張利文 黃文康 王德錢 韓 賀 范 昕

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 （鎮(zhèn)江 212000）

隨著全球人口老齡化的加劇，老年胃癌患者的手術(shù)將變得更加普遍。與年輕患者相比，老年胃癌患者通?；加卸喾N合并癥并表現(xiàn)出一定的功能狀態(tài)受損，這導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率［1-2］。2013年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表的一項研究表明大型三甲醫(yī)院的老年營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率在40%以上［3］。因此，評估老年患者的術(shù)前一般狀況對于預(yù)測術(shù)后短期并發(fā)癥非常重要。

在我國，住院患者營養(yǎng)不良的患病率約為12.6%～46.19%［4-5］。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會及歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均建議為住院病人進行常規(guī)營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)不良認為是惡性腫瘤患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要危險因素，但與患者術(shù)后并發(fā)癥的具體關(guān)系還沒有引起足夠的重視［6］。因此，應(yīng)該對惡性腫瘤患者術(shù)前進行客觀準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀況進行評估，進而預(yù)測和改善患者的預(yù)后。已經(jīng)出現(xiàn)了多種營養(yǎng)評估系統(tǒng)，評估患者術(shù)前的一般狀態(tài)并預(yù)測胃癌患者的預(yù)后，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會全身狀況分級系統(tǒng)，以及Charlson合并癥指數(shù)，國家老齡化研究所（NIA）和國家癌癥研究所的合并癥指數(shù)和成人合并癥評估-27現(xiàn)被用來評估患者的預(yù)后［7］。但在營養(yǎng)篩查方面，這些評估工具各具優(yōu)缺點，并沒有黃金標(biāo)準(zhǔn)［8］?？刂茽I養(yǎng)狀況（controlling nutritional status，CONUT）評分最初于2005年報告，作為早期發(fā)現(xiàn)和持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)不良的評估工具［9］。CONUT評分包括血清白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)和膽固醇水平測量值。近年來，一些研究表明，CONUT評分是一種經(jīng)過驗證的、并且有用的營養(yǎng)狀況評估工具，可用于預(yù)測術(shù)后多種腫瘤的預(yù)后，包括結(jié)直腸癌［10］、肝細胞癌［11］、食管癌［12］和胃癌［13］。但是CONUT評分預(yù)測老年胃癌患者術(shù)后的短期并發(fā)癥未有報道。本研究旨在評估CONUT營養(yǎng)評分在老年胃癌患者接受胃癌D2根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本回顧性研究的對象是2015年1月1日—2020年12月31日期間在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的確診胃癌患者。最終共223例患者納入此研究?；颊逿NM術(shù)后病理分期根據(jù)第八版美國癌癥聯(lián)合委員會指南進行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理活檢明確診斷的胃癌患者；②年齡≥75歲；③接受胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后病理證實為R0切除；④術(shù)前未接受新輔助化療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT或PET-CT提示有肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等需接受新輔助化療者；②殘胃癌患者；③臨床數(shù)據(jù)不完整者；④姑息性手術(shù)患者。根據(jù)1964年《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審批（倫理批件號：KY2022K0198）。篩選流程見圖1。

圖1 篩選流程圖

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集納入研究患者一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病、手術(shù)時間、腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院天數(shù)?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級［14］，I和II級為輕度并發(fā)癥，III和IV級為重度并發(fā)癥［15］?；颊咝g(shù)前實驗室檢驗數(shù)據(jù)：淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇、白蛋白、癌胚抗原。

CONUT評分根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）術(shù)前白蛋白水平：≥35 g/L計0分，30～35 g/L計2分，25～30 g/L計4分，＜25計6分；（2）淋巴細胞總數(shù)：≥1 600個/mm3計0分，1 200～1 600個/mm3計1分，800～1 200個/mm3計2分，＜800個/mm3計3分；（3）總膽固醇：≥180 mg/mL計0分，140～180 mg/mL計1分，100～140 mg/mL計2分，＜100 mg/mL計3分。三項相加為患者最終得分。0～1分為營養(yǎng)正常狀態(tài)，2～4分為輕度營養(yǎng)不良，5～8分為中度營養(yǎng)不良，9～12為重度營養(yǎng)不良（營養(yǎng)狀態(tài)評價在胃癌患者全胃切除術(shù)預(yù)后中的價值）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進行單因素和多因素分析。采用接受者操作特征（receiver operative characteristic，ROC）曲線分析CONUT評分的預(yù)測能力，并計算約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1），約登指數(shù)最大值對應(yīng)的CONUT評分和腫瘤直徑即為截斷值。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CONUT評分和腫瘤直徑的ROC曲線

本研究共納入223名患者，繪制了CONUT評分和腫瘤直徑的ROC曲線（圖2）。曲線下面積分別為0.683和0.612。根據(jù)截斷值計算方法，CONUT評分的截斷值為2.5，腫瘤直徑的截斷值為2.75 cm。

圖2 CONUT 評分（A）和腫瘤直徑（B）的ROC 曲線

2.2 患者一般特征

223名符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者根據(jù)CONUT評分截斷值分為CONUT＞2.5分組（98名，43.95%）和CONUT＜2.5分組（125名，56.05%），CONUT評分和患者的一般情況的關(guān)系見表1。所有患者的平均年齡為78.66歲，CONUT評分＞2.5組的年齡高于CONUT評分＜2.5組（P=0.005 3）。并且CONUT評分＞2.5組和CONUT評分＜2.5組性別之間有差異，男性患者多于女性（P=0.037 0）。但在高血壓（P=0.200 0）和糖尿?。≒=0.955 6）的患病率2組之間并無明顯差異。見表1。

表1 223例患者的一般臨床資料

2.3 CONUT評分和患者臨床資料的關(guān)系

與低CONUT評分組相比，CONUT評分＞2.5組患者的腫瘤直徑較大（P=0.039 4）。但在癌胚抗原水平（P=0.316 3）、手術(shù)時間（P=0.240 0）、血小板水平（P=0.495 3）、腫瘤分期（P=0.719 0）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P=0.294 3）方面無差異。CONUT評分＞2.5組患者住院天數(shù)多于CONUT評分＜2.5組（P=0.002 7）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，CONUT評分＞2.5組的術(shù)后并發(fā)癥多于CONUT評分＜2.5組（P=0.008 3）。見表2。

表2 CONUT評分和患者臨床資料的關(guān)系

2.4 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險因素的單因素和多因素分析

單因素和多因素Logistic回歸分析，用于分析相關(guān)因素與術(shù)后短期并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性。單因素分析表明，年齡（OR=1.127；95%CI：1.028～1.236；P=0.011）、CONUT評分（OR=0.339；95%CI：0.151～0.764；P=0.009）是患者發(fā)生短期并發(fā)癥的危險因素，而性別、高血壓、糖尿病、癌胚抗原、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間并不是患者術(shù)后短期并發(fā)癥的危險因素。多因素分析表明：同樣是年齡（OR=1.115；95%CI：1.008～1.233；P=0.035）、CONUT評分（OR=0.414；95%CI：0.175～0.982；P=0.045）是患者發(fā)生短期并發(fā)癥的危險因素，而性別、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時間并不是患者術(shù)后短期并發(fā)癥的危險因素。見表3。結(jié)果可視化見圖3。

表3 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險因素的單因素和多因素分析

圖3 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險因素的單因素和多因素分析

3 討 論

腫瘤的預(yù)后不僅與腫瘤因素有關(guān)，還與患者狀況有關(guān)，尤其是營養(yǎng)狀況密切相關(guān)［16-17］，這關(guān)系到患者的圍手術(shù)期恢復(fù)。由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入與需求之間的不平衡，營養(yǎng)不良是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后不良的常見危險因素［18］?；颊咝g(shù)后處于炎癥和應(yīng)激狀態(tài)，炎癥和應(yīng)激與腫瘤患者術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)密切相關(guān)［19］。CONUT評分從白蛋白水平、淋巴細胞總數(shù)水平和總膽固醇水平評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)。血清白蛋白是營養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，有研究表明血清白蛋白在預(yù)測胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥方面具有重要意義，并且也可以用作手術(shù)應(yīng)激標(biāo)志物［20］?；诹馨图毎闹行粤＜毎c淋巴細胞比值和淋巴細胞與C反應(yīng)蛋白比值已經(jīng)證明可以預(yù)測癌癥患者的短期和長期結(jié)局［21］。同樣，有研究表明人體高膽固醇水平將增加患胃腸道腫瘤和乳腺癌的風(fēng)險［22-24］，并且術(shù)前甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇是預(yù)測胃癌患者5年病死率并提高其預(yù)后列線圖療效的有效且獨立的預(yù)后因素［25］。而CONUT評分將三者結(jié)合起來，Tamuro研究表明，CONUT評分可以作為結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立因素［10］，同時可以作為結(jié)直腸癌患者術(shù)前風(fēng)險評估指標(biāo)［7］。CONUT評分相較于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)和改良的格拉斯哥預(yù)后評分可以更準(zhǔn)確地預(yù)測了結(jié)直腸癌患者的生存率［10］。朱希山等［13］最近研究表明，CONUT評分是胃癌患者胃全切術(shù)后生存相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，是預(yù)測老年胃癌根治性胃全切術(shù)后無病生存和總體生存的獨立危險因素。

本研究關(guān)注老年胃癌患者，該群體具有更高的手術(shù)風(fēng)險。故本研究探究了CONUT評分對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，這也是本研究的亮點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡和CONUT評分是老年胃癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，可見CONUT評分可以作為老年胃癌患者的術(shù)前營養(yǎng)評估指標(biāo)。

但是作為一項回顧性研究，仍存在一定的局限性。①本研究為單中心研究；②病例的選擇過程不能排除選擇偏倚；③術(shù)后第1、3、5天沒有對患者進行CONUT評分，進而進一步明確CONUT評分對老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的價值；④不同手術(shù)者的技術(shù)水平及同一術(shù)后技術(shù)水平的變化對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響沒有被考慮。要解決這些問題，需要進行更大樣本量的研究，聯(lián)合多中心，綜合統(tǒng)計多中心數(shù)據(jù)。