莊智勇　黃阿勇　李杰輝

【摘 要】目的：探討采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外翻畸形的臨床療效。方法：回顧性分析2016年6月至2019年6月采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療23例（31足）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外翻畸形患者的病歷資料，在術(shù)前及術(shù)后X線片上測量外翻角（HVA）及第1、2跖骨間角（IMA），以了解畸形矯正情況。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）及美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）改良標(biāo)準(zhǔn)評分評價手術(shù)效果。結(jié)果：術(shù)后23例（31足）患者獲得平均（2.71±0.98）年隨訪，患足外翻畸形得到糾正，第1跖趾關(guān)節(jié)骨性融合，足底疼痛緩解，切口一期愈合，未發(fā)現(xiàn)足趾缺血性壞死、畸形復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)融合失效等并發(fā)癥。2例（2足）于術(shù)后1年出現(xiàn)第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，經(jīng)予減壓鞋墊佩戴后緩解。末次隨訪時疼痛VAS評分、AOFAS改良標(biāo)準(zhǔn)評分、HVA及IMA度數(shù)較術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效矯正類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外翻畸形，緩解足部疼痛，改善足部功能。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；外翻；第1跖趾關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；臨床療效

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者后期常出現(xiàn)嚴(yán)重的前足畸形，包括外翻、跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位、爪形趾或錘狀趾及胼胝體形成等，其中尤以外翻畸形居多，可致行走疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。此時保守治療以控制RA病情進(jìn)展為主要目的，而對于外翻畸形的治療，手術(shù)仍是重要手段，但在術(shù)式的選擇上，目前尚未形成統(tǒng)一共識。泉州市正骨醫(yī)院骨傷科采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療RA外翻畸形23例（31足），通過病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月在泉州市正骨醫(yī)院采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療RA外翻畸形患者共23例（31足），男6例（7足），女17例（24足）；年齡45～69歲，平均（58.32±7.42）歲；雙側(cè)8例，單側(cè)15例；病程5～36年，平均（15.08±5.65）年。所有患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且均處于非活動期（DAS28評分≤2.6分）［3］。所有患者均經(jīng)過3個月以上的藥物治療及其他非手術(shù)治療，且效果不佳，其中，服用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）者23例（甲氨蝶呤12例、柳氮磺吡啶7例、來氟米特4例），聯(lián)合使用選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑者20例，聯(lián)合使用植物藥制劑者7例?；甲憔嬖诿黠@疼痛并影響行走功能，X線檢查顯示均為中、重度外翻畸形［4］［即外翻角（HVA）20°～40°，第1、2跖骨間角（IMA）11°～16°，腓側(cè)籽骨有50%～75%的半脫位，屬中度；HVA > 40°，IMA > 16°，腓側(cè)籽骨有75%以上的半脫位，屬重度］，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)面不匹配表現(xiàn)；可合并第2～5跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位，呈爪形趾或錘狀趾畸形，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，前足底負(fù)重區(qū)頑固性胼胝體形成，無皮膚潰瘍。除患足存在不同程度足縱弓降低外，無中、后足畸形及疼痛。

1.2 術(shù)前評估 采用視覺模擬評分法（VAS）［5］評估術(shù)前足部疼痛程度；采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）改良標(biāo)準(zhǔn)評分［6］評估術(shù)前患肢功能；術(shù)前常規(guī)拍攝患足站立正側(cè)位X線片，并測量HVA及IMA，以了解前足畸形程度。

1.3 手術(shù)方法 所有病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢上止血帶，先于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長約5 cm的縱行切口，切開至關(guān)節(jié)囊，充分暴露第1跖趾關(guān)節(jié)。術(shù)中可見第1跖趾關(guān)節(jié)外翻畸形，跖趾關(guān)節(jié)呈半脫位或脫位狀態(tài)，第1跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨破壞。用微型擺鋸去除關(guān)節(jié)軟骨及部分骨質(zhì)。清理骨碎屑后，先用克氏針臨時固定第1跖趾關(guān)節(jié)于中立位（10°～15°外翻，20°～30°背屈），再用直徑2.4 mm微型加壓鋼板固定，或采用2枚直徑3.5 mm全螺紋加壓螺釘固定，必要時克氏針留置固定。再于第2～4跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做弧形切口，切至皮下組織，牽開皮膚及伸趾肌腱，縱向切開第2跖趾關(guān)節(jié)囊，用擺鋸去除第2跖趾關(guān)節(jié)，恢復(fù)第2跖趾關(guān)節(jié)的縱向關(guān)系，用直徑1.2 mm克氏針縱行固定。若術(shù)中檢查伸趾肌腱過于緊張，可行趾短伸肌腱切斷及伸趾長肌腱的延長術(shù)，同法處理其他跖趾關(guān)節(jié)。沖洗傷口，徹底止血，放置引流條，逐層縫合切口。術(shù)畢適當(dāng)加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)原抗風(fēng)濕藥物治療?；贾柽m當(dāng)抬高，定期換藥，保持外露克氏針針眼干燥。指導(dǎo)進(jìn)行下肢肌肉的靜力收縮訓(xùn)練及未固定的鄰近關(guān)節(jié)的早期活動。術(shù)后每4周復(fù)查X線片，以了解畸形矯正情況及第1跖趾關(guān)節(jié)融合情況。測量并收集記錄末次隨訪的HVA、IMA度數(shù)。術(shù)后6周拔除關(guān)節(jié)成形的克氏針，指導(dǎo)患者逐步負(fù)重行走鍛煉。定期門診復(fù)查，觀察并記錄癥狀、體征的改善情況及是否出現(xiàn)不良事件，記錄末次隨訪的疼痛VAS評分及AOFAS改良標(biāo)準(zhǔn)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后23例（31足）患者獲得平均（2.71±0.98）年的隨訪，患足畸形得到糾正，第1跖趾關(guān)節(jié)骨性融合，除2例（2足）患者于術(shù)后約1年出現(xiàn)第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，經(jīng)予減壓鞋墊佩戴后均得到緩解外，余患者足底疼痛均緩解，切口一期愈合，未發(fā)現(xiàn)足趾缺血性壞死、畸形復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)融合失效等不良事件發(fā)生。末次隨訪時，疼痛VAS評分、AOFAS改良標(biāo)準(zhǔn)評分、HVA及IMA度數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見圖1、表1。

3 討 論

3.1 RA外翻畸形的發(fā)病機(jī)制及特點 RA是一種累及四肢關(guān)節(jié)的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病，滑膜炎是其主要病理改變，因滑膜的不斷增厚，滑膜絨毛對關(guān)節(jié)囊、韌帶及軟骨的逐步侵入，最終可致局部腫脹、韌帶松弛及關(guān)節(jié)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形［7-8］。由于足部的滑膜及小關(guān)節(jié)較多，往往成為主要受累部位之一［1］。隨著病情的進(jìn)展，約有90%的患者后期可發(fā)生前足畸形［9］，其中，高達(dá)70%的患者合并有外翻畸形［10］。在人體正常步態(tài)中，有將近一半體質(zhì)量經(jīng)由趾傳遞［11］。但當(dāng)趾發(fā)生外翻畸形時，因兩側(cè)肌力不平衡，近節(jié)趾骨對跖骨頭產(chǎn)生向內(nèi)推移的作用力，使得跖骨內(nèi)翻，第1跖楔關(guān)節(jié)傾斜，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)足弓塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致第1跖趾關(guān)節(jié)承重能力減弱。此時，患肢在負(fù)重情況下，應(yīng)力傳導(dǎo)出現(xiàn)向外側(cè)轉(zhuǎn)移，使第2～5跖趾關(guān)節(jié)受力增大，加劇了關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位，并引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛及跖底胼胝體形成［12-13］。另外，由于肌力不平衡，第1跖骨頭外側(cè)因張應(yīng)力增大而骨化產(chǎn)生骨贅，內(nèi)側(cè)因壓應(yīng)力增大而出現(xiàn)骨吸收，不但造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞，加重了關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，同時也使得跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向外側(cè)偏轉(zhuǎn)，加劇了關(guān)節(jié)不穩(wěn)［14-15］。

3.2 RA外翻畸形的治療 RA早期前足首選保守治療，除了長期服用抗風(fēng)濕藥物進(jìn)行炎癥控制外，還可佩戴矯形支具改善足部畸形，矯正行走步態(tài)，延緩病情的發(fā)展［16-17］。但RA屬進(jìn)行性疾病，后期癥狀加重，出現(xiàn)多關(guān)節(jié)受累及難治性畸形時，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［18］。糾正畸形，減輕疼痛，改善癥狀，盡可能保護(hù)骨與軟組織的功能，提高患者生活質(zhì)量是手術(shù)的主要目的。與一般外翻畸形的手術(shù)治療不同，RA外翻畸形需要個體化選用合適的藥物對RA病情進(jìn)行控制。圍手術(shù)期非甾體抗炎藥中的選擇性COX-2抑制劑，DMARDs中的甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶以及糖皮質(zhì)激素均可持續(xù)使用［19］。此外，手術(shù)治療時機(jī)的選擇也同樣重要。當(dāng)保守治療效果不佳時，需要在RA病情得到有效控制后才可實施手術(shù)，以期取得最佳療效［20］。目前，臨床上用于治療外翻畸形的手術(shù)方式有上百種［21］，可大致分為截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)，及關(guān)節(jié)融合術(shù)幾大類，每種術(shù)式都各有優(yōu)勢，除患者的癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)外，其主觀訴求及術(shù)者的偏好等因素對手術(shù)方式的最終選擇均起到重要作用。但是，尚未有研究證實某一種手術(shù)方法能夠解決外翻的所有問題［22］。盡管對于手術(shù)方式最佳選擇上仍存在許多爭議，但通過術(shù)前詳盡的評估，術(shù)中細(xì)致的操作，術(shù)后綜合周全的管理及患者良好的配合，有助于獲得較滿意的治療效果。

3.3 第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù) 由于RA患者存在關(guān)節(jié)周圍軟組織的病理破壞，畸形多較為嚴(yán)重，病程也較長，所以多數(shù)學(xué)者主張采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療第1跖趾關(guān)節(jié)的外翻畸形。與其他術(shù)式相比，其優(yōu)點在于能有效糾正畸形、恢復(fù)力線，提供足夠的穩(wěn)定性，避免復(fù)發(fā)［23-24］。JEFFRIES等［25］認(rèn)為，通過融合第1跖趾關(guān)節(jié)可使足底應(yīng)力重新分布，提高內(nèi)側(cè)柱負(fù)重能力，防止外側(cè)柱畸形復(fù)發(fā)，并使足底脂肪墊維持在正常位置。其研究結(jié)果顯示，相較于關(guān)節(jié)成形術(shù)，行關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者術(shù)后外翻復(fù)發(fā)率可降低一半。由于足趾背伸過度不僅降低抓地能力，還影響穿鞋，而過度跖屈又可導(dǎo)致第1趾末節(jié)疼痛，加速趾間關(guān)節(jié)退變，因此，常將第1跖趾關(guān)節(jié)融合于中立位，外翻10°～15°，背伸20°～30°。術(shù)中可先用克氏針臨時固定，觀察并透視確認(rèn)融合角度滿意后再進(jìn)行加壓固定。本組研究中納入病例多為中老年患者，病程較長，且大多有長期激素用藥史，或功能障礙致活動量減少，因而存在不同程度的骨質(zhì)疏松。為減少內(nèi)固定失效及融合失敗事件的發(fā)生，內(nèi)固定物建議采用加壓空心釘或鋼板固定，其可靠性已被多項研究證實［26-27］。

在本組病例治療中筆者有幾點體會：①RA患者常合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)注意糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡等情況，減少圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。②RA患者足部皮下組織常較為菲薄，術(shù)中應(yīng)盡量減少分層剖離，避免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死。應(yīng)重視對足趾血供的保護(hù)，對于嚴(yán)重的前足畸形應(yīng)避免盲目追求矯正幅度，防止血管因過度牽拉而痙攣，出現(xiàn)足趾壞死。術(shù)后早期注意觀察肢端血運，適當(dāng)保暖，減少低溫及疼痛等刺激。必要時予烤燈照射、擴(kuò)張血管、補(bǔ)充血容量或拔除克氏針等處理。③第1跖趾關(guān)節(jié)融合時，應(yīng)盡可能將關(guān)節(jié)軟骨清除干凈，上下髓腔用克氏針鉆孔促使血運相通，以利于骨質(zhì)融合。④切除跖骨頭時，遠(yuǎn)端跖側(cè)面應(yīng)與患足負(fù)重面平行，避免形成骨突致行走疼痛。截骨時鄰近的跖骨頭應(yīng)相互參照，以保證在冠狀位上形成與生理曲度相近的由內(nèi)向外的弧線。經(jīng)隨訪，本組病例中2例（2足）于術(shù)后1年出現(xiàn)第5跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，考慮為術(shù)后應(yīng)力集中所致的跖趾關(guān)節(jié)炎，予鞋墊的輔助治療后緩解。未出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、融合失效等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛VAS評分及AOFAS改良標(biāo)準(zhǔn)評分均得到良好的改善。綜上所述，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效矯正RA外翻畸形，緩解足部的疼痛，改善足部功能。

參考文獻(xiàn)

［1］ TRIOLO P，ROSSO F，ROSSI R，et al.Fusion of the first metatarsophalangeal joint and second to fifth metatarsal head resection for rheumatoid forefoot deformity［J］.J Foot Ankle Surg，2017，56（2）：263-270.

［2］ ARNETT FC，EDWORTHY SM，BLOCH DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.

［3］ 王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：126-131.

［4］ COUGHLIN MJ.Hallux valgus［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（6）：932-966.

［5］ GAGLIESE L，WEIZBLIT N，ELLIS W，et al.The measurement of postoperative pain：a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients［J］.Pain，2005，117（3）：412-420.

［6］ KITAOKA HB，ALEXANDER IJ，ADELAAR RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

［7］ COSTA MT，BACKER RC，F(xiàn)ERREIRA RC.Clinical and functional evaluation of forefoot reconstruction in patients with rheumatoid arthritis［J］.Rev Bras Ortop，2014，49（2）：167-173.

［8］ KUSHIOKA J，HIRAO M，TSUBOI H，et al.Modified scarf osteotomy with medial capsule interposition for hallux valgus in rheumatoid arthritis：a study of cases including severe first metatarsophalangeal joint destruction［J］.J Bone Joint Surg Am，2018，100（9）：765-776.

［9］ KASAI T，MOMOYAMA G，NAGASE Y，et al.Disease activity affects the recurrent deformities of the lesser toes after resection arthroplasty for rheumatoid forefoot deformity［J］.Mod Rheumatol，2021，31（2）：365-372.

［10］ 段小軍，楊柳，戴剛，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形重建手術(shù)的近期療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（4）：445-448.

［11］ HYER CF，SCOTT RT，SWIATEK M.A retrospective comparison of first metatarsophalangeal joint arthrodesis using a locked plate and compression screw technique［J］.Foot Ankle Spec，2012，5（5）：289-292.

［12］ MIYAMOTO W，TAKAO M，INNAMI K，et al.Technique tip：interposition of extensor digitorum longus after resection arthroplasty of lesser metatarsophalangeal joints for rheumatoid forefoot deformity［J］.Foot Ankle Int，2011，32（2）：211-214.

［13］ REINOSO-COBO A，ANTTILA P，ORTEGA-AVILA AB，et al.Morpho-structural characteristics of feet in patients with rheumatoid arthritis：a cross sectional?study［J］.Int J Med Sci，2021，18（11）：2269-2275.

［14］ SORTO LA，BALDING G，WEIL LS，et al.Hallux abductus interphalangeus：etiology，X-ray evaluation and treatment［J］.J Am Podiatr Med Assoc，1992，82（2）：85-97.

［15］ TOPRAK C?，DURU?Z MT，G?ND?Z OH.Static and dynamic balance disorders in patients with rheumatoid arthritis and relationships with lower extremity function and deformities：a prospective controlled study［J］.Arch Rheumatol，2018，33（3）：328-334.

［16］ KELLY ES，WORSLEY PR，BOWEN CJ，et al.Predicting forefoot-orthosis interactions in rheumatoid arthritis using computational modelling［J］.Front Bioeng Biotechnol，2021，23（9）：1-14.

［17］ TENTEN-DIEPENMAAT M，DEKKER J，STEENBERGEN M，et al.In-shoe plantar pressure measurements for the evaluation and adaptation of foot orthoses in patients with rheumatoid arthritis：a proof of concept study［J］.Gait Posture，2016，45（12）：45-50.

［18］ LOUWERENS JWK，SCHRIER JCM.Rheumatoid forefoot deformity：pathophysiology，evaluation and operative treatment options［J］.Int Orthop，2013，37（9）：1719-1729.

［19］ 史占軍，呂厚山，許建中，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療骨科專家共識［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）：1184-1186.

［20］ YANO K，IKARI K，TOBIMATSU H，et al.Patient-reported and radiographic outcomes of joint-preserving surgery for rheumatoid forefoot deformities：a retrospective case series with mean follow-up of 6 years［J］.J Bone Joint Surg Am，2021，103（6）：506-516.

［21］ CROOKS SA，LEWIS TL，RAY R，et al.Symmetry of bilateral hallux valgus deformity：a radiographic study［J］.Clin Anat，2022，35（4）：414-420.

［22］ KLUGAROVA J，HOOD V，BATH-HEXTALL F，et al.Effectiveness of surgery for adults with hallux valgus deformity：a systematic review［J］.JBI Database System Rev Implement Rep，2017，15（6）：1671-1710.

［23］ 陳剛，李兵兵，任鵬，等.第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)與成形術(shù)治療類風(fēng)濕前足畸形療效的系統(tǒng)評價［J］.中華骨科雜志，2013，33（4）：370-376.

［24］ 沈毅弘，劉藝祥.手術(shù)治療5例晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并前足畸形患者的近期臨床療效觀察［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（6）：34-36.

［25］ JEFFRIES LC，RODRIGUEZ RH，STAPLETON JJ，et al.Pan-metatarsophalangeal joint arthrodesis for the severe rheumatoid forefoot deformity［J］.Clin Podiatr Med Surg，2009，26（1）：149-157.

［26］ WANIVENHAUS F，ESPINOSA N，TSCHOLL PM，et al.Quality of early union after first metatarsophalangeal joint arthrodesis［J］.J Foot Ankle Surg，2017，56（1）：50-53.

［27］ WHITT KJ，RINCKER SA，HYER CF.Sustainability of forefoot reconstruction for the rheumatoid foot［J］.J Foot Ankle Surg，2016，55（3）：583-585.

收稿日期：2023-03-09；修回日期：2023-04-25