黃 壯 邵靈敏 連海偉 劉仁忠

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%～8%，占顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的50%～60%[1]。其解剖位置深在，與腦干、顱神經(jīng)、丘腦穿支動(dòng)脈等關(guān)系密切，手術(shù)顯露困難，可操作空間狹小，是神經(jīng)外科極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。2014年6月至2022年6月經(jīng)Dolenc入路手術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26例中，男10例，女16例；年齡45～72歲，平均56.4歲。破裂動(dòng)脈瘤17例，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)4 例；未破裂動(dòng)脈瘤9例。突發(fā)頭痛17例，其中伴有惡心、嘔吐10例，短暫性意識(shí)障礙4 例；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3 例；突發(fā)頭暈伴肢體功能障礙2例；體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 影像學(xué)資料26例行頭顱CTA或DSA檢查，顯示動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈頂端，動(dòng)脈瘤直徑3～25 mm，其中＜5 mm 有5 例，5～15 mm 有18 例，15～25 mm 有3例。合并大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3 例、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。

1.3 手術(shù)方法均采用Dolenc 入路。取仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°，三點(diǎn)式頭架固定使額骨顴突位于最高點(diǎn)，分層切開頭皮和顳肌，游離額顳骨瓣。分離顱前、中窩底部的硬腦膜，用高速磨鉆磨除部分眶頂、蝶骨嵴及眶上裂外側(cè)壁，分離海綿竇外側(cè)壁兩層硬膜間隙，于硬膜外磨除前床突、視神經(jīng)管上外側(cè)壁和視柱。

“C”形剪開硬膜，銳性分離外側(cè)裂，開放頸動(dòng)脈池或切開終板釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓下降，沿頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)間隙解剖腳間池，暴露基底動(dòng)脈。如果基底動(dòng)脈末端位置較低，則充分磨除后床突，完全顯露基底動(dòng)脈頂端區(qū)域。當(dāng)基底動(dòng)脈末端位置較高時(shí)，則“T”形切開硬腦膜，打開頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)環(huán)和動(dòng)眼神經(jīng)門的硬膜，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁、頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)暴露基底動(dòng)脈頂端，必要時(shí)還可以切斷顴弓增加基底動(dòng)脈頂端的顯露。

在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，根據(jù)需要間斷臨時(shí)阻斷基底動(dòng)脈，銳性解剖動(dòng)脈瘤瘤頸。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、指向及其與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，夾閉瘤頸。檢查動(dòng)脈瘤頸夾閉完全，無穿支血管誤夾后，采用吲哚菁綠熒光造影再次驗(yàn)證動(dòng)脈瘤夾閉完全，穿支血管及載瘤動(dòng)脈通暢后，徹底止血，水密縫合硬腦膜。必要時(shí)，取適量自體脂肪修補(bǔ)顱底缺損以防止腦脊液漏。還納骨瓣，逐層關(guān)顱。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果術(shù)后2 周CTA 檢查顯示26 例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤均完全夾閉（圖1）。術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，腦積水1例（腦室-腹腔分流術(shù)），偏癱1例，無腦脊液漏，無手術(shù)死亡病例。

圖1 基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤合并前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤經(jīng)Dolenc入路手術(shù)治療前后影像表現(xiàn)及術(shù)中顯微鏡下觀察

2.2 隨訪結(jié)果26例術(shù)后隨訪6～48 個(gè)月。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)4例，部分恢復(fù)1例；1例腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后恢復(fù)良好，1例偏癱恢復(fù)生活自理。26例術(shù)后6個(gè)月改良Rankin量表評(píng)分0分16例，1分3例，2分4例，3分3例；CTA未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，載瘤動(dòng)脈通暢。

3 討論

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿支血管眾多，毗鄰腦干、顱神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，因此直接夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸難度大，極具挑戰(zhàn)性。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤選擇血管內(nèi)介入治療，但栓塞后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率、再出血率和再治療率均高于顯微夾閉術(shù)[2，3]。另外，一些寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、有穿支血管從瘤頸發(fā)出或大腦后動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤發(fā)出等復(fù)雜基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤也不適于血管內(nèi)介入治療[4，5]。因此，顯微手術(shù)治療仍是處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的重要手段。

經(jīng)翼點(diǎn)入路或顳下入路是處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤常用手術(shù)入路，但當(dāng)基底動(dòng)脈頂端位置變化時(shí)，存在載瘤動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈暴露不全等問題。Dolenc 入路切除部分顱底骨性和膜性結(jié)構(gòu)，增加基底動(dòng)脈末端區(qū)域的暴露，更有利于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的夾閉[6]。術(shù)中硬膜外磨除前床突是Dolenc 入路的關(guān)鍵步驟，能夠去除前床突對(duì)深部手術(shù)視野的阻擋，擴(kuò)大頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)間隙，增加手術(shù)暴露范圍。在磨除前床突時(shí)，建議從前床突中間向外側(cè)磨除，以免損傷周圍血管和神經(jīng)。但也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)沿蝶骨小翼，從前床突的外側(cè)向中間磨除，然后分離前床突的下外側(cè)面[7]。術(shù)中磨除前床突時(shí)應(yīng)使用生理鹽水持續(xù)沖洗，以防止熱損傷視神經(jīng)。

在分離顯露動(dòng)脈瘤過程中，如果基底動(dòng)脈頂端位置低、位于鞍背下方時(shí)，則需要通過磨除后床突來充分顯露基底動(dòng)脈頂端區(qū)域，更有利于解剖分離載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤瘤頸。有研究報(bào)道，磨除后床突可以使基底動(dòng)脈區(qū)域的顯露范圍增加70%[8]。在磨除后床突時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)走行于后床突外側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)，以防術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。在處理高位基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤時(shí)，則需要切開頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)環(huán)和動(dòng)眼神經(jīng)門的硬膜，移位頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)，沿頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)暴露基底動(dòng)脈頂端，必要時(shí)，還可以切斷顴弓以增加基底動(dòng)脈頂端區(qū)域的顯露。術(shù)中海綿竇出血可以使用明膠海綿填塞止血，向其內(nèi)部注入纖維蛋白膠可以減少海綿竇的出血[9]。

經(jīng)Dolenc入路手術(shù)夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤最大優(yōu)點(diǎn)是，通過切除部分顱底骨性及膜性結(jié)構(gòu)擴(kuò)大手術(shù)視野和操作空間，可減少對(duì)腦組織的牽拉和損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。從顱底進(jìn)入腳間窩的阻擋結(jié)構(gòu)主要是前床突和后床突，因此術(shù)中磨除前、后床突可以顯著擴(kuò)大基底動(dòng)脈頂端區(qū)域的顯露范圍和手術(shù)操作空間。術(shù)中使用頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)間隙（第三間隙）比視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙（第二間隙）更有優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)橐暽窠?jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙（第二間隙）易被大腦前動(dòng)脈A1段阻擋，且其深部有較多供應(yīng)視神經(jīng)和下丘腦的穿支血管，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加；而頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)間隙（第三間隙）可以通過磨除前、后床突等操作顯著擴(kuò)大，更有利于手術(shù)操作，因此在臨床上應(yīng)用更加廣泛[10]。Nanda 等[11]認(rèn)為，第三間隙最有利于處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。當(dāng)然，在實(shí)際手術(shù)過程中，術(shù)者可以根據(jù)動(dòng)脈瘤具體情況，靈活應(yīng)用兩個(gè)間隙，以達(dá)到最好的手術(shù)效果。

在動(dòng)脈瘤解剖和分離過程中，載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷有時(shí)是需要的，應(yīng)在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下采用間斷、短時(shí)段、臨時(shí)阻斷的方法，以減少缺血事件。Krisht等[12]建議采用多個(gè)短時(shí)段的臨時(shí)阻斷的方法，將每次臨時(shí)阻斷時(shí)間控制在2～3 min，甚至更少，這樣可以有效減少臨時(shí)阻斷所造成的缺血事件。

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤臨床并不少見。本文1例基底動(dòng)脈頂端破裂動(dòng)脈瘤，合并頸內(nèi)動(dòng)脈后交通未破裂動(dòng)脈瘤；由于基底動(dòng)脈頂端破裂動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，理應(yīng)首先處理責(zé)任動(dòng)脈瘤，但由于后交通動(dòng)脈瘤在手術(shù)通路上，在暴露基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤時(shí)，存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如果先夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，瘤夾會(huì)影響基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的暴露，此時(shí)可先將后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤電凝塑形，使動(dòng)脈瘤縮小，待基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤完全夾閉后再夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤術(shù)后常見并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、穿支血管損傷、腦積水等。有研究報(bào)道，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約為40%[13]，但是這種動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多數(shù)是暫時(shí)性的，大部分病人可以在3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。本文5 例（19%）術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，其中4例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，1例部分恢復(fù)。有研究報(bào)道，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤術(shù)后因穿支血管損傷或痙攣所致的缺血事件發(fā)生率在2%～8%[14]。本文1例（4%）術(shù)后出現(xiàn)偏癱，經(jīng)抗血管痙攣治療后好轉(zhuǎn)，隨訪恢復(fù)生活自理。Dorai等[15]研究報(bào)道，基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水發(fā)生率與入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)有關(guān)，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)越高，發(fā)生腦積水的可能性越大。本文1 例（4%）術(shù)后出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后恢復(fù)良好。

本文的不足：本文系單中心回顧性研究，由于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，本文樣本量較少，且研究對(duì)象包含了破裂和未破裂動(dòng)脈瘤，兩者在處理原則上可能存在一定差異。

綜上所述，顯微手術(shù)仍是處理基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的重要方法，經(jīng)Dolenc 入路手術(shù)夾閉基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤可獲得良好的效果。術(shù)前充分評(píng)估動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、指向、數(shù)目及其與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，術(shù)中切除部分顱底骨性和膜性結(jié)構(gòu)、早期控制載瘤動(dòng)脈、銳性解剖分離、充分保護(hù)腦干、顱神經(jīng)和穿支血管等重要組織結(jié)構(gòu)以及術(shù)后積極防治并發(fā)癥可以提高基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果，減少并發(fā)癥。