張?jiān)虑?王福林 何二平

臨床上，直徑大于3 cm 的顱骨缺損一般需行顱骨成形術(shù)。該手術(shù)操作并不復(fù)雜，但部分病人在完成鈦網(wǎng)植入縫合頭皮時(shí)，皮瓣張力較高，形成切口皮膚缺損，處理不當(dāng)易影響切口愈合，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。2018年1月至2021年6月使用帽狀腱膜松解術(shù)對(duì)12例皮瓣張力較高的病人行顱骨成形術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料12例中，男8 例，女4 例；年齡42～63歲，平均52.5 歲；高血壓性腦出血2 例，顱腦損傷10例。缺損部位：額部1 例，顳頂部3 例，額顳部8 例。缺損面積4.8 cm×6.3 cm～10.0 cm×13.6 cm，平均7.5 cm×10.2 cm。

1.2 手術(shù)方法去骨瓣減壓術(shù)3個(gè)月以上行顱骨成形術(shù)。沿原切口入路，充分顯露骨窗緣，置入三維塑形鈦網(wǎng)，鈦釘固定?？p合帽狀腱膜時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮瓣張力較高，導(dǎo)致不同程度皮膚缺損，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)位縫合，遂采用多種帽狀腱膜松解術(shù)降低皮瓣張力：對(duì)缺損較小者，距皮瓣切緣約2 cm 平行切開部分帽狀腱膜；對(duì)缺損較大者，“H”形或“W”形切開帽狀腱膜。如采用上述方法皮瓣張力仍較高，再行帽狀腱膜間斷或網(wǎng)格狀切開。

2 結(jié)果

12 例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24 h 拔除引流管，其中2例術(shù)后出現(xiàn)部分切緣皮膚發(fā)紅，加強(qiáng)換藥、酒精紗布濕敷后好轉(zhuǎn)。12 例切口均愈合良好，術(shù)后7～10 d拆線。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)切口壞死或感染、皮下積液、鈦板外露等并發(fā)癥。

3 討論

顱骨成形術(shù)一般在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，對(duì)感染性切口則需延長(zhǎng)至切口愈合6 個(gè)月以上。三維塑形鈦網(wǎng)是目前應(yīng)用最為廣泛的成形材料，其優(yōu)點(diǎn)是最大程度的符合生理解剖形態(tài)，但在臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分病人在手術(shù)中置入鈦網(wǎng)后頭皮存在缺損，縫合時(shí)皮瓣張力較高，甚至出現(xiàn)皮膚被縫線切割，難以直接對(duì)位縫合；有時(shí)通過(guò)切除部分顳肌或局部做減張切口勉強(qiáng)縫合后，術(shù)后極易出現(xiàn)皮瓣缺血、發(fā)黑，甚至壞死，嚴(yán)重者繼發(fā)感染，甚至鈦網(wǎng)外露，最終導(dǎo)致成形術(shù)失敗。而此類病人多見(jiàn)于開放性顱腦損傷術(shù)后皮膚瘢痕形成或成形術(shù)前顱內(nèi)壓較低致骨窗塌陷者，術(shù)中皮瓣處理較為棘手，往往需要行頭皮缺損修復(fù)術(shù)，以減輕皮瓣張力。

頭皮缺損的常用修復(fù)方法包括S 形頭皮延長(zhǎng)術(shù)、皮瓣推移修復(fù)植皮術(shù)、正義形頭皮延長(zhǎng)術(shù)、血管化游離皮瓣移植術(shù)及頭皮擴(kuò)張術(shù)等。S 形頭皮延長(zhǎng)術(shù)對(duì)于缺損較小者比較適宜；皮瓣推移修復(fù)植皮術(shù)需行中厚皮片移植，往往會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面毛發(fā)生長(zhǎng)或生長(zhǎng)不良，從而影響美觀[1]；正義形頭皮延長(zhǎng)術(shù)是將頭皮設(shè)計(jì)成多個(gè)帶蒂皮瓣，將皮瓣進(jìn)行推移旋轉(zhuǎn)，可修復(fù)面積較大頭皮缺損，但頭皮切口設(shè)計(jì)及縫合較為復(fù)雜，不易掌握[2]；血管化游離皮瓣移植需行血管吻合，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)難度大；而頭皮擴(kuò)張術(shù)必須先作頭皮擴(kuò)張，創(chuàng)面反復(fù)注水?dāng)U張，待供皮區(qū)頭皮面積足夠后方可行二期修復(fù)，極為費(fèi)時(shí)，且較痛苦，難以為病人所接受[3]。

既往，帽狀腱膜松解術(shù)多用于因修復(fù)外傷、感染所致頭皮缺損，或用于急性顱腦損傷術(shù)中減壓[4，5]。近年來(lái)，我們利用帽狀腱膜松解術(shù)對(duì)術(shù)中皮瓣張力較高的顱骨缺損病人進(jìn)行成形術(shù)，取得滿意效果，具體方法為：對(duì)于皮膚缺損較小者，沿皮瓣約2 cm 平行切口切開部分帽狀腱膜即可；而對(duì)于缺損較大者，采用“H”或“W”形頭皮延長(zhǎng)術(shù)，即“H”或“W”形切開帽狀腱膜，可獲得更大程度的頭皮延展度。如采用上述方法皮瓣仍張力較高者，在此基礎(chǔ)上再行皮瓣帽狀腱膜間斷或網(wǎng)狀切開，進(jìn)行梯度減張。但進(jìn)行帽狀腱膜松解時(shí)，應(yīng)注意避開顳淺動(dòng)脈及其分支，以免影響血供致術(shù)后皮瓣壞死；同時(shí)，因帽狀腱膜具有屏障功能，可減少術(shù)后感染。術(shù)中應(yīng)根據(jù)頭皮缺損程度選擇合適的帽狀腱膜切開方法及范圍，達(dá)到無(wú)張力縫合的目的即可。另外，需要注意是需掌握好帽狀腱膜切開的深度，避免切到皮下脂肪層，尤其是對(duì)于頭皮較為菲薄的病人，切勿切穿頭皮。本文12例通過(guò)采用上述方法均可達(dá)到皮瓣無(wú)張力縫合，取得了滿意的效果，無(wú)因皮瓣張力過(guò)大致切口愈合不良或裂開。

總之，對(duì)于皮瓣張力較高的顱骨缺損病人，術(shù)中行帽狀腱膜松解術(shù)，簡(jiǎn)單易行，可明顯降低皮瓣張力，利于切口愈合，減少皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露、感染等并發(fā)癥。