高彩萍 張曙映 施娟 魏朦 王鳳霞 榮曉珊

1上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)神經(jīng)康復(fù)四科 201619；2同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系，上海 200092；3上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)護理部 201619

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示每年約有12～250/10萬腦外傷患者〔1〕。腦外傷是指由于外力原因引起的腦功能改變或其他腦部病理改變〔2〕。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然腦外傷的死亡率已逐年下降，但腦外傷后仍會遺留多功能障礙，如患者會出現(xiàn)不同程度的軀體協(xié)調(diào)、平衡及運動障礙和日常生活能力受限，影響個人衣食住行、衛(wèi)生等生活獨立性〔3-4〕。由于腦外傷后患者的功能恢復(fù)是一個漫長的過程，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重?fù)p害其生存質(zhì)量并導(dǎo)致諸多醫(yī)療、經(jīng)濟和社會問題〔4-7〕。多項證據(jù)顯示，腦外傷后康復(fù)訓(xùn)練強度的提升能改善患者康復(fù)結(jié)局，使其早日回歸家庭和社會〔8-9〕。在臨床上，病房延伸康復(fù)訓(xùn)練鞏固并提升了康復(fù)治療效果，保持了康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，已逐漸成為腦外傷患者康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分〔10-11〕。此外，Patterson等〔8〕綜合評價了99篇腦外傷患者團體康復(fù)訓(xùn)練研究，發(fā)現(xiàn)絕大部分團體康復(fù)訓(xùn)練研究針對康復(fù)門診患者，由于在住院環(huán)境中很難開展接近于現(xiàn)實生活的活動，Patterson等建議未來可在病區(qū)環(huán)境中開展團體康復(fù)訓(xùn)練，如組織備餐、社區(qū)郊游等小組活動。本研究擬探討團隊延伸康復(fù)訓(xùn)練對腦外傷患者日常生活能力、運動功能及情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院2018至2019年神經(jīng)康復(fù)四科收治的腦外傷患者216例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診各種顱腦損傷，格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)Ⅲ～Ⅳ級者；②無明顯基礎(chǔ)疾病者；③無合并重要臟器損傷者；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有意識認(rèn)知障礙或精神病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者，②嚴(yán)重聽力障礙或視力障礙者，③重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭者，④無意愿參加本研究者。2019年1～12月收治的腦外傷患者96例作為觀察組；2018年1～12月收治的腦外傷患者120例作為對照組。兩組腦外傷患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(YZ2019-028)并通過，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 對照組采用腦外傷常規(guī)的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)護理，2017年起該科基于主動康復(fù)訓(xùn)練的理念成立了加強康復(fù)治療小組，由康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師和康復(fù)護士共同組成，運用指導(dǎo)-合作型護患關(guān)系模式，對患者進行個體化康復(fù)指導(dǎo)，由康復(fù)護士根據(jù)康復(fù)治療師制定的課后加強康復(fù)計劃，為患者實施包括穿脫衣褲、清潔洗漱、坐站位平衡訓(xùn)練、步行及上下樓梯在內(nèi)的加強康復(fù)治療訓(xùn)練，進一步鞏固訓(xùn)練大廳的康復(fù)訓(xùn)練效果〔11〕。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由康復(fù)醫(yī)生、治療師和康復(fù)護士參與，以康復(fù)護士為主導(dǎo)針對患者活動穩(wěn)定性、日常生活能力及情緒方面進行團體延伸康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.2.1建立團體延伸康復(fù)訓(xùn)練團隊 團體延伸康復(fù)訓(xùn)練團隊由醫(yī)生1名、作業(yè)治療(OT)治療師1名、心理治療師1名和康復(fù)護士3名共同組成，明確各團員工作職責(zé)，完善分工與協(xié)作方式。

1.2.2.2團體延伸康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 ①團體康復(fù)操：由醫(yī)生和OT治療師根據(jù)葛守平的《健康保健操》〔12〕編制了針對腦外傷康復(fù)患者的《康復(fù)操》。康復(fù)操訓(xùn)練分為上肢運動和下肢運動，上肢運動包括手指運動、手腕運動、手肘運動、前臂運動、上臂運動和肩部運動；下肢運動包括腳趾運動、足踝運動、屈膝運動、抬腿運動、踢腿運動和小腿運動。醫(yī)生和OT治療師根據(jù)患者的平衡功能和日常生活能力狀況進行團體康復(fù)操訓(xùn)練。每個小組由1名護士及8～12例患者共同組成，訓(xùn)練地點為病區(qū)文體活動室，時間為每周一、三、五18∶30～19∶30，60 min/次。康復(fù)護士通過觀察康復(fù)操作的訓(xùn)練情況，糾正患者錯誤的訓(xùn)練動作及姿勢，保證康復(fù)操的安全性及有效性，將康復(fù)操的功能最大化，同時能動態(tài)觀察患者對康復(fù)操的積極性，對積極性差的患者進行針對性的指導(dǎo)和鼓勵，增強患者的參與感及自信心。②團體進食：OT治療師根據(jù)患者的日常生活能力評定分為重度依賴小組、中度依賴小組和輕度依賴小組，每個小組由1名護士及4～10例患者共同組成。訓(xùn)練地點均為病區(qū)進餐活動室，時間為每天17∶00～18∶00，每次30～60 min。重度依賴小組的進食方式以護士協(xié)助、患者被動參與為主，護士協(xié)助患者采取正確的進食體位，將食物及餐具放置于患者觸手可及的地方，讓患者使用輔助餐具并嘗試觸碰食物，誘發(fā)夾取的動作；中度依賴小組進食方式以護士指導(dǎo)、患者被動-主動參與為主，護士與患者共同參與食物及餐具的準(zhǔn)備，在進食過程中督促患者保持正確的體位及進食方法，讓患者運用輔助餐具盡可能自行完成進餐;輕度依賴小組以患者主動參與為主,從食物及餐具的準(zhǔn)備、進食及餐后整理的過程,完全由患者自行完成,護士在完成后給予評價與指導(dǎo)。③團體心理支持:每周二、四、六18∶30～19∶30在病區(qū)心理活動室進行團體心理支持小組活動,活動由心理治療師和康復(fù)護士主持,4～10例患者圍坐成半圓形,首先讓每例患者進行心聲分享,引導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)面情緒,對患者的不良情緒表示理解、包容,讓患者產(chǎn)生親切感及信任感。通過冥想、合唱歌曲、聽輕音樂等方式,緩解患者的不良情緒,同時通過小講座和宣傳片建立康復(fù)的信心,鼓勵患者學(xué)會自我情緒的調(diào)節(jié),對患者進行積極的心理支持。

1.3 評價指標(biāo)

分別在患者入院時和出院時，通過下述量表進行評價：①改良版Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)〔13〕。MBI包括進食、穿衣、洗澡、個人衛(wèi)生、用廁、小便控制、大便控制、床/椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10項內(nèi)容。其中洗澡、個人衛(wèi)生項目的分?jǐn)?shù)為0、1、3、4、5分；進食、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、上下樓梯項目的分?jǐn)?shù)為0、2、5、8、10分;床/椅轉(zhuǎn)移、行走項目的分?jǐn)?shù)為0、3、8、12、15分。分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越好。量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.93,經(jīng)檢驗具有良好的信效度〔13〕。②Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)〔14〕。采用秒表、皮尺、適當(dāng)高度的椅子和臺階等簡單便捷的檢查工具,由評定人員或治療師通過測試觀察進行評分,從易到難分為14項動作,每個動作分為0～4分5級評分,計分范圍為0～56分,分?jǐn)?shù)越低表示平衡能力越差〔14〕。BBS具有良好的信效度,內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.92～0.98,評定者間信度類間相關(guān)性系數(shù)(Intra-Class Correlation,ICC)為0.95〔15〕。③偏癱上肢功能評估表香港版(Hong Kong version of Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK)〔16〕主要分為7個等級,主要評估肩關(guān)節(jié)、手肘、手腕、手指和上肢各肌肉的活動、協(xié)調(diào)和操控能力。1級表示肩關(guān)節(jié)、手肘及手部沒有隨意活動能力,7級表示各肌肉有很好的個別操控及協(xié)調(diào)能力。評定級別越高說明上肢各肌肉的操控及協(xié)調(diào)功能越好。經(jīng)檢驗其具有良好的信度和效度〔17〕,重測組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.983,不同評估者間的相關(guān)性為0.985。④焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)〔18〕,該量表包含20個條目,其中15個條目為正向評分,5個條目為反向評分,反映了精神性、軀體性障礙、精神運動性障礙和抑郁心理障礙四方面的癥狀。各條目采用4級評分法,得分越高提示焦慮程度越重。SAS評分<50分無焦慮、≥50分輕度焦慮、≥60分中度焦慮、≥70分重度焦慮,量表與漢密爾頓焦慮量表相關(guān)性系數(shù)為0.36,具有良好的效度〔18〕。⑤抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)〔18〕SDS由20個條目構(gòu)成,采用4級評分評估患者最近1 w的感受,分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重,評分為53～62 分輕度抑郁,63～72 分中度抑郁,≥73分為重度抑郁。該量表具有良好的內(nèi)部一致性,奇偶數(shù)條目相關(guān)性為0.73和0.92〔18〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活活動能力、平衡能力、上肢運動能力比較

訓(xùn)練后，兩組患者的MBI、BBS、FTHUE-HK均顯著提高，與訓(xùn)練前比較，訓(xùn)練后觀察組MBI、BBS、FTHUE-HK評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后日常生活活動能力、平衡能力、上肢運動能力的比較〔M(P25，P75)〕

2.2 兩組患者焦慮和抑郁比較

訓(xùn)練后，兩組患者的SAS和SDS評分顯著降低，且觀察組SAS和SDS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后SAS和SDS評分比較(分，

3 討論

3.1 病房延伸康復(fù)訓(xùn)練能保證康復(fù)治療效果

研究顯示，腦外傷后科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和護理對患者的預(yù)后非常重要〔4，7〕。多學(xué)科合作干預(yù)模式是國際上公認(rèn)有效的康復(fù)措施，其主要以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過醫(yī)生-治療師-護士間相互協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)、探討、解決腦外傷患者現(xiàn)存的康復(fù)問題，幫助和促進患者的功能恢復(fù)〔19-20〕。本研究對照組以康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師和康復(fù)護士共同組成的康復(fù)治療小組，并包含由康復(fù)護士根據(jù)醫(yī)生、治療師制定的康復(fù)計劃對患者進行個體化的延伸康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果顯示，患者在接受個體化延伸康復(fù)訓(xùn)練后，其運動功能、日常生活能力和焦慮抑郁情緒顯著改善，該研究結(jié)果與既往研究一致〔11〕。

3.2 團體延伸康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的運動功能和日常生活能力

有研究者報道個體化延伸康復(fù)訓(xùn)練存在的兩個主要不足：一是臨床康復(fù)?？谱o士和治療師人力不足〔21-22〕；另一個則是針對個體的延伸訓(xùn)練內(nèi)容較局限，尤其表現(xiàn)在日常生活能力訓(xùn)練方面，患者主動參與度也不夠、在延伸康復(fù)中的積極性也較低〔11〕，上述不足不利于患者達到最佳的康復(fù)效果。本研究觀察組在個體化康復(fù)訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，采用了團體延伸康復(fù)訓(xùn)練的形式。團體延伸康復(fù)訓(xùn)練是將治療大廳一對一的訓(xùn)練模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵诓^(qū)由護士主導(dǎo)的一對多的訓(xùn)練模式。與單獨/個體康復(fù)治療或訓(xùn)練相比，團體康復(fù)訓(xùn)練可為患者提供更多的任務(wù)練習(xí)機會和復(fù)雜程度較低的活動訓(xùn)練方法，有助于加強和鞏固康復(fù)治療效果〔23-24〕。同時，團體康復(fù)訓(xùn)練過程中也為患者提供了同伴交流與支持，有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性〔25〕。相關(guān)研究顯示，康復(fù)操通過主動、被動運動有助于改善腦部血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)建立，刺激神經(jīng)元的代償功能，增強大腦的可塑性〔25-26〕。在團體康復(fù)操過程中，針對患者錯誤的姿勢，護士、治療師、同伴均可給予及時的糾正和指導(dǎo)，訓(xùn)練的過程增加了訓(xùn)練的趣味性、提升了互動性。團體進食降低了患者對照顧者的依賴，促進了患者主動進食，增加了上肢關(guān)節(jié)的活動度及肌肉力量，抑制異常和原始的反射活動，使其上肢建立正常的運動模式，并且在進食過程中，患者通過互相觀察、學(xué)習(xí)，能更好地掌握進食的方法和技巧〔27〕。

3.3 團體延伸康復(fù)訓(xùn)練能緩解患者焦慮和抑郁情緒

腦外傷后患者由于病情嚴(yán)重、預(yù)后差、康復(fù)療效緩慢，焦慮抑郁的患病率比普通人群高25%〔28-29〕。研究發(fā)現(xiàn)，團體心理支持對改善腦外傷患者的康復(fù)中負(fù)性情緒具有積極作用〔8〕。團體心理支持是一個人際學(xué)習(xí)的微型社會系統(tǒng)，其主要將具有同樣遭遇的個體集中起來，運用心理治療方法和團體動力學(xué)理論對其治療〔30-31〕。本研究由康復(fù)護士在病區(qū)創(chuàng)設(shè)了一個模擬居家環(huán)境，在同質(zhì)性團體的氛圍下，患者之間相互溝通交流、分享體驗、情感互動，同時護士和心理治療師適時通過解釋、引導(dǎo)性溝通等技術(shù)，使患者改變不良的認(rèn)知模式，學(xué)會積極地應(yīng)對腦外傷后的情緒問題。同時團隊中康復(fù)狀態(tài)佳、情緒穩(wěn)定的患者也為其他團隊成員分享經(jīng)驗、體會和鼓勵，有助于增強狀態(tài)不佳的患者的康復(fù)信心，緩解其焦慮和抑郁情緒。本研究結(jié)果提示，該干預(yù)形式對緩解患者焦慮和抑郁情緒的有效性。

綜上所述，在腦外傷患者中實施團體延伸康復(fù)訓(xùn)練模式，能顯著改善運動功能和日常生活能力，緩解其焦慮、抑郁情緒，并且節(jié)約治療、人力資源。對這一康復(fù)訓(xùn)練模式，未來將進一步規(guī)范團體延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的流程，優(yōu)化評估指標(biāo)，進一步探索這一模式對腦外傷患者功能障礙康復(fù)效果有效性的作用機制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突