劉枧輝 易 星 李 祥 鄧燕君

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （深圳 518000）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見的手術(shù)之一，主要應(yīng)對各類難產(chǎn)、急產(chǎn)問題，對挽救孕婦和胎兒生命具有重要作用。近來隨著三胎政策的開放及孕產(chǎn)婦年齡的增加，剖宮產(chǎn)率隨之升高，為保證母嬰安全圍術(shù)期管理成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點。剖宮產(chǎn)術(shù)中分離或切開腹膜時，會產(chǎn)生牽拉反應(yīng)，產(chǎn)婦以此產(chǎn)生血流動力學波動及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，若術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不全，則導致產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAAS），增加不良母嬰結(jié)局發(fā)生的風險［1-2］。此外產(chǎn)后切口疼痛已被證實與產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情緒密切相關(guān)［3］。艾司氯胺酮在臨床常用于精神科診療中，作為一種新型抗抑郁藥和靜脈全麻藥，具有起效快、副作用低、無呼吸抑制等優(yōu)點，并兼?zhèn)滏?zhèn)靜鎮(zhèn)痛遺忘作用［4-5］。但艾司氯胺酮的抗抑郁機制尚未完全闡明，可能存在多重機制。傳統(tǒng)研究認為，艾司氯胺酮的抗抑郁作用與其對N-甲基-D-天冬氨酸受體的非競爭性拮抗相關(guān)［6］。最新研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮的抗抑郁作用與大鼠海馬和前額葉皮層中α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體介導的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達上調(diào)相關(guān)［7］，而BDNF升高是氯胺酮發(fā)揮抗抑郁作用的必要條件［8］。臨床試驗中表明，接受艾司氯胺酮治療的抑郁癥患者血清BDNF水平升高，表明BDNF水平上調(diào)也可能是艾司氯胺酮抗抑郁的機制之一［9］。本研究旨在分析艾司氯胺酮對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛及RAAS、產(chǎn)后抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020年5月—2021年6月在我院行剖宮產(chǎn)的96例孕產(chǎn)婦，入組標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；②分娩年齡20～45歲，分娩孕周37～42周；③體質(zhì)量指數(shù)≤28 kg/m2；④定期產(chǎn)檢者；⑤孕產(chǎn)婦及家屬同意參與本研究。排除標準：①合并肝腎功能不全及全身器質(zhì)性疾病者；②胎兒合并基因病或先天性疾病者；③存在嚴重藥物過敏史者；④合并妊娠期嚴重并發(fā)癥者；⑤合并麻醉禁忌證；⑥精神障礙等疾病者。根據(jù)麻醉藥物的不同分為研究組50例和對照組46例，其中研究組年齡（30.20±3.18）歲，孕周（39.05±1.24）周，體質(zhì)量指數(shù)（23.05±1.74）kg/m2；對照組年齡（31.26±2.79）歲，孕周（39.58±1.36）周，體質(zhì)量指數(shù)（22.79±166）kg/m2。2組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

2組孕產(chǎn)婦均給予腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈通道。協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選擇L2～3椎間隙常規(guī)穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，在15 s內(nèi)注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，之后留置硬膜外導管并固定，調(diào)整麻醉平面并備好血管活性藥物去氧腎上腺素，待產(chǎn)婦痛覺消失及麻醉平面固定在T4～T6以下時開始手術(shù)。研究組于手術(shù)切皮前5 min靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。胎兒娩出后觀察產(chǎn)婦及胎兒一般情況。

1.3 觀察指標

①疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別于術(shù)后2 h、4 h、12 h、24 h評估2組產(chǎn)婦疼痛情況：無疼痛癥狀為0級，輕度疼痛或間歇疼痛為1分，中度疼痛為2分，嚴重疼痛為3分，其中評分0～2分提示鎮(zhèn)痛效果為優(yōu)良水平。

②分別于注射麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、胎兒娩出即刻（T2）、剖宮產(chǎn)結(jié)束即刻（T3）搜集2組孕產(chǎn)婦靜脈血，經(jīng)離心后取上清液，采用放射免疫法檢測RAAS指標腎素活性（plasma renin activity，PRA）、血管緊張素-II（angiotensin-II，AT-II）、醛固酮（aldosterone，ALD）各指標水平變化。

③抑郁情況：采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）分別于剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d、6周評估2組孕產(chǎn)婦抑郁情況，該量表包括10個條目，根據(jù)嚴重程度每個條目分為4級，評分0～3分，總分0～30分，分數(shù)越高患者抑郁情況越嚴重。

④記錄2組剖宮產(chǎn)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

根據(jù)觀察指標和數(shù)據(jù)的不同，使用SPSS 21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件包進行分析，不良反應(yīng)等計數(shù)資料采用百分比表示，χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差形式，t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組孕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較

與對照組比較，術(shù)后各時間點研究組孕產(chǎn)婦VAS評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較 （±s）

表1 2組孕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分比較 （±s）

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2.2 2組不同時間點RAAS各指標比較

2組T1、T2、T3各時間點RAAS各指標均低于T0時間點（P＜0.05）；研究組在T1、T2時間點RAAS各指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組不同時間點RAAS各指標比較 （±s）

表2 2組不同時間點RAAS各指標比較 （±s）

注：與同組T0時間點比較*P＜0.05；與對照組同時間點比較#P＜0.05

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2.3 2組術(shù)后抑郁情況比較

研究組術(shù)后3 d、術(shù)后6周EPDS評分均低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 2組術(shù)后抑郁情況比較 （±s）

表3 2組術(shù)后抑郁情況比較 （±s）

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2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異（P＜0.05）。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討 論

近年來隨著產(chǎn)婦年齡及妊娠期并發(fā)癥的增加，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢，是解決高危妊娠或難產(chǎn)的主要方法，但圍術(shù)期不良反應(yīng)已逐漸引起臨床醫(yī)師的注意。同時，產(chǎn)婦抑郁是圍生期最常見的精神疾病之一，最為突出的影響因素是產(chǎn)后疼痛，可導致諸多并發(fā)癥和不良反應(yīng)，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題［10］。其中術(shù)后24 h疼痛最為明顯，可誘發(fā)產(chǎn)婦氧化應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上延長患者恢復時間。相關(guān)資料顯示［11］，產(chǎn)后鎮(zhèn)痛可有效抑制產(chǎn)婦交感神經(jīng)行為，促進產(chǎn)婦乳汁早分泌，保證新生兒生命體征的平穩(wěn)。

艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結(jié)構(gòu)，在藥代動力學和藥效動力學方面較強于氯胺酮，靜脈途徑生物利用度高達100%，注射30 s即可發(fā)揮作用，且清除半衰期短，用藥后2～4 h血漿內(nèi)濃度迅速下降［12］。在全麻手術(shù)中艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強，無刺激性，精神副反應(yīng)更少，其可重復使用，在使用一半劑量的同時仍可達到與氯胺酮相似的麻醉效果，因此被廣泛應(yīng)用于外科麻醉。目前艾司氯胺酮臨床研究主要集中在抗抑郁方面，但也有研究顯示［13］，小劑量艾司氯胺酮在全麻誘導的手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果。李越等［14］學者研究發(fā)現(xiàn)，亞麻醉劑量艾司氯胺酮在乳腺癌患者手術(shù)中應(yīng)用效果確切，可改善患者術(shù)后不良情緒及疼痛程度。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后各時間點孕產(chǎn)婦VAS評分均較對照組明顯降低，由此可見艾司氯胺酮可有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，分析相關(guān)原因可能是由于艾司氯胺酮作用機制是選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，對神經(jīng)信號傳導起到阻滯作用，進而起到鎮(zhèn)痛作用。

RAAS在維持人體血壓、電解質(zhì)平衡方面意義重大。由于剖宮產(chǎn)牽拉反應(yīng)及術(shù)后切口疼痛可使產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，RAAS被過度激活后其功能進一步提升，釋放大量PRA、AT-II、ALD，使得血管平滑肌收縮，組織器官缺血缺氧，出現(xiàn)高血壓、水腫等臨床表現(xiàn)，對妊娠結(jié)局造成不良影響［15-16］。本研究結(jié)果顯示研究組在T1、T2時間點RAAS各指標均明顯低于對照組，由此可見艾司氯胺酮可有效抑制產(chǎn)婦術(shù)中疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，保持圍術(shù)期母嬰安全。此外本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后3 d、術(shù)后6周EPDS評分均明顯低于對照組，這與既往研究結(jié)果相符［17］。分析相關(guān)原因可能是由于N-甲基-D-天冬氨酸可誘導AMPAR激動產(chǎn)生抗抑郁物質(zhì)，而艾司氯胺酮可增加突出間隙谷氨酸含量，進而對減輕產(chǎn)婦抑郁情況起一定積極作用。

綜上所述，艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，對產(chǎn)婦RAAS影響較小，并可緩解產(chǎn)婦抑郁癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的首選藥物。本研究仍存在一定局限性，納入樣本量較小且未對艾司氯胺酮用藥劑量進行深入探究，可能影響結(jié)果的準確性，未來可以進一步探討艾司氯胺酮最低麻醉劑量，為臨床應(yīng)用提供新思路。