祁文斌

北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)救援中心醫(yī)療組 （北京 100089）

院前急救醫(yī)療服務(wù)是指提供急救服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員在患者從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中對(duì)患者的危急病癥［1］、外傷創(chuàng)口等進(jìn)行針對(duì)性治療的救助工作，是醫(yī)療急救服務(wù)中重要的組成部分和工作內(nèi)容［2］。急診科作為接納救治危重癥患者的第一場(chǎng)所，接診患者多以疾患急性發(fā)作為主要特征，常見有心血管疾病、外傷創(chuàng)口、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等［4］。其中心腦血管疾病急性發(fā)作是患者死亡的主要原因［5］。相關(guān)研究證實(shí)院前急救醫(yī)療服務(wù)能夠有效降低急重癥患者在就醫(yī)過程中的死亡率，延長(zhǎng)急重癥患者的存活時(shí)間，為接受系統(tǒng)治療服務(wù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間［6］。而由于當(dāng)前我國(guó)相關(guān)急救醫(yī)療服務(wù)體系暫未完善、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救流程與服務(wù)質(zhì)量存在較大差異，同時(shí)居民對(duì)院前急救醫(yī)療服務(wù)缺乏了解和認(rèn)知，從而導(dǎo)致院前醫(yī)療服務(wù)資源未能得到有效利用［7］。本研究通過對(duì)既往醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性收集整理，分析影響院前急救醫(yī)療服務(wù)體系有效利用的相關(guān)因素，借此為院前急救醫(yī)療服務(wù)資源的有效利用提供對(duì)策，并為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診醫(yī)療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取所研究醫(yī)院2021年1月1日—2021年12月31日的患者進(jìn)行研究。以下是對(duì)所研究醫(yī)院做出的介紹，首先該醫(yī)院是綜合醫(yī)院，能夠治療的疾病較為豐富，前來就診的患者數(shù)量多，對(duì)此醫(yī)院做出調(diào)查能更好地提煉各種情況。所研究的患者年齡≥14歲，就診科室應(yīng)為急診科。所研究患者均為危急重癥，可檢測(cè)到生命體征，在急診科室進(jìn)行手術(shù)治療的患者?；颊叻纸M標(biāo)準(zhǔn)：危急重癥患者應(yīng)當(dāng)符合病情發(fā)病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，包括但不限于腦功能衰竭（昏迷、中風(fēng)、嚴(yán)重腦挫傷等）、各種原因?qū)е碌男菘耍▌?chuàng)傷性休克、失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克等）、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肝壞死、急性腎衰竭、急性大出血等。可以通過體溫、脈搏、呼吸、血壓、神情、瞳孔、尿量、皮膚黏膜判別病人是否屬于危急重癥。除危急重癥患者外的其他患者為急重癥患者。

1.2 研究方法

在醫(yī)院建立的電子資料檔案中調(diào)取患者就診信息，將信息復(fù)制在文檔上，并制成表格，表格數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確，名稱應(yīng)具體且包括患者的年齡、性別、家庭所在地、陪護(hù)人員、家屬、疾病名稱、就診具體時(shí)段時(shí)間、人體的各數(shù)據(jù)檢查，由此篩選患者的病情輕重，篩選醫(yī)院為患者運(yùn)用的醫(yī)療資源及程序是否合理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)做出SPSS分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，采用二分類Logistic回歸分析院前急救資源利用的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 院前急救醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用現(xiàn)狀

本研究共納入急診患者5 800例，平均年齡（55.40±19.42）歲，患者頭暈2 603例，心悸1 581例，胸痛258例，外傷1 011例，意識(shí)障礙176例，肢體麻木或無力472例，炎癥或感染566例，孕產(chǎn)婦789例，腹痛286例，發(fā)熱1 509例，呼吸困難536例，頭痛446例，其他癥狀423例。

使用院前急救醫(yī)療服務(wù)來診的患者840例，其中非急重癥患者占63.1%；未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的患者共4 960例，其中急重癥患者占16.73%，見表1。

表1 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務(wù)使用及評(píng)價(jià)情況［n（%）］

2.2 使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者的單因素分析

急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者與未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預(yù)檢分級(jí)、NEWS評(píng)分和就診時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非急重癥患者中，使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者與未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者在性別、年齡、科室、是否有家屬陪同、地區(qū)、預(yù)檢分級(jí)、NEWS評(píng)分和就診時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 急診就診患者院前急救醫(yī)療服務(wù)資源使用的單因素分析 （n =5 800）

2.3 使用院前急救醫(yī)療服務(wù)患者的多因素分析

按照是否為急重癥，將患者分為急重癥和非急重癥2個(gè)亞組，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，是否使用院前急救醫(yī)療服務(wù)資源作為因變量，采用Logistic回歸分析院前急救醫(yī)療服務(wù)使用欠合理的影響因素。變量賦值方法見表3。

表3 多因素分析變量賦值表

表4 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 （n = 803）

將8個(gè)變量列在急重癥患者影響因素的公式中，其中與不使用急救醫(yī)療資源相關(guān)性最大的為年齡、就診科室，見表 4。

將8個(gè)變量列在非急重癥患者影響因素的公式中，其中與不使用急救醫(yī)療資源相關(guān)性最大的為性別、就診科室、所在地區(qū)、癥狀及看病時(shí)間、見表5。

表5 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 （n = 4 959）

3 討 論

3.1 院前急救醫(yī)療服務(wù)資源利用情況分析

有研究顯示，1.4%～19.4%的患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入急診科就診。其中，非急重癥患者使用醫(yī)療服務(wù)資源的人數(shù)在合理范圍內(nèi)，但是急重癥患者使用醫(yī)療服務(wù)資源的幾率較少，840例使用院前急救醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)入急診的患者中，非急重癥患者僅為310位，而4 960例急重癥患者中，使用院前急救的僅為803位。其中的第一個(gè)原因就是為急救醫(yī)療資源服務(wù)的專業(yè)醫(yī)生，護(hù)士等人并未應(yīng)用其所掌握的知識(shí)，在急救醫(yī)療服務(wù)中的服務(wù)內(nèi)容僅為轉(zhuǎn)移運(yùn)輸患者的普通任務(wù)，與急救內(nèi)容無關(guān)。

第二個(gè)原因就是急救醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，供不應(yīng)求。這是由于醫(yī)院在相關(guān)工作中投入較少的原因，其次，部分急重癥患者不了解急救醫(yī)療服務(wù)，不去主動(dòng)尋求急救醫(yī)療服務(wù)幫助，且部分非急重癥患者占用了寶貴的急救醫(yī)療服務(wù)資源，這就使得急重癥患者的急救醫(yī)療服務(wù)成果較少，使用較低，受眾不廣泛。

3.2 院前急救醫(yī)療服務(wù)資源使用欠合理的影響因素分析

3.2.1 急重癥患者未使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 患者年齡與急救醫(yī)療服務(wù)使用呈反比，患者年齡越大，運(yùn)用急救醫(yī)療資源的幾率越小，初步分析這是由于老年人與外界接觸較少，接受的知識(shí)水平較低?；颊呤褂媚挲g、就診五官科、癥狀為急性胸痛和頭痛是急重癥患者不使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的危險(xiǎn)因素。調(diào)查顯示，患者癥狀表現(xiàn)為頭暈，使用急救資源的幾率遠(yuǎn)高于癥狀表現(xiàn)為胸痛的患者，頭暈導(dǎo)致患者暈倒，不省人事的幾率遠(yuǎn)高于胸痛，為了令患者盡快恢復(fù)意識(shí)，患者的家屬朋友會(huì)選擇運(yùn)用急救醫(yī)療服務(wù)，使得患者的意識(shí)較快恢復(fù)清晰。當(dāng)患者的病情為胸痛時(shí)，相對(duì)較少的人使用急救醫(yī)療服務(wù)，這是由于胸痛的患者大部分思維清醒，且依據(jù)患者普遍對(duì)胸痛的了解，認(rèn)為胸痛患者沒有必要運(yùn)用急救醫(yī)療服務(wù)，而這一想法是錯(cuò)誤的。

3.2.2 非急重癥患者使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的影響因素分析 患者的性別為男，在神經(jīng)外科就診，有家屬陪同，區(qū)域?yàn)橥鈪^(qū)、外埠、外籍，癥狀為外傷、肢體麻木或無力、發(fā)熱，就診時(shí)間為小夜和大夜，上述條件是非急重癥使用院前急救醫(yī)療服務(wù)的主要因素。當(dāng)患者的疾病并非急重癥，所就診科室為非急重科室，那么男性患者愈多，使用急救醫(yī)療資源的患者愈多，女性非急重癥患者使用醫(yī)療資源的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于男性非急重癥患者，這種現(xiàn)象與男性女性心理，男性女性承擔(dān)的社會(huì)環(huán)境及男性女性的工作壓力的區(qū)別相關(guān)。在上述患者的資料中，區(qū)域?yàn)橥鈪^(qū)的患者應(yīng)用醫(yī)院的急救醫(yī)療資源的幾率較高，區(qū)域?yàn)橥獠旱幕颊邞?yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率較高，區(qū)域?yàn)橥饧幕颊邞?yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率最高。其中的變量因素為路程的差別，由此可得知，路程的長(zhǎng)遠(yuǎn)與使用急救醫(yī)療服務(wù)的幾率成正比，路程越遠(yuǎn)，使用醫(yī)療服務(wù)的幾率越高。在就診的科室中，內(nèi)科科室就診患者使用急救醫(yī)療資源的幾率較低，外科患者使用急救醫(yī)療資源的幾率高于內(nèi)科患者，神經(jīng)外科患者使用醫(yī)療資源的幾率高于外科患者。分時(shí)段就診時(shí)，白班患者使用急救醫(yī)療資源的幾率較低，小夜患者使用急救醫(yī)療資源的幾率高于白班患者，大夜患者使用急救醫(yī)療資源的幾率高于小夜患者，其中的變量因素為時(shí)段，由此可得知，時(shí)間的早晚與使用急救醫(yī)療資源的幾率呈現(xiàn)正比，時(shí)間越晚使用急救醫(yī)療資源的幾率越高。在非急重癥患者患處的治療中，病癥為頭暈的患者應(yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率較低，病癥為肢體麻痹的患者應(yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率高于病癥為頭暈的患者，病癥為外傷的患者應(yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率高于病癥為肢體麻痹的患者，病癥為發(fā)熱的患者應(yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率高于病癥為外傷的患者。其中的變量因素為病癥，由此可得知，病癥為發(fā)熱的患者應(yīng)用醫(yī)院急救醫(yī)療資源的幾率最高，病癥為頭暈的非危重癥患者應(yīng)用醫(yī)院疾病資源的幾率最低。

3.3 院前急救醫(yī)療服務(wù)資源合理利用展望

目前，我國(guó)院前急救模式包括急救中心獨(dú)立型、急救中心指揮型、院前型、依托醫(yī)院型、消防結(jié)合型等多種模式［8］，治療模式不統(tǒng)一使得效率欠缺，不便管理，考核評(píng)價(jià)體系單調(diào)不完善，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性對(duì)急救醫(yī)療資源做出提升和配備相應(yīng)人員。同時(shí)社會(huì)居民應(yīng)當(dāng)提高自己對(duì)醫(yī)療知識(shí)的理解［9］，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)為患者講解救助功能，提高宣傳力度，將急救醫(yī)療資源切實(shí)地落到實(shí)處，同時(shí)加強(qiáng)居民對(duì)急性胸痛、急性腦卒中等時(shí)效性較強(qiáng)疾病的認(rèn)知教育，促進(jìn)院前急救醫(yī)療服務(wù)資源的合理利用。

由上述可得知，醫(yī)院的急救醫(yī)療資源存在資源投入占比較低，應(yīng)用率較低以及受眾患者較單一，不具備廣泛性，沒有全面發(fā)揮其功能。面對(duì)這種狀況，急需更新醫(yī)療評(píng)估機(jī)制，準(zhǔn)確分析，有選擇地對(duì)不同癥狀不同地區(qū)的患者做出量身定制的醫(yī)療服務(wù)，配備不同標(biāo)準(zhǔn)的急救方式。有規(guī)劃的設(shè)置急救醫(yī)療服務(wù)體系，在患者中普及急救醫(yī)療的功能作用，并廣泛宣傳，使得患者及社會(huì)大眾有途徑了解醫(yī)院的急救資源，提升醫(yī)院急救資源的合理應(yīng)用。研究的局限性在于本研究為單向回顧性研究，所得研究結(jié)論具有一定片面性，需通過多角度多數(shù)據(jù)的樣本進(jìn)一步做出調(diào)查，對(duì)該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的前瞻性做出研究。