楊皓然，周冬梅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

濕疹是一種臨床常見的過敏性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，具有皮損表現(xiàn)為多形性，常反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。本病的中醫(yī)病名為濕瘡，古籍中所載“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”等屬于濕瘡的范疇。中醫(yī)治療濕疹具有療效突出、安全的特點(diǎn)，在臨床中發(fā)揮重要作用。趙炳南教授（以下尊稱“趙老”）為中醫(yī)皮外科的先驅(qū)，在學(xué)習(xí)古籍和臨床實(shí)踐過程中形成了獨(dú)特的濕疹外治經(jīng)驗(yàn)。其中外用水劑為一特色治法，具有使用簡(jiǎn)便、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。

周冬梅教授，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，致力于趙炳南中醫(yī)皮科流派學(xué)術(shù)傳承。筆者在周冬梅教授指導(dǎo)下學(xué)習(xí)趙老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過梳理古籍和現(xiàn)代研究結(jié)果，探尋趙老治療濕疹水劑的思想來源，根據(jù)臨床及基礎(chǔ)研究結(jié)果佐證經(jīng)驗(yàn)方的療效，并總結(jié)后人對(duì)趙老經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)新成果，現(xiàn)整理和總結(jié)如下。

1 濕疹的病因病機(jī)

趙老認(rèn)為濕疹的病因可概括為風(fēng)、濕、熱，將濕疹的病機(jī)概括為“本在濕，標(biāo)在熱”，“濕為發(fā)病核心”[1]。趙老尤為重視內(nèi)生濕邪，認(rèn)為飲食不節(jié)損傷脾胃致脾為濕熱所困是濕疹發(fā)病的基礎(chǔ)，內(nèi)在的脾濕和外感的風(fēng)濕熱邪相搏，浸淫肌膚發(fā)為濕疹[1]。

濕疹由濕熱蘊(yùn)膚，外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱三者搏結(jié)，浸淫肌膚而發(fā)病，表現(xiàn)為皮損鮮紅，滲出較多，瘙癢劇烈；或因濕邪蘊(yùn)于肌膚，再感受風(fēng)邪，風(fēng)濕蘊(yùn)膚，蘊(yùn)久化熱，則皮損自覺瘙癢，搔抓津水?；疾∪站?，耗傷氣血，血虛風(fēng)燥，肌表失養(yǎng)，則皮膚干燥脫屑。濕邪蘊(yùn)久則化熱生蟲毒，濕熱凝結(jié)于肌膚腠理之間，氣機(jī)不暢，水津輸布失司，而成“頑濕”，甚至形成“濕痹”[2]，表現(xiàn)為皮損干燥粗糙、角化肥厚，自覺瘙癢，經(jīng)久不愈。趙老將這類濕疹稱為“頑濕瘍”。“頑濕瘍”雖無糜爛滲出的濕象表現(xiàn)，并非濕邪漸輕，干燥粗糙、角化肥厚的燥象提示其外燥內(nèi)濕的特點(diǎn)，屬于濕邪已侵入皮膚的更深層次。

2 辨證論治

趙老外治濕疹思想經(jīng)驗(yàn)的重要內(nèi)容為：根據(jù)皮損辨證得出準(zhǔn)確證型，對(duì)證選擇外治方。趙老繼承和發(fā)揚(yáng)皮外科體系局部辨證論治的思路，形成以氣血津液辨證為基礎(chǔ)的皮損辨證體系，即根據(jù)皮損的形態(tài)特點(diǎn)推斷出氣、血、津液不同成分的盛衰以及是否存在功能異常，確定病性、病位，從而選擇與之對(duì)應(yīng)的外治方法[3]。趙老外治濕疹重視皮損辨證，主要根據(jù)皮損顏色和滲液多少進(jìn)行基本證型的辨證，強(qiáng)調(diào)辨津液變化，以辨濕和熱的比重為切入點(diǎn)，并結(jié)合癥狀體征，將濕疹證型主要分為熱重于濕、濕重于熱、血虛風(fēng)燥三類[4]。治療上以清熱燥濕為主要原則，針對(duì)濕疹的藥物外治法十分豐富，水劑為其特色劑型。臨床使用時(shí)，針對(duì)不同的皮損特點(diǎn)，水劑用法不同。

水劑是由中藥以清水煎煮，濾除藥渣后所得溶液，藥物可為單味藥或復(fù)方。趙老外治濕疹的水劑多具有清熱、收斂、止癢等作用，用法靈活且操作簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)辨證選用適宜藥物。根據(jù)皮損表現(xiàn)，色紅屬熱，潮紅腫脹者熱盛；水皰、滲出屬濕蘊(yùn)；水皰密集，脂水淋漓者為濕盛；皮膚干燥脫屑，角化者屬血燥。急性或亞急性濕疹常表現(xiàn)為皮損基底潮紅、腫脹、水皰密集、脂水淋漓、皮膚灼熱和瘙癢劇烈等，辨證屬熱重于濕，外治以清熱收斂為法，常用具有清熱消腫功效的藥物制成水劑濕敷或涂擦以清涼消腫，減少滲出。皮損顏色淡紅，以丘疹、丘皰疹為主，搔抓后少量滲出，自覺瘙癢，辨證屬于濕重于熱，治以燥濕為主，佐以清熱，以燥濕止癢類藥物制成水劑濕敷。慢性濕疹常纏綿不愈，以致頑濕聚集，表現(xiàn)為皮膚干燥脫屑甚至粗糙肥厚，形成斑塊，瘙癢難愈，辨證屬血虛風(fēng)燥，治以燥濕止癢潤(rùn)膚為主，常用具有燥濕殺蟲、潤(rùn)膚止癢功效的藥物制成的水劑浸泡以除濕殺蟲，軟化角質(zhì)。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

水劑具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、用法豐富靈活的優(yōu)點(diǎn)，自古便廣泛應(yīng)用于外治法。水劑中運(yùn)用的藥物種類豐富，其中清熱燥濕類藥物應(yīng)用較早，如黃連、黃柏等早在晉以前便已廣泛應(yīng)用于治療濕疹等皮膚病，應(yīng)用方式靈活多變，主要包括淋洗、塌漬、涂擦等[5]。古籍中較早便有相關(guān)記載可循，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》就有關(guān)于溻漬法的記錄[6]。這些古籍中記載的中藥湯液外用方數(shù)量少，組成簡(jiǎn)單，是水劑外用療法的雛形。

3.1 馬齒莧水劑 馬齒莧為外治皮膚病最常用的藥物之一，本品藥食同源，古籍與民間都廣泛將其用于外治法?！侗静菥V目》記載馬齒莧可“散血消腫，解毒”[7]，適用于實(shí)熱證，因此本藥常用于治療濕疹、白禿瘡等與濕熱之邪有關(guān)的皮膚病[8]。古代醫(yī)家重視使用鮮藥，因鮮藥多汁水，性寒涼，清熱消腫作用較強(qiáng)，可用于治療瘡毒潰瘍等皮膚病屬濕熱者，用法大多為將新鮮馬齒莧搗爛外敷。如《本草綱目》中治療外陰濕疹的醫(yī)案，癥見“熱癢而痛，大小便澀，出黃汁”，治療“以馬齒莧四兩，杵爛，入青黛一兩，再研勻涂之?！盵7]

趙老外用鮮馬齒莧治療濕疹的經(jīng)驗(yàn)與古代醫(yī)家一致，采用的濕敷法于古籍中可尋到出處。古代醫(yī)家多用新鮮馬齒莧搗爛外敷。趙老在此基礎(chǔ)上對(duì)用法進(jìn)行了改良，以馬齒莧水劑治療濕疹，疊加濕敷的清涼散熱作用，效專力強(qiáng)。馬齒莧性寒味酸，有清熱解毒、涼血止血、消散蘊(yùn)熱之功，適用于陽(yáng)熱實(shí)證。馬齒莧具有酸斂作用，對(duì)改善紅斑水腫滲出效果明顯。趙老認(rèn)為鮮馬齒莧煎湯制成水劑效果更佳，具有清熱消腫、收斂止癢的功效[4]297，適用于急性濕疹，癥見皮損、潮紅、腫脹。外用馬齒莧治療濕疹常用濕敷法，此法具有清涼散熱作用，可收縮血管從而減少滲出，鎮(zhèn)靜止癢。將藥液浸濕紗布敷在患處并持續(xù)一段時(shí)間，能使皮膚表層軟化、溶解，消除分泌物，還有一定的促滲作用。以馬齒莧水劑濕敷，將藥物清熱消腫之力與清涼散熱鎮(zhèn)靜止癢的作用相疊加，收斂消腫力強(qiáng)，治療潮紅腫脹、糜爛滲出明顯的皮損，療效顯著。

3.2 龍膽草水劑 龍膽草首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主治“熱病、驚悌”等。書中記載本品可“殺蠱毒”，也可用于治療濕、毒為患的外科疾病[9]?！度杖A子本草》等古籍記載本藥具有瀉火除濕之效，可治療“瘡疥”等皮膚病[10]。明清時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為本藥的主要功效為清熱燥濕、瀉火解毒，大多更重視龍膽草治療內(nèi)科疾病的作用[11]。以《外科正宗》為代表的古籍中外用本藥常專于治療外陰瘙癢等證屬肝經(jīng)濕熱的疾病，外治濕疹則更多依靠其他藥物。

趙老繼承早期古代醫(yī)家對(duì)于龍膽草功效的認(rèn)識(shí)，重視其解毒之效，治療濕疹時(shí)以龍膽草水劑涂擦于患處，效果顯著且操作便捷，豐富了此藥的用法。龍膽草味苦、性涼，效在清熱瀉火、利濕、清利肝膽。趙老認(rèn)為龍膽草為大寒純陰之品，其味苦則能燥濕，清熱燥濕之力較猛，具有較強(qiáng)的解毒止癢作用，可治熱邪熾盛，癥見焮赤腫脹者。龍膽草水劑具有清熱解毒、止癢止痛的功效[1]393，適用于濕疹熱重于濕者，尤其是外陰部位的急性濕疹，表現(xiàn)為皮膚潮紅、糜爛滲出、瘙癢或腫痛。使用時(shí)涂擦于患處即可，操作簡(jiǎn)便。藥液蒸發(fā)可帶走部分熱量而起到清涼降溫的作用。本方燥濕解毒作用突出，對(duì)外陰部的濕疹效果較好。

3.3 蒼膚水劑 蒼膚水劑的組方思路源于古籍，受明清時(shí)期著作影響較大，且與蛇床子湯[7]等古方的使用方法相似。明清時(shí)期，用苦參、地膚子、蛇床子等藥以除濕殺蟲止癢的有關(guān)記載較為豐富。如《外科正宗》中有一方蛇床子湯[12]，其主要藥物組成為蛇床子、苦參、威靈仙、當(dāng)歸尾，具有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的功效，主治“腎囊風(fēng)濕熱為患，疙瘩作癢，搔之作疼”。再如《瘍科心得集》中的苦參湯[13]，由苦參、蛇床子、地膚子、黃柏等組成，效在祛濕清熱，解毒消腫，可用于治療多種濕熱為患的皮膚病。蒼膚水劑中還有一重要成分蒼耳子。本藥?kù)铒L(fēng)除濕，殺蟲攻毒，主治“疥癬搔癢”。以此藥煎汁外洗可治療濕瘡[14]。

趙老總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn)，在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行了創(chuàng)新，組方思路以祛濕殺蟲、祛風(fēng)止癢為主，兼顧收斂，藥物精簡(jiǎn)且效果全面。蒼膚水劑組成：蒼耳子、地膚子、蛇床子、苦參、百部、土槿皮、枯礬。蒼耳子為君藥，此藥性溫而味苦甘，有小毒，功在祛濕殺蟲，散風(fēng)止癢，具有一定的攻毒作用。地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢；蛇床子燥濕殺蟲，祛風(fēng)止癢；苦參清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲；辛溫與苦寒類燥濕藥同用，具燥濕殺蟲止癢之效，共為臣藥。百部、土槿皮為佐藥，兩藥功在殺蟲止癢，與蒼耳子等同用，增加殺蟲之力；枯礬味酸澀，可燥濕收斂，解毒殺蟲，為使藥。方中蒼耳子等種子藥物富含油脂，具有潤(rùn)膚作用。諸藥合用，共奏燥濕殺蟲、潤(rùn)膚止癢之效[4]298。本方藥物精簡(jiǎn)，效果全面，適用范圍廣泛，主要用于慢性濕疹屬血虛風(fēng)燥、頑濕聚集者，皮損多表現(xiàn)為粗糙肥厚、自覺瘙癢。治療慢性濕疹常用浸泡法，將局部皮損浸入藥液中并持續(xù)一定時(shí)間，可起到軟化角質(zhì)、調(diào)理氣血的作用；藥液的洗滌作用還可祛除皮膚表面穢物，潔凈皮損。結(jié)合放入的藥物，浸泡法止癢效果突出，可明顯改善皮損粗糙肥厚。此外，方中枯礬燥濕收斂，有減少皮損滲出的作用。以蒼膚水劑濕敷還可治療部分以丘疹、丘皰疹及少量滲出為表現(xiàn)的亞急性濕疹。

4 臨床應(yīng)用

4.1 臨床研究 臨床中將蒼膚水劑廣泛用于治療慢性角化型濕疹，常取得理想療效。王倩等[15]運(yùn)用蒼膚洗方（即趙老經(jīng)驗(yàn)方蒼膚水劑）治療足角化性濕疹，療效滿意。該研究共涉及患者60例，治療4周后患處鱗屑、角化等癥狀改善明顯，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)本方安全有效。還有研究運(yùn)用類方外洗治療肛門濕疹患者共136例，治愈率為92.65%[16]。

臨床研究證實(shí)馬齒莧、龍膽草治療濕疹療效確切，即外用馬齒莧水劑、龍膽草水劑，可明顯緩解皮損滲出、紅斑、瘙癢等癥狀。龍膽草煎湯濕敷可減少急性濕疹患者的濕疹糜爛滲出[17]。有學(xué)者將馬齒莧外敷與中藥湯劑內(nèi)服相結(jié)合治療急性濕疹，患者的臨床癥狀明顯改善，血清炎癥因子水平顯著降低[18]。有研究采用新鮮馬齒莧汁液濕敷治療急性濕疹，總有效率為85%，滲出、紅斑等癥狀積分較前明顯改善[19]。以上研究均證實(shí)馬齒莧水劑和龍膽草水劑的臨床療效，兩者目前臨床應(yīng)用相對(duì)較少，這可能與部分急性濕疹患者首選西醫(yī)治療，患者就診數(shù)量較慢性少有關(guān)。

4.2 基礎(chǔ)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦參[20]、黃柏[21]、蒼耳子[22]、龍膽草[23]、馬齒莧[24]等中藥都具有一定的抗炎、抗菌、抗過敏作用。部分藥物還有特殊功效，如蒼耳子能通過減少過敏介質(zhì)釋放，抑制速發(fā)型過敏反應(yīng)，從而明顯緩解過敏性癥狀[22]；龍膽草可殺菌、消炎，尤其適用于治療感染相關(guān)的炎癥[23]；馬齒莧有消腫止痛、收斂以及促進(jìn)傷口愈合等作用，可快速緩解皮膚的炎癥反應(yīng)[24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明這些藥物有顯著的抗炎作用，研究證實(shí)馬齒莧提取物對(duì)急性濕疹模型大鼠的治療效果顯著，其作用機(jī)制與降低TNF-α、IL-4水平、提高IFN-γ表達(dá)、促進(jìn)皮膚屏障功能修復(fù)有關(guān)[25]。張麗華等[26]發(fā)現(xiàn)苦參水提取物可顯著降低外周血Th17等炎癥因子的水平，促進(jìn)抑炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而抑制炎癥反應(yīng)。

5 創(chuàng)新

5.1 靈活運(yùn)用驗(yàn)方 趙老經(jīng)驗(yàn)方蒼膚水劑功在殺蟲除濕，祛風(fēng)止癢，原治療范圍主要包括慢性濕疹、手足癬等肥厚角化性疾病[4]298。根據(jù)趙老關(guān)于濕邪久稽產(chǎn)生“頑濕”的思想，一些慢性病程的皮膚病，病久則濕邪阻絡(luò)，凝結(jié)于肌膚，氣血運(yùn)行不暢，皮損表現(xiàn)以慢性、肥厚、瘙癢為特點(diǎn)，其內(nèi)在機(jī)制與“頑濕”一致，可采用相同治法。周濤等繼承趙老經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)“頑濕”思想并結(jié)合自身臨床體會(huì)，將蒼膚水劑用于治療神經(jīng)性皮炎、疥瘡、掌跖膿皰病、尋常疣等其他肥厚性、角化性疾病，擴(kuò)大了本方的使用范圍[27]。臨床應(yīng)用蒼膚水劑時(shí)靈活機(jī)變，根據(jù)不同皮損表現(xiàn)加減化裁，如治療角化性濕疹可去枯礬，加入當(dāng)歸、桃仁等養(yǎng)血潤(rùn)膚之品。

5.2 組方創(chuàng)新 北京中醫(yī)醫(yī)院在繼承趙老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)組方進(jìn)行了創(chuàng)新，形成了以清熱消腫洗劑（水劑）為代表的新方。清熱消腫洗劑的組成主要為馬齒莧、黃柏。方中馬齒莧酸寒，清熱涼血，消腫止痛；黃柏苦寒，清熱燥濕，兼有解毒之效。兩藥相伍，共奏清熱燥濕、涼血消腫、瀉火解毒之功。本方作用全面，適用于各類熱盛型的皮膚病，包括急性濕疹、接觸性皮炎、銀屑病等，使用范圍更加廣泛。陶洋[28]運(yùn)用清熱消腫洗劑濕敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療急性濕疹，止癢效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，療效滿意，證明清熱消腫洗劑有較好的抗炎、止癢及抑菌作用。

5.3 改良用法 使用傳統(tǒng)水劑需要對(duì)中草藥進(jìn)行煎煮，耗時(shí)較長(zhǎng)，便捷度差，所得水煎液保存時(shí)間較短，存在些許不足，臨床使用時(shí)常受客觀條件限制。借助現(xiàn)代科技，醫(yī)者們對(duì)傳統(tǒng)水劑的用法進(jìn)行了改良和創(chuàng)新，將水劑制成噴霧或洗液等產(chǎn)品，使用更加方便；借助無菌技術(shù)和提純技術(shù)，可減少藥液中的雜質(zhì)，延長(zhǎng)保存時(shí)間。根據(jù)趙老經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用鮮藥煎湯效果更佳，且冷藏、冷鏈等儲(chǔ)存技術(shù)的進(jìn)步降低了鮮藥的成本，增大了其臨床使用量，對(duì)提高療效有益。此外，運(yùn)用一些理療方法可以起到輔助中醫(yī)外治法的作用。例如運(yùn)用濕敷法時(shí)，采取中藥離子導(dǎo)入的方式可促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)療效。

6 結(jié)語

趙老外治濕疹的思想源于古籍，并在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，產(chǎn)生了外治濕疹的水劑經(jīng)驗(yàn)方，形成了獨(dú)具特色的外治經(jīng)驗(yàn)。趙老的思想經(jīng)驗(yàn)兼具獨(dú)特性和靈活性，外治濕疹時(shí)重視辨津液的變化，強(qiáng)調(diào)濕邪致病，選藥精煉，處方卓效，用法靈活。臨床運(yùn)用趙老水劑經(jīng)驗(yàn)方治療濕疹常取得滿意的療效。趙氏流派的醫(yī)者們繼承了趙老皮損辨證的外治思路，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方靈活自如，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行組方創(chuàng)新，豐富趙老外治濕疹的既有經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)借助現(xiàn)代科技對(duì)傳統(tǒng)水劑的用法進(jìn)行了部分改良，產(chǎn)生了以趙老經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，貼合當(dāng)下臨床情況的水劑。