王嫦君，高濤，張惠娜，解佳雋，高琪，葉娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心，浙江省重要致盲眼病防治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，眼部疾病浙江省工程研究中心，杭州 310009)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種以眼球過(guò)度突出、眼瞼退縮、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視甚至角膜潰瘍或視神經(jīng)受壓以致失明為主要表現(xiàn)的器官特異性自身免疫性疾病[1]。TAO眼球突出的原因主要概括為兩個(gè)方面：①眼外肌變粗，腫脹肥大的眼外肌促使眼球向前突出；②脂肪細(xì)胞的增生，球后脂肪組織受到各種免疫炎癥的刺激，導(dǎo)致脂肪組織增生，從而使得眶內(nèi)容物的體積增大[2]。眼眶減壓術(shù)已成為近年來(lái)TAO的常用治療方法[3]。本研究采用經(jīng)淚阜部結(jié)膜入路眶內(nèi)下壁骨性減壓聯(lián)合顳下穹窿結(jié)膜入路眶脂肪減壓術(shù)治療TAO，能使后組篩竇及眼眶內(nèi)下壁充分暴露，去除內(nèi)下壁骨質(zhì)，解除對(duì)眶尖視神經(jīng)及血管的壓迫，同時(shí)經(jīng)顳下方穹窿結(jié)膜入路進(jìn)入肌錐內(nèi)去除眼球后肌內(nèi)的脂肪，可顯著降低眼球突出程度，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2020年1月—2022年1月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科行內(nèi)下壁骨性減壓聯(lián)合顳下方結(jié)膜穹窿脂肪減壓術(shù)治療的TAO患者，其中女性14人，男性11人，年齡分布為25～76歲。其中行單眼手術(shù)患者19例，雙眼手術(shù)患者6例，共計(jì)31眼。所有患者根據(jù)Bartly診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T(mén)AO，且嚴(yán)重程度為中重度，即：1)眼瞼退縮(≥2 mm)；2)軟組織中度或重度受累；3)眼球突出達(dá)3 mm或以上；4)復(fù)視不穩(wěn)定或持續(xù)復(fù)視。復(fù)視的嚴(yán)重程度評(píng)估方法：輕度指在行走時(shí)或勞累時(shí)發(fā)生的間歇性復(fù)視；中度指在眨眼時(shí)發(fā)生復(fù)視，非持續(xù)性的復(fù)視；重度是指在閱讀中出現(xiàn)復(fù)視，復(fù)視持續(xù)存在。所有患者均因眼球突出影響外觀而要求行手術(shù)治療，除外既往其他眼部疾病病史、既往眼部手術(shù)病史及眼部放射治療病史，且病程為穩(wěn)定期達(dá)6個(gè)月以上，甲狀腺功能正常穩(wěn)定3個(gè)月以上。全部患者眼球突出程度為18～24 mm。所有患者均進(jìn)行經(jīng)淚阜部結(jié)膜入路內(nèi)下壁眶減壓聯(lián)合顳下方穹窿結(jié)膜入路脂肪減壓手術(shù)，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查內(nèi)容：雙眼視力(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表)、雙眼眼球突出度(Hertel突眼計(jì))、復(fù)視情況及雙眼外觀。術(shù)后檢查項(xiàng)目同術(shù)前檢查。常規(guī)眼眶CT(橫斷位及冠狀位)檢查，全身檢查(血壓、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等)。

1.3 手術(shù)方法

雙眼手術(shù)患者每次只行一眼手術(shù)，雙眼至少間隔1個(gè)月以上手術(shù)?；颊哂谌橄滦薪?jīng)淚阜部的結(jié)膜切口，銳性分離至淚后嵴處，注意避免讓脂肪脫出，干擾手術(shù)視野，然后用射頻電刀切開(kāi)骨膜，暴露眶內(nèi)側(cè)壁，沿骨膜表面用剝離子鈍性分離眶內(nèi)側(cè)壁骨膜與眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，于淚后嵴后約10 mm處用血管鉗突破菲薄的眶內(nèi)側(cè)篩骨紙板，剝離子探入前組篩竇和后組篩竇內(nèi)，并用咬骨鉗咬除篩竇氣房骨間隔及部分篩竇黏膜組織，注意保留最內(nèi)側(cè)的篩竇黏膜，咬除范圍后至蝶篩交界處，上至篩骨水平板，下至strut結(jié)構(gòu)(篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)/內(nèi)下隅角)。再將后部?jī)?nèi)下隅角咬除，剝離子潛入鈍性分離眶下壁骨膜和眶下壁骨質(zhì)，將眶下神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)的眶下壁骨質(zhì)咬除，上頜竇黏膜保留，將上頜竇黏膜向上頜竇腔內(nèi)推擠。切開(kāi)骨膜，釋放眶內(nèi)組織使其充分疝入篩竇和上頜竇內(nèi)。顳下方穹窿結(jié)膜切口，鈍性分離進(jìn)入肌錐內(nèi)，切除球后肌錐內(nèi)脂肪1.4～3.6 mL，嚴(yán)密止血，8-0可吸收縫線縫合結(jié)膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，將術(shù)前、術(shù)后的眼球突出度、視力和復(fù)視的改善程度作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。術(shù)前、術(shù)后眼球突出度、視力測(cè)量數(shù)據(jù)均用表示，通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)，進(jìn)行組間對(duì)比。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼球突出度改善情況

所有患者均采用經(jīng)結(jié)膜入路內(nèi)下壁減壓聯(lián)合脂肪減壓治療，術(shù)后隨訪0.5～2.0年，中位隨訪時(shí)間為1年。術(shù)后眼球突出情況均有所改善：該組患者手術(shù)前眼球突出度為18～24 mm，平均為(20.23±1.61)mm，術(shù)后眼球突出度為15～19 mm，平均為(16.77±1.28)mm，術(shù)后眼球突出度較術(shù)前降低(3.45±0.93)mm，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。切除眶脂肪1.4～3.6 mL，平均(2.33±0.66)mL。圖1所示為眶減壓術(shù)后眼球突出度改善患者的效果。圖2所示為減壓術(shù)后眼眶CT顯示左側(cè)眼眶容積增大，眶內(nèi)組織疝入篩竇和上頜竇。

圖1 雙眼眶減壓Figure 1 orbital decompression of bilateral orbit

圖2 CT顯示左眼眶減壓后左眶容積增大Figure 2 CT images showing left orbital volume increased after left-side orbital decompression

表1 TAO 患者眼球突出度變化值()Table 1 Changes in proptosis in TAO patients ()

表1 TAO 患者眼球突出度變化值()Table 1 Changes in proptosis in TAO patients ()

2.2 視力改善情況

術(shù)前視力0.80±0.21，術(shù)后視力0.85±0.16；術(shù)后與術(shù)前對(duì)比，視力改善0.05±0.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 復(fù)視改變情況

4例患者術(shù)前復(fù)視，2例患者術(shù)后新發(fā)復(fù)視，均為輕度復(fù)視，且術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)視癥狀消失。術(shù)前已有復(fù)視的患者，未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)視程度加重的情況。

3 討論

TAO是一種可能由細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與的自身免疫性疾病，涉及多種的自身抗原，如胰島素樣生長(zhǎng)因子I受體(insulin-like growth factor 1,IGF-1R)，促甲狀腺激素受體(thyrotropin receptor,TSHR)等，多種免疫細(xì)胞和眼眶成纖維細(xì)胞之間有著十分復(fù)雜的相互作用[4]。在某種免疫環(huán)境下，患者體內(nèi)分泌多種細(xì)胞因子及趨化因子，并促使炎癥細(xì)胞向眼眶組織聚集，分泌多種炎癥因子，激活眼眶炎癥，促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌大量黏多糖，組織間隙中黏多糖沉積增加導(dǎo)致眶內(nèi)組織和眼外肌吸收大量水分產(chǎn)生水腫；前脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成熟脂肪細(xì)胞，造成脂肪細(xì)胞增多，眼眶內(nèi)容物增多，眼眶壓力增大，眼球突出[5]。

TAO約占甲狀腺功能亢進(jìn)患者的25%～50%。臨床表現(xiàn)一般為眼球突出、眼瞼退縮、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫等，其中有3%～5%的患者可合并有嚴(yán)重影響視力的癥狀，如角膜潰瘍或穿孔、視神經(jīng)壓迫等[6]。TAO除了影響患者的視功能，給患者的生活與工作都帶來(lái)極大的不便，還可影響患者的容貌外觀，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，增加患者的心理壓力。TAO的疾病進(jìn)展過(guò)程常常會(huì)經(jīng)歷初期、進(jìn)展惡化、局部緩解以及穩(wěn)定期等多個(gè)階段。對(duì)于診斷明確的TAO患者，其治療手段主要有三大類：糖皮質(zhì)激素(激素)、放射治療、手術(shù)治療[7]。激素除了對(duì)自身免疫具有抑制作用外，對(duì)非特異炎癥也有抑制作用。同時(shí)，激素對(duì)成纖維細(xì)胞合成和釋放黏多糖也有抑制作用。對(duì)于活動(dòng)期的TAO，激素的使用可明顯改善臨床體征。因此，在活動(dòng)期其常作為T(mén)AO的首選藥物。非特異抗炎作用和淋巴細(xì)胞對(duì)射線的高敏感性是眼眶局部放射治療的主要機(jī)制。低劑量放療可抑制淋巴細(xì)胞，改變輔助性T淋巴細(xì)胞/抑制性T淋巴細(xì)胞的比例，也可抑制眶內(nèi)成纖維細(xì)胞的增生，減少黏多糖的分泌。當(dāng)病變已纖維化時(shí)，則對(duì)射線不敏感，故此方法只在早期和活動(dòng)期的TAO患者中有療效。所以，常規(guī)TAO治療的原則為：輕度TAO，局部保護(hù)治療；對(duì)于中重度TAO，需要先確定其活動(dòng)性，如果是活動(dòng)期，則進(jìn)行激素和(或)放射治療等免疫炎癥抑制治療，如果是靜止期，病變主要是纖維化，常用的方法是眼眶減壓手術(shù)。

TAO的眼眶減壓治療已有數(shù)百年的歷史，期間不斷有學(xué)者對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)和完善，現(xiàn)已成為中重度穩(wěn)定期TAO的主要治療方法[8]。常用的眼眶減壓方法有去除內(nèi)外壁的兩壁平衡減壓及去除內(nèi)外下壁的三壁減壓法[9]。這些減壓方法矯正眼球突出的效果明確，但均涉及去除外側(cè)壁的骨質(zhì)，通常需要在皮膚上做切口，使原本以改善容貌為目的的手術(shù)增加了一個(gè)新的皮膚瘢痕。另一方面，眶外側(cè)壁骨質(zhì)堅(jiān)硬，術(shù)野較小，手術(shù)操作難度大，手術(shù)創(chuàng)傷大，堅(jiān)硬的蝶骨大翼骨質(zhì)在外側(cè)壁減壓過(guò)程中需要耗費(fèi)一定的時(shí)間才能被磨除，因此導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，進(jìn)而增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)眼眶內(nèi)、下壁進(jìn)行眼眶減壓是一種安全、微創(chuàng)的新方法[11]。該術(shù)式具有良好的光學(xué)照明和屏幕放大監(jiān)視功能，可獲得全方位清晰的術(shù)野，便于精準(zhǔn)操作，避免面部切口等優(yōu)點(diǎn)。但是鼻腔解剖變異大，手術(shù)醫(yī)師必須熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，并具有良好的鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此該手術(shù)方法的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且需要配置內(nèi)窺鏡設(shè)備。

本研究所使用的經(jīng)淚阜部結(jié)膜入路及經(jīng)顳下方穹窿結(jié)膜入路，可避免皮膚瘢痕，符合患者對(duì)外觀改善的需求。前文已述，眼球突出主要是由于眼外肌變粗、脂肪組織增多，使得眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性容積的平衡被打破所致。經(jīng)淚阜部結(jié)膜入路可充分暴露眶內(nèi)下壁，通過(guò)咬除眶尖周?chē)墓琴|(zhì)，切開(kāi)骨膜，使眼外肌和眶內(nèi)脂肪疝入鼻竇腔內(nèi)，擴(kuò)大了眼眶的容積，使眼球回退。內(nèi)下壁減壓還可充分釋放眶尖部的壓力，避免因眼外肌腫脹引起的視神經(jīng)壓迫及血流瘀滯而導(dǎo)致的視功能損害[12]。同時(shí)，篩竇骨質(zhì)菲薄疏松，咬除方便，出血少，操作便利，手術(shù)時(shí)間短。另一方面，脂肪減壓可直接去除球后增多的脂肪，減少眶內(nèi)組織，眼球回退效果明確，且對(duì)復(fù)視的影響小[13]。本研究在骨性減壓后聯(lián)合進(jìn)行經(jīng)顳下方穹窿結(jié)膜入路脂肪減壓，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短，使得整體手術(shù)時(shí)間基本控制在1 h之內(nèi)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定的幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，21例術(shù)前無(wú)復(fù)視患者中，有2例患者出現(xiàn)了新的復(fù)視，均于1個(gè)月內(nèi)癥狀消失。已有的研究報(bào)道顯示內(nèi)下壁眶減壓術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率為13.6%～64%[14-15]。本研究的復(fù)視發(fā)生率低于以往的研究報(bào)道，可能與手術(shù)過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)保護(hù)篩骨-上頜竇支撐結(jié)構(gòu)有關(guān)，通過(guò)這一strut骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的保留，既避免了眼球的向下移位，又降低了醫(yī)源性復(fù)視發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究所納入的患者眼球突出度為18～24 mm的中重度穩(wěn)定期TAO患者，對(duì)于多條眼外肌顯著增粗，眼球極度突出超過(guò)24 mm的嚴(yán)重TAO患者，本研究的經(jīng)結(jié)膜內(nèi)下壁減壓聯(lián)合脂肪減壓仍未能夠充分矯正突出的眼球，也不足以緩解眼外肌對(duì)眶尖的壓迫，需謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述，經(jīng)淚阜部結(jié)膜入路內(nèi)下壁減壓聯(lián)合顳下方穹窿結(jié)膜入路脂肪減壓治療中重度穩(wěn)定期TAO的療效確切，患者眼球突出度明顯降低。本方法安全有效，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，手術(shù)時(shí)間短，不受內(nèi)鏡設(shè)備的限制，同時(shí)也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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