李艷，王省，張瑞（河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046）

瓜蔞薤白白酒湯出自《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》，是中醫(yī)治療胸陽不振，痰阻氣滯所致胸痹的經(jīng)典方劑，具有通陽散結(jié)、豁痰下氣之功效。該方由瓜蔞、薤白、白酒組成，方中瓜蔞性寒味甘、微苦，利氣寬胸、祛痰散結(jié)，為君藥；薤白為臣，味辛、苦性溫，溫通胸陽、行氣散結(jié)止痛；二藥相配，一除痰結(jié)，一通氣滯，相輔相成，為治胸痹之要藥；佐以白酒上行升散，行氣活血，以助薤白行氣通陽。本方是臨床治療胸痹的基礎(chǔ)方，現(xiàn)常用于治療冠心病心絞痛、非化膿性肋骨炎、肋間神經(jīng)痛等屬胸陽不振、痰濁內(nèi)阻者。2016 年由劉昌孝院士提出的質(zhì)量標志物（quality marker，Q-marker）[1]的概念，旨在解決中藥質(zhì)量控制指標與中藥有效性關(guān)聯(lián)度低、質(zhì)量控制指標專屬性差等影響中藥質(zhì)量研究發(fā)展的問題。本文概述瓜蔞薤白白酒湯的古代應(yīng)用情況，從化學成分、藥理作用及臨床應(yīng)用等方面綜述其現(xiàn)代研究成果，并參考Q-marker 的“五原則”[2]預(yù)測分析瓜蔞薤白白酒湯的Q-marker，為完善其質(zhì)量體系提供參考。

1 瓜蔞薤白白酒湯的古代應(yīng)用概況

瓜蔞薤白白酒湯最早見于漢代張仲景所著《金匱要略》，由瓜蔞實一枚（24 g），薤白半升（12 g），白酒7 升（適量）組成。本方還衍生出了瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等重要經(jīng)典名方，臨床應(yīng)用主要遵循一方獨用，守方不變，或一方為主，隨證加減，經(jīng)方合用，靈活化裁。目前瓜蔞薤白白酒湯的臨床應(yīng)用及實驗研究多以此為基礎(chǔ)。

以“瓜蔞（栝樓）薤白”為名的方劑及“瓜蔞薤白”的衍化方有20 余首，提示瓜蔞薤白湯臨床應(yīng)用之廣泛及其化裁之靈活[3]。通過歸納相關(guān)文獻，得到來源于不同典籍的瓜蔞薤白白酒湯及其加減方共13 首，見表1。瓜蔞薤白白酒湯及其類方皆有宣陽通痹之功效，而又各有特點，但其核心功效在于理氣寬胸、祛痰通陽。

表1 瓜蔞薤白白酒湯及其加減方的歷代應(yīng)用概況Table 1 Overview of the application of Gualou Xiebai Baijiu Decoction and its addition and modied in past dynasties

2 瓜蔞薤白白酒湯的現(xiàn)代研究

2.1 化學成分 瓜蔞薤白白酒湯的化學研究主要集中于單味中藥的化學成分，整方及復(fù)方中的有效部位研究較少[16-20]。瓜蔞和薤白的乙醇提取物經(jīng)乙酸乙酯和正丁醇進行萃取，從活性部位分離鑒定了7 個螺甾類[21]、4 個呋甾皂苷類[22]、4 個黃酮類[23]、10 個含氮化合物等[24]。LIN 等[25]采用超高效液相色譜-三重四級桿串聯(lián)質(zhì)譜法（UPLC/Q-TOF-MS）技術(shù)共鑒定和表征了瓜蔞薤白白酒湯133 種化學成分，包括85 種甾體皂苷、15 種黃酮類、13 種含氮化合物、8 種四環(huán)三萜類和12 種其他化合物。孫志等[26]采用超高效液相色譜-四級桿/靜電場軌道阱高分辨質(zhì)譜（UHPLC-QOrbitrap HRMS）對瓜蔞薤白白酒湯的化學成分進行分析，共鑒定68 種化學成分，包括6 個黃酮類、10 個氨基酸類、14 個有機酸、4 個核苷類、11 個生物堿及含氮類、6 個皂苷類、3 個揮發(fā)油類、6 個糖類和8 個其他類。

2.2 藥理作用

2.2.1 抗氧化 氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是心肌缺血再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)。瓜蔞薤白白酒湯可以降低心肌缺血再灌注損傷模型大鼠血清丙二醛（MDA）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平，升高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性[27]。有研究[28]比較瓜蔞、薤白不同濃度乙醇提取液的抗氧化作用，發(fā)現(xiàn)瓜蔞、薤白75%乙醇提取物的抗氧化活性及對異丙腎上腺素誘導(dǎo)的小鼠急性心肌缺血模型的保護作用均最顯著。鄒純才等[29]制備瓜蔞、薤白的米酒溶液和水溶液，并對比其對異丙腎上腺素致大鼠急性心肌缺血損傷模型的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)米酒對瓜蔞、薤白抗氧化活性無顯著影響，但可促進瓜蔞薤白發(fā)揮抗心肌缺血的藥效。另外，瓜蔞多糖、薤白中性多糖都具有一定的抗氧化作用[30-32]。

2.2.2 抗心肌細胞凋亡 瓜蔞薤白白酒湯具有一定的抗凋亡作用，對冠心病、心絞痛有顯著的療效。瓜蔞薤白白酒湯可上調(diào)Bcl-2 蛋白表達、下調(diào)Bax 蛋白表達、升高Bcl-2/Bax 比值、降低Cleaved-Caspase-3蛋白表達，可能通過調(diào)節(jié)Akt/GSK-3β 信號通路減輕缺血再灌注損傷引起的心肌細胞凋亡[33]。其中，瓜蔞能抑制心梗后大鼠心室擴張，抑制心肌細胞凋亡，改善心梗后大鼠心功能[34]；瓜蔞皮提取物可能通過激活PI3K/Akt 信號通路改善缺氧/復(fù)氧損傷誘導(dǎo)的心肌細胞凋亡[35]。

2.2.3 其他 瓜蔞薤白白酒湯具有抑制血小板聚集、抗凝、抑制血漿纖維蛋白形成[36-37]、改善脂質(zhì)代謝等藥理作用。瓜蔞薤白乙醇提取物可以通過調(diào)控TGFβ1/Smads 信號通路抑制心肌缺血區(qū)域纖維化，延緩心力衰竭的進程[38]。

2.3 臨床應(yīng)用

2.3.1 心血管系統(tǒng)疾病 瓜蔞薤白白酒湯是具有溫通胸陽功效的經(jīng)典方劑之一，臨床上常單獨或與其他方劑聯(lián)合用于治療冠心病心絞痛。李世濤[39]觀察瓜蔞薤白白酒湯聯(lián)合心俞穴位注射丹參注射液對冠心病心絞痛患者的療效。結(jié)果中醫(yī)組（口服瓜蔞薤白白酒湯聯(lián)合丹參注射液心俞穴位注射）的總有效率高于對照組（丹參注射液心俞穴位注射治療），顯著改善患者臨床癥狀及血液流變學，提高心電圖療效。陳麗萍等[40]觀察瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病心絞痛的臨床價值。觀察組（在對照組的基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白白酒湯）療效顯著優(yōu)于對照組（硝酸異山梨酯和阿司匹林），且可有效改善血脂水平，降低血液黏度，調(diào)節(jié)血液流變學指標，改善中醫(yī)證候。李英等[41]觀察瓜蔞薤白白酒湯配合丹參制劑治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的臨床療效，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予瓜蔞薤白白酒湯治療。結(jié)果瓜蔞薤白白酒湯對UAP 的療效確切，可有效提高心電圖療效，明顯改善血液流變指標。瓜蔞薤白顆粒劑聯(lián)合常規(guī)西藥可明顯降低痰濕閉阻型冠狀動脈軟斑塊經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄率，降低血脂水平，改善臨床癥狀[42]。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)疾病 瓜蔞薤白白酒湯常用于治療慢性喘息性支氣管炎。林士澤[43]觀察了瓜蔞薤白白酒湯治療慢性喘息性支氣管炎痰濕犯肺型的臨床療效。結(jié)果提示加味瓜蔞薤白白酒湯可以改善患者的臨床癥狀，增強機體免疫功能，延緩病情進展。史肅育等[44]發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠減輕慢性阻塞性肺病急性加重期患者的臨床癥狀，改善肺功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。

2.3.3 其他 瓜蔞薤白白酒湯還可用于治療消化性潰瘍、痰瘀互結(jié)證椎動脈型頸椎病[45]。

3 瓜蔞薤白白酒湯的Q-marker 預(yù)測分析

基于質(zhì)量物質(zhì)在中藥材、中藥飲片、方藥配伍及其制劑中的“物質(zhì)存性”“物質(zhì)特有性”及中醫(yī)藥理論“物質(zhì)功效關(guān)聯(lián)”和“物質(zhì)溯源性和傳遞性”所提出的復(fù)方中藥Q-marker[46]理論，本文將據(jù)此預(yù)測分析瓜蔞薤白白酒湯的Q-marker。

3.1 基于質(zhì)量傳遞與溯源的Q-marker 預(yù)測分析 通過查閱文獻及檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，從瓜蔞薤白白酒湯組方辨識中藥瓜蔞、薤白相關(guān)化合物，結(jié)果共篩選出678 個活性成分，其中442 個活性成分來自瓜蔞，236 個活性成分來自薤白。

LIU 等[47]采用HPLC-Q-TOF-MS 技術(shù)對瓜蔞薤白白酒湯中主要成分進行分析，共鑒定出48 種化合物，其中27 種來自瓜蔞，26 種來自薤白，5 種共有化合物，黃酮類、四環(huán)三萜類和有機酸類是瓜蔞的主要成分，而甾體皂苷是薤白的主要成分。鄒純才等[48]采用HPLC 法建立瓜蔞薤白白酒湯及其組方藥材瓜蔞、薤白的指紋圖譜，發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白白酒湯乙酸乙酯部位與瓜蔞乙酸乙酯部位有20 個共有峰，瓜蔞薤白白酒湯正丁醇部位與薤白正丁醇部位有9 個共有峰，腺苷、槲皮素為其共有的成分。

中藥成分復(fù)雜，口服進入體內(nèi)經(jīng)吸收代謝后，其主要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是最終入血的成分[49]。LIN 等[25]采用UPLC/Q-TOF-MS 技術(shù)分析口服瓜蔞薤白白酒湯后大鼠血漿、膽汁、尿液的化學成分，檢測到138 種與瓜蔞、薤白相關(guān)的外源性化學物（包括61 種原型和77 種代謝物），在血漿中檢測到甾體皂苷，分別為25R-TimosaponinBII、25R-12α-OH-TimosaponinBII、薤白皂苷B、薤白皂苷J、薤白皂苷I，提示這些入血成分可能是瓜蔞薤白白酒湯發(fā)揮藥理作用的成分。孫志等[26]采用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS 技術(shù)對大鼠口服瓜蔞薤白白酒湯后的血清樣本進行檢測，鑒定到23 個入血成分，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學和實驗驗證發(fā)現(xiàn)芹菜素、木犀草素、酒渣堿、亞油酸等為瓜蔞薤白白酒湯抗動脈粥樣硬化的關(guān)鍵成分。因此，薤白皂苷B、薤白皂苷J、薤白皂苷I、芹菜素、木犀草素、酒渣堿、亞油酸、腺苷、槲皮素等可以作為Q-marker 的質(zhì)量傳遞與溯源的依據(jù)。

3.2 基于成分特有性的Q-marker 預(yù)測分析 瓜蔞主要有三萜類、黃酮類、甾醇類、脂肪酸類、氨基酸和蛋白質(zhì)類、生物堿、多糖等化學成分[50]。綜合文獻報道，α-菠菜甾醇、腺苷、葫蘆素B、3，29-二苯甲?；闃侨识?、山奈酚、異槲皮苷、木犀草素、蘆丁、芹菜素等為瓜蔞的特征性成分[51]。

薤白主要有甾體皂苷、揮發(fā)油、含氮化合物、多糖、脂肪酸類等化學活性成分，其中所含的揮發(fā)油主要為含硫的化合物，且長鏈脂肪酸種類豐富，含量也很高[51]。綜合文獻和分析技術(shù)[52]，甲基烯丙基三硫醚、腺苷、薤白皂苷S、亞油酸等為薤白的特征性成分。

3.3 基于成分與藥效關(guān)聯(lián)的Q-marker 預(yù)測分析“性”“效”是中醫(yī)藥理論的核心概念，是中藥特有的功效屬性，成分應(yīng)與藥效關(guān)聯(lián)。溫捷等[53]綜合指紋圖譜、網(wǎng)絡(luò)藥理學，結(jié)合Q-Marker 概念明確瓜蔞的質(zhì)量標志物為3，29-二苯甲?；鲜V仁三醇。馬建超等[54]對大鼠灌胃瓜蔞70%乙醇提取物后于不同時間點從眼眶靜脈采血，采用HPLC-QqQ-MS/MS 技術(shù)檢測大鼠血漿中活性成分，發(fā)現(xiàn)瓜蔞祛痰止咳相關(guān)成分主要是香葉木素-7-O-葡萄糖苷、香葉木素、芹菜素和香草酸。王彤[55]從瓜蔞薤白乙醇提取物中分離出34 種化合物，其中甾體皂苷18 種，黃酮類13 種，其他類型化合物3 種（生物堿和木脂素），具有心臟保護作用的有效成分為25R-furostan-1β，2β，3β，5β，6α，26-己醇26-O-β-D-吡喃葡萄糖苷、25S-大香果苷P、26-[（β-D-吡喃葡萄糖基）氧基]-2β，22-二羥基-5β-呋喃坦-25（27）-en-3β-ylO-β-D-吡喃葡萄糖基-（1→2）-β-D-吡喃半乳糖苷、薤白皂苷J、薤白皂苷P、槲皮素3-OL-核苷、異槲皮苷和蘆丁。Liu 等[46]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學和實驗驗證的方法發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)分別為2，3，4，9-四氫化-1 氫-吡啶駢[3，4-b]吲哚-3-羧酸、薤白皂苷S、薤白皂苷B、薤白皂苷G、薤白皂苷P、25S-薤白皂苷P、芹菜素、chrysoeriol、葫蘆素B、timosaponinBII、 25R-timosaponinBII、 isocucurbitacinB、timosaponinAIII。Zhang 等[56]通過大鼠心肌梗死模型篩選瓜蔞薤白白酒湯的有效部位并進行鑒定分析，其中發(fā)揮保護血管系統(tǒng)的成分分別為25R-furostan-1β，2β，3β，5β，6α，26-hexol 26-O-β-D-吡喃葡萄糖苷、25S-薤白皂苷P、26-[（β-D-glucopyranosyl）O]-2β，22-dihydroxy-5β-furostan-25（27）-en-3β-ylO-β-D-glucopyranosyl-（1→2）β-D-galactopyranoside、薤白皂苷J、薤白皂苷P、槲皮素3-L 核糖甙、異槲皮素和蘆丁。因此，薤白皂苷P、薤白皂苷J、槲皮素、3-OL-核苷、芹菜素、異槲皮苷和蘆丁等在瓜蔞薤白白酒湯的臨床治療中發(fā)揮了重要作用，可以作為瓜蔞薤白白酒湯Q-marker 的候選成分。

3.4 基于復(fù)方配伍環(huán)境的Q-marker 預(yù)測分析 中藥通過配伍形成復(fù)方，為臨床治療疾病的主要形式，而同一種中藥在不同方劑配伍中所發(fā)揮的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)也可能不完全相同。因此，可從中藥復(fù)方的配伍角度探索Q-marker。郭玉洪等[57-58]研究了瓜蔞薤白白酒湯中白酒在防治心肌缺血的作用，發(fā)現(xiàn)含白酒的瓜蔞薤白湯療效更顯著。當白酒與富含硝酸鹽/亞硝酸鹽（NO3-/NO2-）的瓜蔞、薤白配伍后，可以通過NO3-NO2-NO 通道發(fā)揮其NO 生物活性，保護缺血心肌損傷。故白酒使此方的配伍更加合理。比較瓜蔞薤白米酒溶液和水溶液中3，29-二苯甲酰基栝樓仁三醇的代謝率發(fā)現(xiàn)，與瓜蔞薤白水溶液組比較，瓜蔞薤白米酒溶液組中3，29-二苯甲?；闃侨嗜嫉拇x率明顯降低，可能是米酒抑制了其代謝[59]。高悅等[60]研究瓜蔞、薤白單煎液及瓜蔞與薤白配伍后對TGF-β1 誘導(dǎo)的Ⅱ型肺上皮細胞纖維化抑制程度。其抑制肺纖維化的活性強弱順序為瓜蔞薤白湯＞瓜蔞＞薤白，說明瓜蔞在抑制肺上皮細胞纖維化發(fā)揮關(guān)鍵作用，與薤白配伍使效果達到最佳。李加會等[61]研究“瓜蔞-薤白”藥對治療載脂蛋白E 基因敲除小鼠動脈粥樣硬化的配伍機制。結(jié)果表明“瓜蔞-薤白”配伍后可增強小鼠體內(nèi)亞油酸代謝、甘油磷脂及花生四烯酸代謝，相互協(xié)同改善動脈粥樣硬化小鼠脂質(zhì)紊亂及炎癥反應(yīng)。鄢海燕等[62]探究瓜蔞薤白配伍對槲皮素藥動學，發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯中薤白對瓜蔞中槲皮素的藥動學特征具有顯著影響，能促進槲皮素的吸收分布，減緩其在體內(nèi)的消除，提高生物利用度。因此，3，29-二苯甲?；闃侨嗜?、槲皮素等可作為復(fù)方配伍環(huán)境的Q-marker 候選成分。

3.5 基于成分可測性的Q-marker 預(yù)測分析 成分可測性是復(fù)方Q-marker 的必備條件，包括指標成分、指示性成分、類成分和全息成分。瓜蔞薤白滴丸的質(zhì)量控制成分主要是腺苷和3，29-二苯甲?；闃侨嗜糩63]。鄢海燕[64]采用LC-MS/MS 法研究瓜蔞薤白胃內(nèi)漂浮微丸在大鼠體內(nèi)的藥代動力學特征。發(fā)現(xiàn)3，29-二苯甲?；闃侨嗜荚诖笫篌w內(nèi)釋放速率較為平穩(wěn)，代謝時間長。曾永禎等[65]采用HPLC 對10 批瓜蔞配方顆粒進行指紋圖譜測定及相似度評價，16 個共有峰指認出腺嘌呤、尿苷等成分。因此，腺苷、3，29-二苯甲酰基栝樓仁三醇、腺嘌呤、尿苷可以作為基于成分可測性的Q-marker 候選成分。

綜上所述，基于以上“五原則”對瓜蔞薤白白酒湯Q-marker 預(yù)測結(jié)果分析可知3，29-二苯甲?；闃侨嗜?、槲皮素、芹菜素、薤白皂苷J、腺苷這5 種成分的專屬性和可測性強，可視為瓜蔞薤白白酒湯的Q-marker。見表2。

表2 瓜蔞薤白白酒湯的Q-marker 信息Table 2 Information of the quality marker（Q-marker）of Gualou Xiebai Baijiu Decoction

4 討論

瓜蔞薤白白酒湯是治療胸痹的經(jīng)典名方，臨床上常用于治療冠心病心絞痛等疾病，應(yīng)用廣泛。中藥復(fù)方通過各味中藥配伍協(xié)調(diào)使之發(fā)生質(zhì)的改變，形成一個有機整體，其從原植物到藥材、飲片、調(diào)劑、制劑到進入機體發(fā)揮作用，其療效是復(fù)方中各成分綜合作用的效果。但目前中藥復(fù)方的量效關(guān)系和質(zhì)量控制是研究的難點。本文從瓜蔞薤白白酒湯的歷代應(yīng)用情況，以及化學成分、藥理作用、臨床應(yīng)用等方面綜合論述了瓜蔞薤白白酒湯的源流發(fā)展。分析發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白白酒湯現(xiàn)代研究多集中于臨床研究，而物質(zhì)基礎(chǔ)研究較缺乏，尤其是復(fù)方及復(fù)方中有效部位的分離和藥理機制方面的研究不充分。因此，瓜蔞薤白白酒湯整方的化學成分、作用機制、量效關(guān)系及質(zhì)量控制研究應(yīng)是未來研究的重點。本文以Q-marker“五原則”探討復(fù)方中藥藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)和質(zhì)量評價，分析其潛在的Q-marker，可為瓜蔞薤白白酒湯的臨床應(yīng)用及質(zhì)量控制標準提供參考。