邱妮娜，張廣健，楊 娜，李 敏，孫兆榮，武夏明

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000）

危害藥品是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險(xiǎn)或危害的藥品，具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或?qū)ι袚p害作用，以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面毒性的藥品［1］。我國對危害藥品的認(rèn)識尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較多同行認(rèn)為危害藥品就是化學(xué)治療（簡稱化療）藥物或細(xì)胞毒性藥物［2-3］。美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）早在2004年就發(fā)布了《職業(yè)性接觸危害藥品的預(yù)防警告》，定義了危害藥品（危險(xiǎn)藥品＜HDs ＞），并給出了詳細(xì)的危害藥品清單，該清單自2010年起每2年更新1次。NIOSH危害藥品清單中分為抗腫瘤藥物、非抗腫瘤藥物及具有不良生殖影響的非抗腫瘤藥物三類，將部分抗病毒藥、激素類藥物、生物工程藥物、免疫抑制劑等列為危害藥品［4］。大量研究表明，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸抗腫瘤藥物會對其健康產(chǎn)生一定危害。國外的文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)常接觸抗病毒藥也會導(dǎo)致護(hù)士的自然流產(chǎn)率明顯升高［5］。朱玉蓉等［6］研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于抗病毒藥的醫(yī)務(wù)人員及交叉暴露于抗病毒藥和化療藥物的醫(yī)務(wù)人員的腹瀉和月經(jīng)周期不正常的發(fā)生率明顯升高?？鼓[瘤藥物及抗病毒藥以外的危害藥品對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危害鮮有報(bào)道，為了解醫(yī)務(wù)人員對危害藥品及其職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀，本研究中根據(jù)NIOSH危害藥品清單，采用問卷調(diào)查方式對山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查與分析，為后續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)水平、減少職業(yè)暴露傷害提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查對象為我院腫瘤科、血液科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、乳腺外科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科、藥劑科等15個(gè)接觸危害藥品的科室的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查時(shí)間為2022年3月至4月。

1.2 調(diào)查方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，參照NIOSH 2016年發(fā)布的《抗腫瘤藥物及其他危險(xiǎn)藥物清單和增補(bǔ)目錄》，統(tǒng)計(jì)該院危害藥品品種及使用科室。參考文獻(xiàn)［6-8］，采用方便抽樣法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括以下五部分。1）年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作年限等一般資料。2）醫(yī)務(wù)人員對危害藥品分類的認(rèn)知現(xiàn)狀，包括抗腫瘤藥物、非抗腫瘤藥物及具有不良生殖影響的非抗腫瘤藥物。3）醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀，分為知道、有所了解和不知道［5］。知道，完全了解危害藥品職業(yè)暴露后的影響及危害；有所了解，聽說過部分危害藥品職業(yè)暴露的危害，但并不了解其具體致病機(jī)制；不知道，從未聽說過。4）危害藥品使用環(huán)節(jié)職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀，分為危害藥品在接收、轉(zhuǎn)移、存儲、調(diào)配、配送、輸注和終末處置環(huán)節(jié)的知曉情況。5）危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀，包括醫(yī)務(wù)人員是否了解或接受過相關(guān)防護(hù)措施的培訓(xùn)，科室配備相關(guān)防護(hù)裝置情況，非化療藥物危害藥品的職業(yè)防護(hù)認(rèn)知情況及未對危害藥品進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的原因。

采用調(diào)查問卷對我院部分科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，經(jīng)SPSSAU統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)問卷的信度，克隆巴赫系數(shù)（Cronbach′α）為0.713，結(jié)構(gòu)效度為0.756，表明該問卷的信度和效度均良好。在此基礎(chǔ)上正式發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷。

1.3 質(zhì)量控制

為保證問卷調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)、有效，調(diào)查前培訓(xùn)調(diào)查員，審核回收問卷。存在以下情況列為無效問卷：1）科室醫(yī)務(wù)人員不接觸危害藥品；2）不能熟練使用智能手機(jī)；3）所有問題選項(xiàng)相同或存在缺失選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將回收問卷數(shù)據(jù)錄入Excel 2013 軟件中，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用一般性描述分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或精確概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷200 份，回收187 份，有效回收率為93.50%。187 名受訪人員中，女149 名（79.68%），男38 名（20.32%）；年齡以30～39 歲最多（59.89%）；學(xué)歷以大學(xué)本科為主（68.98%），其次為碩士研究生（23.53%）；職業(yè)以護(hù)士為主（65.24%）；科室以藥劑科［包括靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）］人員最多（24.06%）；工作年限為5～＜10 年最多（52.94%）。詳見表1。

表1 受訪者一般資料（n=187）Tab.1 The general data of interviewees（n=187）

2.2 受訪者對危害藥品的認(rèn)知現(xiàn)狀

187 名受訪者中，對抗腫瘤藥物、某些免疫抑制劑屬危害藥品的知曉率高（＞75%），對抗病毒藥、激素類藥物、抗真菌藥等屬危害藥品的知曉率低，對部分抗癲癇藥的知曉率最低（18.72%）。詳見表2。

表2 受訪者對危害藥品的認(rèn)知現(xiàn)狀（n=187）Tab.2 Cognitive status of the interviewees on hazardous drugs（n=187）

對危害藥品分類不明確的原因調(diào)查結(jié)果顯示，大部分受訪者認(rèn)為培訓(xùn)不到位、不知曉某種危害藥品有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)是主要原因，不經(jīng)常使用某些危害藥品也是造成分類不明確的原因。

2.3 對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀

187 名受訪者中，95 名（50.80%）知道危害藥品職業(yè)暴露后存在潛在危害，84 名（44.92%）為有所了解，8名（4.28%）為不知道。

在調(diào)查的科室中，藥劑科（包括PIVAS）有33 名（73.33%）知道危害藥品職業(yè)暴露后的影響及危害，在所有調(diào)查科室中占比最高；接觸危害藥品較少的科室知曉率占比相對較低。詳見表3。

表3 不同科室、職業(yè)、工作年限醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀［例（%），n=187］Tab.3 Cognitive status of occupational exposure on hazardous drugs among medical staff in different departments，with different occupations and working years［case（%），n=187］

在調(diào)查的職業(yè)中，藥師、護(hù)士對危害藥品職業(yè)暴露的知曉率較高，其次為醫(yī)師，其他（包括技師）人員知曉率低。詳見表3。

醫(yī)務(wù)人員工作年限的調(diào)查結(jié)果顯示，工作年限越長對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知程度越高，總工作時(shí)間越長（已知的平均工作時(shí)長×工作年限）的醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露危害的認(rèn)知程度越高（P=0.031 2）［7］。詳見表3。

2.4 對靜脈用危害藥品使用環(huán)節(jié)職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀

靜脈用危害藥品使用過程中發(fā)生職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，危害藥品在藥品調(diào)配、成品配送、成品輸注和終末處置4 個(gè)環(huán)節(jié)的知曉率較高。詳見表4。

表4 受訪者對靜脈用危害藥品職業(yè)暴露環(huán)節(jié)的認(rèn)知現(xiàn)狀Tab.4 Cognitive status of the interviewees on occupational exposure of intravenous hazardous drugs

2.5 對危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀

危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)措施培訓(xùn)：86.10%的受訪者表示接受過，13.90%表示未接受。

科室配備職業(yè)防護(hù)裝置：85.56%的受訪者表示科室配備有相關(guān)防護(hù)裝置，14.44%表示未配備。

非化療藥物的危害藥品職業(yè)防護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀：接觸非化療藥物的危害藥品時(shí)進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的頻率為總是、經(jīng)常、偶爾、從來沒有的人數(shù)分別為19，49，53，66名，占比分別為10.16%，26.20%，28.34%，35.29%。

未對危害藥品進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的原因：主要為不知曉部分藥品屬危害藥品（如伏立康唑、利巴韋林）而未進(jìn)行職業(yè)防護(hù)（54.55%），其次為接觸危害藥品的頻次少（32.62%）。詳見表5。

表5 受訪者未對危害藥品進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的原因（n=187）Tab.5 Reasons for the interviewees did not carry out occupational protection for hazardous drugs（n=187）

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對危害藥品的認(rèn)知現(xiàn)狀

根據(jù)NIOSH 危害藥品清單，危害藥品包括抗腫瘤藥物、抗病毒藥、抗真菌藥、激素類藥物、免疫抑制劑及某些生物工程類藥物［4］。本調(diào)查結(jié)果顯示，該院受訪者對抗腫瘤藥物、某些免疫抑制劑屬危害藥品的知曉率高（＞75%），而對抗病毒藥、抗真菌藥、激素類藥物等屬危害藥品的知曉率低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于缺乏對危害藥品相關(guān)知識的培訓(xùn)，部分醫(yī)務(wù)人員不知道危害藥品的概念及分類，甚至不知道危害藥品存在職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，提示應(yīng)加大對危害藥品相關(guān)知識的培訓(xùn)力度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院藥學(xué)相關(guān)人員、護(hù)理人員特別是PIVAS 人員對危害藥品的概念及分類有較清晰的認(rèn)識，這是因?yàn)樵撛篜IVAS 負(fù)責(zé)全院靜脈用危害藥品的集中調(diào)配，理論知識培訓(xùn)是PIVAS 的重要工作之一。實(shí)踐證明，PIVAS的建立大大降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)危害藥品調(diào)配中的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)［9-10］，但應(yīng)提高有關(guān)危害藥品的認(rèn)知，并加大對PIVAS的建設(shè)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀

研究證實(shí)，危害藥品均存在不同程度的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究中，有50.80%的受訪者知道危害藥品職業(yè)暴露后存在潛在危害，44.92%的受訪者對其有所了解，但仍有4.28%的受訪者不知道危害藥品職業(yè)暴露的危害。不同科室醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知調(diào)查中，藥劑科（包括PIVAS）有73.33%的受訪者知道危害藥品職業(yè)暴露后的影響及危害，在所有調(diào)查科室中占比最高。這是因?yàn)槲：λ幤纷鳛楦呔舅幤?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用過程中均由藥學(xué)人員完成調(diào)配，且其對危害藥品的藥理作用有充分認(rèn)識。不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果顯示，除藥師外，護(hù)士的知曉率較高，醫(yī)師與技師知曉率低，這與藥師、護(hù)士接觸危害藥品較多有直接關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員工作年限越長，對危害藥品職業(yè)暴露的認(rèn)知程度越高，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道結(jié)果相同。

靜脈用危害藥品使用環(huán)節(jié)職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以調(diào)配、配送、輸注和終末處置4個(gè)環(huán)節(jié)知曉率較高。但有研究發(fā)現(xiàn)，危害藥品可能在生產(chǎn)過程中存在制備工藝和方法問題，從而造成藥品包裝表面的污染［12］，故應(yīng)重視藥品接收、轉(zhuǎn)移及存儲環(huán)節(jié)的危害藥品職業(yè)暴露問題。對于集中調(diào)配危害藥品的PIVAS，隨著運(yùn)行年限的增長，危害藥品殘留污染有向普通控制區(qū)擴(kuò)散的趨勢，不同醫(yī)院防護(hù)設(shè)備、防護(hù)措施、防護(hù)規(guī)范及對凈化設(shè)施的維護(hù)存在不同程度的差異［13-15］。張晶晶等［16］發(fā)現(xiàn)，PIVAS 中藥品準(zhǔn)備間的藥架、電話、病區(qū)配送箱、冰箱等非潔凈控制區(qū)物體表面抗腫瘤藥物殘留較嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。

3.3 危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)的建議

本調(diào)查結(jié)果顯示，盡管有85.56%的受訪者表示科室配有相關(guān)防護(hù)裝置，但仍有13.90%的受訪者表示未接受過危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)措施培訓(xùn)，特別是有35.29%的受訪者表示在接觸非化療藥物的危害藥品時(shí)從不做防護(hù)，表明該院醫(yī)務(wù)人員對危害藥品職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知程度偏低，且存在醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施不到位、科室設(shè)備設(shè)施配備不齊全等問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員危害藥品相關(guān)知識的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員對危害藥品的認(rèn)知及其職業(yè)防護(hù)意識和水平，可從以下三方面實(shí)現(xiàn)。1）及時(shí)學(xué)習(xí)更新后的NIOSH 危害藥品清單，并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，及時(shí)制訂并完善本機(jī)構(gòu)危害藥品職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員使用危害藥品的職業(yè)防護(hù)規(guī)范等相關(guān)制度［17］。3）強(qiáng)化培訓(xùn)效果，充分運(yùn)用FMEA，PDCA 等科學(xué)管理工具，持續(xù)、有效地降低危害藥品職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

危害藥品調(diào)配過程中，口罩、手套是職業(yè)防護(hù)的第一道關(guān)卡?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用細(xì)胞毒性藥物調(diào)配質(zhì)量管理工作規(guī)范》要求在細(xì)胞毒性藥品擺藥及配置環(huán)節(jié)應(yīng)佩戴一次性乳膠或丁腈橡膠手套［18］。鄒東岑［19］、李云云［20］研究發(fā)現(xiàn)，不同材質(zhì)的手套對于不同危害藥品的防護(hù)能力不同，在對危害藥品的職業(yè)防護(hù)中，建議應(yīng)根據(jù)科室用藥情況推薦適宜的手套穿戴組合，且應(yīng)避免在調(diào)配過程中應(yīng)用醇類消毒劑進(jìn)行清潔消毒，杜絕危害藥品對手套的滲透。在防護(hù)口罩的應(yīng)用方面，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用細(xì)胞毒性藥物調(diào)配質(zhì)量管理工作規(guī)范》要求調(diào)配操作時(shí)使用N95（含）以上級別口罩。加拿大安大略癌癥治療中心（CCO）發(fā)布的細(xì)胞毒性藥物安全處理指南［21］及美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）發(fā)布的危險(xiǎn)藥物處理指南［22］建議，所有生物安全柜的調(diào)配人員均應(yīng)使用全面型防毒面罩。

3.4 本研究不足之處

本研究中調(diào)查了我院醫(yī)務(wù)人員對危害藥品及其職業(yè)暴露的認(rèn)知現(xiàn)狀，可為我院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高職業(yè)防護(hù)水平提供參考。但本調(diào)查僅針對1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樣本量偏少，且未對職業(yè)暴露危害進(jìn)行深入調(diào)研。后續(xù)應(yīng)開展多中心調(diào)查，增加樣本量，延長調(diào)查時(shí)間，以獲得更多客觀的參考數(shù)據(jù)。