周龍 柳再明 葉暉 李斐 薛晴

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科（武漢430060）

頭皮血供豐富，術(shù)后傷口縫合不好極其容易滲血形成皮下血腫，導(dǎo)致頭皮感染、傷口裂開等嚴重并發(fā)癥［1］。自Cushing 首先提出要求縫合帽狀腱膜以來，神經(jīng)外科醫(yī)師已經(jīng)深刻體會到了縫合帽狀腱膜帶來的益處：縫合帽狀腱膜可以大大降低頭皮切口張力，減少切口滲血，降低傷口腦脊液漏及傷口感染率，明顯提高了顱腦手術(shù)患者的生存率。但經(jīng)典的帽狀腱膜縫合方法也存在它的問題，如縫合時出血多，術(shù)后出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，線結(jié)吐出傷口，增加了患者心理負擔(dān)，同時容易引起傷口感染［2］、愈合不良等。筆者通過對本院神經(jīng)外科2014年10月至2018年3月帽狀腱膜改良縫法前后顱腦手術(shù)患者傷口線頭外露情況分析，綜合近年來頭皮縫合技術(shù)發(fā)展情況，探討帽狀腱膜改良縫合法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2018年3月住院開顱手術(shù)患者為研究對象，并以2015年12月為時間分界點，此時間點以前采取傳統(tǒng)帽狀腱膜縫合方法的患者為傳統(tǒng)縫合組，在2015年12月以后采取線結(jié)內(nèi)翻方式縫合帽狀腱膜的患者為改良組。選取平診腦腫瘤手術(shù)或急診腦出血、顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)的患者，排除顱腦外傷腦出血、罹患糖尿病、低蛋白血癥、長時間昏迷不能正常進食、氣管切開等存在可能影響切口感染、愈合因素的患者。傳統(tǒng)縫合組符合要求92例，其中男69例，女23例，年齡17～65 歲，平均42.6 歲；手術(shù)部位分為額顳頂部反“？”形切口58例，額部冠狀“m”形切口6例，顳頂馬蹄形切口24例，枕部幕下直切口4例。改良組符合要求127例，其中男93例，女34例，年齡16～68 歲，平均43.2 歲；手術(shù)部位分為額顳頂部反“？”形切口78例，額部冠狀“m”形切口10例，顳頂馬蹄形切口32例，枕部幕下直切口7例。

1.2 方法所有患者均常規(guī)帽狀腱膜下止血，顳部及枕部切口先分層縫合肌肉及筋膜，再縫合帽狀腱膜及皮膚，額頂部切口直接先后縫合帽狀腱膜及皮膚。傳統(tǒng)縫合組常規(guī)采用2-0 絲線間斷縫合帽狀腱膜，間距1 cm，縫合方式為由對側(cè)帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針，然后由己側(cè)帽狀腱膜下層進針，己側(cè)帽狀腱膜層出針打結(jié)，然后用3-0 絲線間斷縫合頭皮，間距0.5～1 cm（圖1）。改良組采用2-0 絲線以線結(jié)內(nèi)翻法縫合帽狀腱膜，間距1 cm，縫合方式為由己側(cè)帽狀腱膜下層進針，己側(cè)帽狀腱膜層出針，然后由對側(cè)帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針打結(jié)，然后仍以3-0 絲線間斷縫合頭皮，間距0.5～1 cm（圖2）。所有患者傷口拆線時間約為10～12 d，觀察患者線頭外露情況，出院后門診或電話隨訪3～6 個月。

圖1 傳統(tǒng)縫合組示意圖Fig.1 Traditional Suture Group

圖2 改良組示意圖Fig.2 Modified aponeurosis suture group

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，線頭外露率采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)縫合組患者出院后3 個月內(nèi)出現(xiàn)線結(jié)外露8例，出院后再次來院拆除皮下線結(jié)，線結(jié)外露率為8.7%。改良組患者出院后僅出現(xiàn)1例縫線外露情況，縫線外露率為0.8%。兩組所有患者傷口均愈合良好，無傷口感染及腦脊液漏情況（圖3）。兩組線結(jié)外露率經(jīng)卡方檢驗（經(jīng)Fisher 確切概率法校正），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.467，P=0.004）。

3 討論

圖3 術(shù)后線結(jié)外露情況Fig.3 Postoperative knots exposure

頭皮傷口通常分兩層縫合，帽狀腱膜層可以通過連續(xù)或間斷的方式縫合，而頭皮層則可以使用普通絲線、可吸收線、皮釘及組織粘合劑等。既往研究［3-5］顯示，采用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜層可有效預(yù)防絲線線頭反復(fù)從頭皮吐出，降低了腦脊液漏的發(fā)生率，從而減少了患者的痛苦、經(jīng)濟負擔(dān)及心理負擔(dān)。采用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜，縫合嚴密，消除針間之間的間隙，對位良好，配合一次性皮膚縫合器縫合頭皮表層，大大的降低了傷口縫合時間，減少縫皮時傷口出血量，術(shù)后傷口疤痕率低，有效地減少了“蜈蚣癥”等影響切口美觀的情況［3，6-7］。目前使用的大多數(shù)可吸收線具有抗菌涂層，可以預(yù)防切口感染［8-9］。采用可吸收線連續(xù)縫合帽狀腱膜有諸多優(yōu)點，但仍然存在連續(xù)縫合的局限性。連續(xù)縫合采用一根線縫合到底，中間過程中不打結(jié)，如果縫合后出現(xiàn)縫線任何地方斷裂，整個縫線將完全松掉，以至于出現(xiàn)止血不徹底導(dǎo)致皮下血腫，甚至傷口開裂的情況。近年來，有學(xué)者采用可吸收線間斷縫合帽狀腱膜層，然后再用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合頭皮取得了較好的效果［4，10-11］，但費用相對較高。而針對真皮層的皮內(nèi)縫合技術(shù)，通常使用反應(yīng)性最小的單絲可吸收細縫合線［12］，這就要求帽狀腱膜層嚴密縫合無滲血并承擔(dān)幾乎全部的頭皮張力。郭西良等［13］在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上設(shè)計了一種皮下無線結(jié)縫合法，即皮下和皮膚縫線串聯(lián)的間斷縫合方法，該方法既達到了分層縫合的目的，又在拆線后無線結(jié)遺留皮下，可謂一舉兩得，很好地解決了皮下遺留線結(jié)的問題。但該方法同樣存在不足之處，縫合及拆線均較復(fù)雜，縫合時間延長，出血增多。還有學(xué)者［5］研究顯示采用單層全層縫合頭皮速度更快，并且拆線后在皮下無線結(jié)留存。該方法因沒有分層縫合帽狀腱膜層，導(dǎo)致皮膚縫合張力大，皮下積液發(fā)生率高，拆線時間延長，使用粗絲無菌性線結(jié)反應(yīng)多，導(dǎo)致切口愈合不良率增加、皮膚瘢痕嚴重等諸多缺點，早已被神經(jīng)外科醫(yī)師淘汰。

筆者觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科顱腦術(shù)后出院患者頭皮線頭外露情況時有發(fā)生，可導(dǎo)致傷口愈合不良或腦脊液漏等情況，雖經(jīng)二次拆線好轉(zhuǎn)，但增加了患者心理負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，改變進針方式，采用先從一側(cè)帽狀腱膜下層進針，經(jīng)帽狀腱膜層出針，再經(jīng)對側(cè)帽狀腱膜層進針，帽狀腱膜下層出針，然后打結(jié)絲線，經(jīng)如此處理后，打好的線結(jié)方向朝向帽狀腱膜下層，可以起到預(yù)防線結(jié)外露的作用。本研究結(jié)果顯示，此種帽狀腱膜改良縫合方式僅1例縫線外露（縫線外露率0.8%），而傳統(tǒng)縫合方式的線結(jié)外露率為8.7%（P= 0.004）。因此，帽狀腱膜改良縫合法可以有效預(yù)防帽狀腱膜下層縫線線結(jié)外露情況，降低傷口感染及愈合不良的發(fā)生率。

隨著外科技術(shù)的進步及縫線材料的發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)師在尋找更好、更合適的頭皮縫合方式的道路上也越走越遠、越走越順，更多的好的縫合技術(shù)及方法被開發(fā)出來。筆者提供的帽狀腱膜改良縫合方式，在不依賴改變縫合材料的基礎(chǔ)上，僅僅通過改變大家一點點縫合習(xí)慣的方式就能夠完成，并且能夠達到了良好的效果。