA指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組QOL-BREF量表4維度評(píng)分與總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，具有長(zhǎng)期、反復(fù)等特點(diǎn)。食管癌手術(shù)治療后患者一般10 d左右出院，在院外康復(fù)期間需從流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食、普食，若期間患者出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)不合理情況，易造成腹部脹滿、胃食管反流、消化不良等不適癥狀，盡管在出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員已給予患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)和健康教育，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者與家屬可能慢慢遺忘宣教內(nèi)容，嚴(yán)重影響院外康復(fù)效果〔9-10〕。有研究指出，患者出院后的早期階段是潛在不利事件發(fā)生與遠(yuǎn)期預(yù)后得不到保障的危險(xiǎn)期〔11〕。有調(diào)查顯示，在出院后19%～23%的患者可能再次引發(fā)不良事件，這主要與醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作銜接不佳、患者自我管理能力薄弱、出院指導(dǎo)的復(fù)雜性等因素相關(guān)，制定并實(shí)施自醫(yī)院到家庭的醫(yī)療管理措施，有利于促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程〔12〕。因此，在食管癌術(shù)后除了要告知患者按時(shí)用藥和復(fù)診外，還要開展積極、有效的延續(xù)性護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理包括在院內(nèi)制定出院計(jì)劃、出院后的護(hù)理服務(wù)、出院后的隨訪與指導(dǎo)等內(nèi)容，使患者自醫(yī)院回歸社區(qū)、家庭后仍能不間斷的接受護(hù)理服務(wù)。但常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理在協(xié)作性、整體性方面存在欠缺，患者出院后與醫(yī)院的聯(lián)系一般為自發(fā)行為，溝通的頻率和時(shí)間有限，醫(yī)護(hù)人員并不能較好了解患者康復(fù)進(jìn)展，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與解決問題，往往達(dá)不到理想的護(hù)理效果〔13〕。

謝瑞霖等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，接受化療的腫瘤患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65.0%。有研究指出，隨著腫瘤病情的發(fā)展，免疫抑制因子的釋放將會(huì)增加，降低機(jī)體免疫功能，加重營(yíng)養(yǎng)不良〔15〕。MNA兼顧營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的效果，與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法相比，MNA具有較早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，敏感性、特異度、預(yù)測(cè)值分別達(dá)96%、98%、97%〔16〕。本研究應(yīng)用MAN法對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組MNA量表4部分評(píng)分與總分、營(yíng)養(yǎng)狀況客觀指標(biāo)水平值的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組量表評(píng)分與指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，這與張保榮等〔17〕研究結(jié)果相差不大，表明H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理模式的應(yīng)用有利于食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。分析原因，大多數(shù)食管癌患者都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，食管癌手術(shù)破壞了原有胃腸道的完整性與解剖結(jié)構(gòu)，干擾了正常的生理平衡機(jī)制，增加患者出現(xiàn)反酸、疼痛等不適的可能性，若缺乏專業(yè)性的指導(dǎo)患者可能產(chǎn)生焦慮、緊張、消極等心理，不利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，增加術(shù)后再次住院率。H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理突出體現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，科室醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、心理治療師主要負(fù)責(zé)院內(nèi)管理，社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)院外家庭管理的工作，團(tuán)隊(duì)成員之間通過面對(duì)面的集中討論、微信平臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)等形式加強(qiáng)合作，既重視團(tuán)結(jié)協(xié)助，又不忽略分工明確，為及時(shí)分析患者病情、制定最佳的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理方案提供條件。此外，通過H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理，患者出院居家康復(fù)期間也能獲得專業(yè)的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，增強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣教效果，培養(yǎng)患者自主安排飲食的能力，減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。Hb、Alb在生理方面具有重要作用，與機(jī)體健康狀況密切相關(guān)，是機(jī)體抵抗力、免疫力增強(qiáng)的重要指標(biāo)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。溫靜〔18〕研究表明，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良不利于預(yù)后質(zhì)量和生活質(zhì)量的改善，在治療期間給予患者積極的營(yíng)養(yǎng)支持能有效提高療效、預(yù)防并發(fā)癥。施賽磊等〔19〕為食管癌根治術(shù)的患者采取醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)觀察組SF-36量表中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康、健康變化維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。張軍紅等〔20〕為食管癌術(shù)后患者提供持續(xù)性宣教管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 w宣教組QOL量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組。本研究表明H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理模式的干預(yù)能提升食管癌患者的生活質(zhì)量。分析原因，H2H營(yíng)養(yǎng)管理模式實(shí)現(xiàn)了治療護(hù)理從醫(yī)院過渡在家庭社區(qū)的專業(yè)化、持續(xù)化，康復(fù)不僅針對(duì)疾病本身，還強(qiáng)調(diào)整體，滿足患者生理、心理、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)能力等多方面的需求，有益于整體醫(yī)療質(zhì)量的提高，幫助患者恢復(fù)獨(dú)立生活、工作、學(xué)習(xí)的能力。

綜上所述，為食管癌患者提供H2H延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其康復(fù)，提升其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突