馮 勇 郭 偉 王曉宏

輕型顱腦創(chuàng)傷病人GCS 評(píng)分在13～15 分，常規(guī)影像學(xué)檢查無明顯腦組織結(jié)構(gòu)異常[1]。兒童好奇心強(qiáng)、自我保護(hù)意識(shí)弱[2]，容易發(fā)生非交通事故性顱腦損傷，但其中大部分是輕型顱腦損傷[3]。2歲以下的嬰兒顱腦損傷，由于患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、臨床癥狀（如嘔吐、抽搐）不典型、體格檢查不合作，而且患兒家長(zhǎng)模糊提供受傷經(jīng)過，因此單憑病史、臨床表現(xiàn)以及普通檢查常不能確診。部分臨床醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療事故訴訟，傾向于使用頭顱CT檢查明確顱腦損傷的嚴(yán)重程度。有研究分析美國(guó)2001～2010年急診室處置兒童墜落傷情況，結(jié)果顯示CT使用增加了兩倍[4]。這提示兒童可能存在過度使用CT。我國(guó)兒童顱腦損傷后頭顱CT 檢查使用率偏高[5]。CT 帶來的電離輻射所致患癌風(fēng)險(xiǎn)與接受掃描次數(shù)、累積輻射劑量成正相關(guān)[6]。本文探討2 歲以下嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷發(fā)生顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考，以期減少患兒頭顱CT檢測(cè)的使用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輕型顱腦損傷的診斷[7]；有明確外傷史，傷后24 h內(nèi)入院；所有患兒均行頭顱CT 檢查；無嘔吐、抽搐等癥狀，昏迷小于30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦外傷改變或其他顱內(nèi)病損；排除開放性顱腦損傷、多發(fā)傷患兒；排除交通事故傷；排除失訪、資料不全病例。

1.2 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2021 年12月收治的258 例2 歲以下嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷的臨床資料，其中男190例，女68例；年齡1～24個(gè)月，平均（16.52±6.63）個(gè)月；跌傷126例，高處墜落傷57例，碰撞傷71例，重物砸傷4例；有頭皮血腫114 例，其中血腫直徑0～3 cm 有42 例，＞3 cm 有72例；血腫位于額部40例、顳部19例、頂部27例、枕部28例。

1.3 顱內(nèi)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)初次頭顱CT 判斷顱內(nèi)異常，包括腦挫裂傷、硬膜外血腫及硬膜下血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)異常發(fā)生率258例中，首次頭部CT檢查顯示顱內(nèi)異常32例，發(fā)生率為12.4%。

2.2 顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素單因素分析顯示頭皮血腫大小及部位與顱內(nèi)異常有關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析示，顳部頭皮血腫、頭皮血腫直徑＞3 cm 是2 歲以下嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷發(fā)生顱內(nèi)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05；表2）。

表1 嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷發(fā)生顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷發(fā)生顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

2 歲以下嬰幼兒顱腦損傷是一類特殊的病人群體，很多患兒傷后并無明顯臨床癥狀，通常沒有惡心、嘔吐、抽搐，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查多不配合，不易查出有無失語、偏癱等神經(jīng)功能障礙。當(dāng)受傷原因?yàn)榉墙煌ㄊ鹿蕚麜r(shí)，如站立或者行走時(shí)跌傷，或從嬰兒玩具或者床上跌落等，如何排除此類患兒有無顱內(nèi)異常一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，頭顱CT因其快捷成為急性顱腦損傷的首選檢查方法。由于嬰兒更高的細(xì)胞復(fù)制率及更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，比成人更容易遭受輻射致癌效應(yīng)，輻射暴露年齡越小誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然在不影響CT清晰度的情況下，低劑量CT檢查可以減少一定輻射暴露，但是對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院，并非?？苾和t(yī)院，影像科醫(yī)生對(duì)成人與嬰兒采用的CT參數(shù)都是一樣的。因此，本文分析2歲以下嬰兒輕型顱腦損傷的發(fā)生顱內(nèi)異常的危險(xiǎn)因素，尋求頭顱CT更加合理的應(yīng)用，幫助臨床決策，以期減少嬰兒輻射暴露。

3.1 受傷原因與顱內(nèi)異常的關(guān)系本文258例2歲以下嬰兒非交通事故性急性顱腦損傷，以站立或行走跌傷以及高處墜落傷最常見，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。另外，患兒顱內(nèi)異常與摔傷時(shí)的高度相關(guān)。Ohbuchi 等[9]在對(duì)549 例平均年齡6.25 個(gè)月的嬰兒研究后指出，15例顱內(nèi)異常的患兒中，11例是跌落傷，其中10例跌落的高度＞1.0 m。Andrade等[10]對(duì)101例影像學(xué)異常的顱腦損傷患兒進(jìn)行分析顯示，跌落≤1.0 m 的患兒，有8.9%的影像學(xué)異常；跌落＞1.0 m 的患兒，16.3%的影像學(xué)異常。本文沒有把受傷高度單獨(dú)作為一個(gè)因素進(jìn)行分析，我們認(rèn)為，即使在相同的高度，最先著力的部位影響顱腦損傷的程度，如向后跌倒的患兒，臀部先著地還是枕部直接先著地，受傷結(jié)果是不一樣的。在現(xiàn)實(shí)生活中，部分患兒的監(jiān)護(hù)者并沒有看到患兒受傷高度，且2 歲以下患兒不能準(zhǔn)確敘述受傷高度。本文病例中，1歲以下患兒多以高處墜落傷為主，從床上、嬰兒車甚至抱人者懷中墜落；1歲以上嬰兒由于活動(dòng)多，范圍廣，好奇心重而危險(xiǎn)意識(shí)和保護(hù)機(jī)制差，多以跌傷為主；提示加強(qiáng)嬰幼兒的看管或防護(hù)可以減少嬰兒顱腦損傷的發(fā)生率。

3.2 臨床癥狀與顱內(nèi)異常的關(guān)系2歲以下嬰兒，由于自身的生理發(fā)育特點(diǎn)給臨床診斷帶來一定困難：患兒言語功能發(fā)育不完善，不能主訴頭痛的嚴(yán)重程度；傷后表現(xiàn)為哭鬧不止，哭鬧過于激烈后表現(xiàn)為“溢奶”與嘔吐區(qū)別困難；囟門未閉，即使少量出血囟門壓力不高。臨床工作中，很多2 歲以下輕型顱腦損傷患兒，傷后并無意識(shí)障礙、嘔吐及抽搐；患兒并不能主訴有無近事遺忘。Dayan 等[11]對(duì)僅表現(xiàn)為嘔吐的輕型顱腦損傷患兒常規(guī)行頭顱CT 檢查不被推薦，常規(guī)觀察即可。但Huisman 等[12]并不贊成Dayan等[11]觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)于存在嘔吐的患兒，盡管頭顱CT沒有發(fā)現(xiàn)異常，但并不代表沒有腦組織損傷，建議進(jìn)一步行MRI 檢查鑒別。狄廣福等[13]報(bào)道175 例平均年齡為（8.2±3.5）歲兒童輕型顱腦損傷中，有3 例傷后出現(xiàn)癲癇癥狀，行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)異常。我們對(duì)于出現(xiàn)頻繁嘔吐或者癲癇的患兒，傾向于行頭顱CT檢查，明確有無顱內(nèi)損傷。

3.3 臨床體征與顱內(nèi)異常發(fā)生的關(guān)系由于2歲以下嬰兒配合度欠佳，給臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查也帶來一定困難。由于嬰兒發(fā)育并未完全成熟，有些體征與成人相比不完全相同，如1歲左右的嬰兒，生理狀態(tài)下足跖反射也可能為陽性，但并無病理意義。對(duì)于顱腦損傷患兒，有無頭皮血腫這一體征非常容易被發(fā)現(xiàn)。頭部血腫的大小不僅可以用來反映患兒受傷力度的大小，且可以反映頭部著力的部位。本文258例中，114 例有頭皮血腫，發(fā)生率為44.19%（114/258）；114 例頭皮血腫中，顳部頭皮血腫出現(xiàn)顱內(nèi)異常的幾率最高，19 例顳部頭皮血腫中，17 例發(fā)生顱內(nèi)異常；單因素分析顯示，顱內(nèi)異常與頭皮血腫直徑及部位有關(guān)；多因素logistic回歸分析顯示，顳部頭皮血腫、血腫直徑＞3 cm是顱內(nèi)異常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，患兒頭皮血腫直徑＞3.0 cm且位于顳部發(fā)生顱內(nèi)異常幾率大，推測(cè)與顳骨相對(duì)薄弱有關(guān)。臨床通過仔細(xì)的體格檢查，明確有無頭皮血腫相對(duì)簡(jiǎn)單，尤其當(dāng)頭皮血腫位于顳部時(shí)，強(qiáng)烈建議進(jìn)一步行頭顱CT，明確有無顱內(nèi)異常。

3.4 預(yù)后由于嬰兒腦組織尚處于發(fā)育階段，其預(yù)后明顯好于成人。本文226 例初次CT 未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的患兒，留院或回家觀察。因?yàn)閶雰荷砑爸袠猩窠?jīng)系統(tǒng)等特殊性，需向患兒家屬交待：若出現(xiàn)精神狀態(tài)萎靡、嘔吐、癲癇等異常情況，需及時(shí)醫(yī)院就診，再次評(píng)估是否需要行影像學(xué)檢查，明確有無顱內(nèi)異常。本文226 例中，10 例再次行頭顱CT 復(fù)查，無遲發(fā)性顱內(nèi)異常。對(duì)于存在顱內(nèi)損傷的患兒，嬰兒輕型顱腦損傷很少需要外科干預(yù)（0～1%）[14]。本文32例初次頭顱CT檢查發(fā)生顱內(nèi)異常中，以硬膜下出血為主，其次為硬膜外血腫、腦挫裂傷，入院給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，未采用手術(shù)；電話或者門診隨訪3～6個(gè)月，預(yù)后良好。

綜上所述，對(duì)于2 歲以下嬰兒非交通事故性輕型顱腦損傷，顳部頭皮血腫和血腫大小可以幫助預(yù)測(cè)顱內(nèi)異常。這提示頭皮包塊的大小及部位可指導(dǎo)臨床決策，減少嬰兒CT檢查，從而減少輻射暴露。