張海云 劉俊芳 李忠麗 王梅 盧毅榮 龔雨新 屈耀銘 陳新

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學科，2放射科（廣州510282）

患者男，65 歲，因“右側陰囊腫大15年，發(fā)熱伴咳嗽4 個月”于2018年8月10日收住入院?；颊邽轲B(yǎng)蜂人，長年在果園工作，于2003年始無明顯誘因下出現(xiàn)右側陰囊逐漸腫大，當時未予注意未行診治。2018年4月被紅火蟻叮咬雙上臂一周后出現(xiàn)反復發(fā)熱，均為下午發(fā)熱，體溫波動于37.5 ℃～38.5 ℃，發(fā)熱時伴頭痛不適，服用“布洛芬混懸液”后可熱退，每次發(fā)熱持續(xù)時間約為1～3 d，每隔3～5 d 后再次發(fā)熱，解肉眼血尿，間有咳嗽、咳痰，無伴咯血、氣促、胸悶、胸痛，無痰中帶血，無顏面及下肢浮腫，無腰痛、腹痛、腹瀉。于2018年4月18日 至2018年5月8日期間于外院住院診治，行血培養(yǎng)提示多重耐藥：金黃色葡萄球菌（+）、C 反應蛋白118.45 mg/mL，予“萬古霉素”及“左氧氟沙星”抗感染后，癥狀有一過性改善。但半月后患者再次出現(xiàn)反復發(fā)熱，為求進一步診治就診我院。此次發(fā)病以來，患者體質量減輕約6 kg。有風濕性心臟病史47年，“二尖瓣及主動脈瓣置換術”史3年，長期規(guī)律使用“華法林”抗凝。有吸煙史30 余年，約1 包/d。

入院體檢：體溫36.3℃，心率63 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓125/71 mmHg，體質量51 kg，右側腹股溝區(qū)可見一處手術疤痕，長約5 cm。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可及velcro啰音。心率63次/min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心臟雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，右側陰囊明顯腫大，約鴿蛋樣大小，質軟，無明顯壓痛，未及明顯包塊，陰莖及龜頭未見贅生物及紅腫流膿。入院完善相關檢查，血常規(guī)：WBC：6.32 × 109/L，Hb：73 g/L，PLT：319 × 109/L；尿常規(guī)：隱血（++），紅細胞定量：171/μL；凝血功能：PT：35.2 s，APTT：117.8 s，INR：3.58；腎功能：尿素氮（BUN）：12.24 mmol/L，血肌酐（Scr）：349 μmol/L；IL-6：23.2 ng/L，CRP：68.8 mg/L，ESR：55 mm/h，降鈣素原（PCT）：0.13 ng/mL，肌紅蛋白：83.65 ng/mL，鐵蛋白：499.6 μg/L；乙肝病毒表面抗原定量：50.62 IU/mL，乙肝病毒核心抗體定量：10.91 S/CO，乙肝病毒DNA 定量：6.67e+02 IU/mL；結核感染T細胞斑點試驗（TBSPOT）：陽性；曲霉菌抗原指數(shù)（GMI）：0.164；抗核抗體-核仁型（+++）、抗核抗體-顆粒型（+++）、抗增殖細胞核抗原抗體（++）、抗線粒體M2 型（+）；大便常規(guī)、肺腫瘤指標、甲狀腺功能、抗甲狀腺球蛋白抗體、電解質、肝功能：無異常。丙肝病毒、HIV 抗原抗體定量、梅毒螺旋體抗體定量、登革病毒抗原、登革病毒IgG 及IgM、抗結核桿菌抗體、肺炎支原體抗體、隱球菌抗原、肥達氏反應、外斐氏反應、抗β2 糖蛋白抗體、抗心磷脂抗體：均為陰性；心電圖、腹部超聲無明顯異常。陰囊及泌尿系超聲：雙腎囊腫；右側附睪走行區(qū)多個不純囊性暗區(qū)。心臟超聲：人工機械主動脈瓣、二尖瓣位置正常，瓣架表面光滑，活動度好，輕度反流。胸部CT 示兩肺散在磨玻璃影，呈間質性改變；右肺下葉、左肺上葉及下葉見散在結節(jié)影；肺門、縱膈多發(fā)淋巴結腫大，兩側胸膜增厚；心臟擴大，升主動脈瘤樣擴張（圖1）。診斷：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關性結節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）伴間質性肺病。

治療：予哌拉西林（0.5 g，3 次/d）及莫西沙星（0.4 g，1 次/d）聯(lián)合抗感染，美卓樂（20 mg，1 次/d）抗炎，優(yōu)質白蛋白飲食等對癥支持治療，但患者的Scr 水平仍持續(xù)升高，提示患者的腎臟可能出現(xiàn)不可逆性損傷（圖2）。9月15日患者一般情況好轉出院。電話隨訪患者2 個月，患者無發(fā)熱、咳嗽、解肉眼血尿，在當?shù)蒯t(yī)院查腎功能指標仍訴升高，具體不詳。

圖1 乙型肝炎病毒相關性間質性肺病患者的胸部CT 平掃Fig.1 The CT imaging of the patient with HBV-associated PAN

圖2 患者于2018年8月住院診治期間體溫、脈搏、感染指標、炎癥指標以及腎功能指標的變化Fig.2 Changes in body temperature，pulse，markers of infection and inflammation as well as renal function during hospitalization in August 2018

討論 PAN 是一種少見的原因未明的主要累及中、小動脈的全身性壞死性血管炎。目前，HBV與PAN 的相關性較為明確，HBV 相關性PAN 約占全部PAN 的三分之一。HBV 相關性PAN 較確切的發(fā)病機制主要有兩方面，一方面HBV 病毒可直接損傷血管壁；另一方面，HBV 病毒可與免疫球蛋白、C3 補體形成循環(huán)免疫復合物，共同沉積于血管壁，通過激活補體級聯(lián)反應，吸引和激活中性粒細胞聚集于血管壁局部，引起血管炎，最終損傷血管壁，引起壞死性動脈炎。研究表明，人體在HBV感染的6 個月內，體內即可出現(xiàn)與PAN 相關的免疫學變化。在HBV 相關性PAN 活動期間，免疫復合物的沉積，可引起補體消耗，臨床上表現(xiàn)為CH5O、C3、C4 等血清補體水平下降。

目前，尚無HBV 相關性PAN 的特異性實驗室診斷指標。HBV 相關性PAN 的診斷主要依靠臨床特點及病理學或血管造影結果進行綜合判斷。HBV 相關性PAN 容易表現(xiàn)為腹痛、睪丸炎、周圍神經病變、惡性高血壓、心肌病等［2］。但本例患者臨床表現(xiàn)較不典型，除有咳嗽咳痰等呼吸道癥狀以及腎功能下降表現(xiàn)外，并無血壓升高、皮膚損害、肌肉痛、腹痛、心肌病、周圍神經病變等多器官受累現(xiàn)象。其次，該患者以反復發(fā)熱起病，隨后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，在外院血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MASR（+），予抗感染治療后，患者的臨床癥狀曾一過性好轉，因此早期曾被誤診為肺部感染。另外，該患者有心臟瓣膜置換術史，長期口服抗凝藥物進行預防性抗凝治療，本次入院查INR、PT、APTT等凝血指標均明顯升高，以致于患者近期出現(xiàn)的肉眼血尿易被誤診為抗凝藥物過量引起的泌尿道出血，較難聯(lián)想到PAN 的腎臟損害可能。上述情況均對此例患者PAN 的早期診斷造成極大困難。直至后期，該患者因抗感染治療效果不佳，臨床上仍出現(xiàn)反復發(fā)熱，入院檢查發(fā)現(xiàn)WBC、PCT、CRP、ESR、IL-6 等感染及炎癥指標均明顯升高，胸部CT提示肺部間質性炎癥，僅以肺部感染難以解釋上述改變，并結合患者存在一側陰囊腫大、體重下降、雙下肺velcro 啰音、腎功能下降等多器官受累現(xiàn)象以及體內乙肝病毒DNA 定量明顯升高，至此才被聯(lián)想到有HBV 相關性PAN 伴間質性肺病可能。在抗感染基礎上聯(lián)合使用糖皮質激素后，患者發(fā)熱、解肉眼血尿、以及咳嗽咳痰等呼吸道癥狀較前明顯好轉，有力支持了上述診斷。但遺憾的是，本例患者腎功能較差，無法耐受腎穿刺及進行腎臟血管造影，無法獲得更有力度的診斷結果。

既往普遍認為，PAN 較少累及肺部。然而，本例患者與王嬌莉等報道相似，均出現(xiàn)了不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，胸部CT 均表現(xiàn)為散在斑片影等肺部間質性炎癥改變。PAN 可合并出現(xiàn)間質性肺病，應值得引起臨床醫(yī)生重視。當臨床上遇到患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰及長期不規(guī)則發(fā)熱，經抗感染治療無效時，應注意觀察患者有否合并皮膚、腎臟、消化道以及外周神經病變等多器官受累現(xiàn)象，如有，則應想到PAN 伴間質性肺病可能，應進一步行病變部位組織活檢或血管造影，以明確診斷，及早制定相應的治療方案，改善患者的疾病預后。

一般認為，HBV 相關性PAN 的治療應以抗病毒藥物如恩替卡韋、拉米夫定等控制HBV 病毒復制為核心，病情嚴重時可聯(lián)用血漿置換術清除血液中的循環(huán)免疫復合物，能有效治療HBV 相關性PAN 引起的血管炎。此外，短期使用小劑量的糖皮質激素如氫化可的松［1 mg/（kg·d），2 周］，能促進已感染了HBV 病毒的肝細胞的免疫清除，并有利于HBV 病毒血清轉換的發(fā)生。