鄧少勇 羅似亮 吾太華 張明亮 侯浩波 許錫鎮(zhèn) 馬 贊 代小程

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指病因未明的一類三叉神經(jīng)痛，在臨床上較為常見，劇烈疼痛使病人日常生活和工作受到很大影響，有些病人甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、抑郁等精神問題。當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，可考慮手術(shù)。近些年來，經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）創(chuàng)傷小，見效快，操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用越來越多。2018 年8 月到2021 年12 月在C-臂引導(dǎo)下采用PBC治療49例PTN，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象49例中，男21例，女28例；年齡38～80歲，平均（60.27±11.14）歲；病程2 個(gè)月～20 年，平均（5.00±4.66）年。疼痛位于左側(cè)21 例，右側(cè)28 例；累及三叉神經(jīng)第Ⅰ支3 例，第Ⅱ支7 例，第Ⅲ支13 例，第Ⅰ+Ⅱ7例，第Ⅱ+Ⅲ12例，第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ6例。49例起始均口服藥物治療（1例口服中藥，48例口服卡馬西平片），36例藥物療效逐漸變差，12例不能耐受副作用。1例行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，1例微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法全麻成功后，取仰臥位，墊高頸部，至頭后仰15°～20°，固定頭部避免術(shù)中移位。C-臂行正位（前傾15°～20°，偏患側(cè)15°）透視，找到卵圓孔；側(cè)位透視，讓雙側(cè)外耳道、乳突區(qū)域基本重疊，找到顴弓、前后床突及斜坡，記錄C-臂相關(guān)數(shù)據(jù)，以便后續(xù)快速調(diào)整。采用Hartel 前入路穿刺卵圓孔，進(jìn)針點(diǎn)為患側(cè)口角外2～3 cm，另一端參考點(diǎn)為同側(cè)瞳孔內(nèi)緣與顴弓水平外耳道前3 cm。在正位X-線監(jiān)視下將14#穿刺針?biāo)腿肼褕A孔，深度不超過顴弓上緣。拔出針芯后，用0.8 mm 克氏針鈍頭刺破顱底硬膜，置入排氣滿意的球囊到Meckel 腔，深度不超過第三個(gè)mark 點(diǎn)。取出導(dǎo)絲后，用1 ml 注射器向球囊內(nèi)緩慢注入碘海醇，C-臂透視下動(dòng)態(tài)觀察球囊形狀，直至形成標(biāo)準(zhǔn)“梨形”。壓迫2～3 min后抽出造影劑，撤出球囊及穿刺針。

1.3 療效評(píng)估術(shù)后隨訪4～44 個(gè)月，平均（21.18±11.60）個(gè)月。采用Brisman 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效：治愈，沒有疼痛，不用藥；顯效，疼痛緩解90%以上，有時(shí)要用藥；有效，疼痛緩解或服藥量減少50%及以上；無效，疼痛稍有好轉(zhuǎn)或無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況49 例手術(shù)時(shí)間平均（75.71±30.33）min；住院時(shí)間平均（3.78±1.12）d。術(shù)中球囊呈“梨形”43 例、橢圓形5 例、啞鈴型1 例（圖1）；充盈體積0.3～1.0 ml，平均（0.59±0.16）ml。

圖1 C-臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后透視顯示球囊形態(tài)

2.2 手術(shù)療效術(shù)后疼痛即刻緩解率為100%。末次隨訪顯示，治愈39例，顯效4例，有效2例，無效4例；治愈率79.6%，總體有效率為91.8%。隨訪期間9 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.4%；2 例術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例術(shù)后10 個(gè)月復(fù)發(fā)，1 例術(shù)后2 年復(fù)發(fā)；2 例改行微血管減壓術(shù)、3 例再次行PBC 治愈，4 例口服卡馬西平片有效控制。術(shù)后感患側(cè)面部麻木44 例，非常不適2例，有點(diǎn)不適27例，無不適15例；3～6個(gè)月內(nèi)43例緩解，1 例仍感非常不適。術(shù)后發(fā)生口唇帶狀皰疹7例，涂阿昔洛韋乳膏1 周恢復(fù)；咬肌無力12 例，3～6個(gè)月逐漸緩解；角膜炎3 例，氯霉素滴眼液處理1 周好轉(zhuǎn)。

2.3 預(yù)后的影響因素年齡、性別、患側(cè)、病程與術(shù)后疼痛消失無顯著相關(guān)性（P＞0.05；表1），術(shù)中球囊呈梨形以及術(shù)后出現(xiàn)面部麻木病人的治愈率明顯增高（P＜0.05；表1）。

表1 C-臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效的影響因素（例）

3 討論

PTN 的具體病因目前仍不清楚，比較經(jīng)典的發(fā)生機(jī)制理論有血管壓迫學(xué)說和神經(jīng)病變學(xué)說等[1]。PTN首選卡馬西平或奧卡西平治療。在長(zhǎng)時(shí)間治療過程中，常因耐藥性和副作用導(dǎo)致治療中斷或劑量減少到不滿意的水平[2]。本文46例口服卡馬西平，9例（19.6%）出現(xiàn)副作用，26例（80.4%）療效變差。藥物治療失敗的病人應(yīng)盡早考慮外科治療[3]。微血管減壓術(shù)是目前治療PTN療效最好和緩解持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的方法[3，4]，但可能需要承擔(dān)更嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，因PBC具有費(fèi)用少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥輕、見效快、住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[5～7]，臨床應(yīng)用越來越多。施正生等[8]認(rèn)為PBC 和微血管減壓術(shù)治療PTN的臨床效果相當(dāng)。本文病例術(shù)后即刻疼痛緩解率為100%；隨訪期間復(fù)發(fā)率為18.4%，治愈率79.6%，有效率91.8%。這與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[7，9]。Kouzounias 等[10]研究發(fā)現(xiàn)球囊形狀對(duì)治療成功率和并發(fā)癥類型及疼痛復(fù)發(fā)有重要意義。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)面部感覺減退提示較好的治療效果，并將它作為手術(shù)成功的重要標(biāo)志。原因是三叉神經(jīng)是一種具有特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和軀體感覺纖維的混合神經(jīng)，球囊壓迫半月節(jié)時(shí)運(yùn)動(dòng)支會(huì)受到損傷，導(dǎo)致三叉神經(jīng)的感覺減退和咀嚼肌無力[11]。本文結(jié)果顯示術(shù)后出現(xiàn)面部麻木、術(shù)中球囊呈梨形病人治愈率明顯增高（P＜0.05）。因此，術(shù)中通過調(diào)整球囊方向、深淺等務(wù)必使球囊充盈后呈滿意“梨形”。同時(shí)為了保證效果，我們?cè)O(shè)定壓迫時(shí)間為2 min，根據(jù)病程長(zhǎng)短、癥狀輕重、是否復(fù)發(fā)等情況適當(dāng)延長(zhǎng)到3 min。

本文病例均在C-臂引導(dǎo)下完成手術(shù)，C-臂操作沒有固定的參數(shù)，以清晰顯露卵圓孔為準(zhǔn)。球囊深度根據(jù)球囊形狀調(diào)整，一般不超過第三個(gè)mark 點(diǎn)，前端不超過斜坡線5 mm[12]。穿刺或球囊充盈過程中出現(xiàn)心率、血壓等變化，立即停止操作，很快可恢復(fù)正常，如變化幅度太大，可根據(jù)情況使用阿托品、硝酸甘油等藥物治療。如果術(shù)中出現(xiàn)球囊破裂，可更換球囊再行壓迫。本文4例出現(xiàn)該情況，其中1例破裂兩次?？梢姡琍BC具有較好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。

總之，PBC治療PTN的近期療效顯著，術(shù)中球囊呈“梨形”和術(shù)后出現(xiàn)面部麻木提示病人可獲得良好療效。