杜 慧，魏 巍，楊彥彪

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

重點(diǎn)監(jiān)控藥品是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)改）管理制度要求在臨床使用過(guò)程中重點(diǎn)監(jiān)督管理的品種［1］，自2015 年起，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)相關(guān)政策［2-4］，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理目錄，制訂重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。傳統(tǒng)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理多根據(jù)國(guó)家及各省頒發(fā)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理文件要求及目錄，制訂本院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度及重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，組織專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)對(duì)病例的抽樣點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)臨床合理使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品，但存在如下缺陷。首先，缺乏對(duì)內(nèi)部點(diǎn)評(píng)人員的質(zhì)控措施，無(wú)法保障點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的一致性；其次，由于多為事后點(diǎn)評(píng)，其點(diǎn)評(píng)結(jié)果難以得到有效落實(shí)；最后，由于是抽樣點(diǎn)評(píng)，導(dǎo)致部分醫(yī)師存在僥幸心理。李瀟瀟等［5］研究顯示，質(zhì)控體系可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院合理用藥領(lǐng)域。我院從2018 年起將重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理作為合理用藥工作的重點(diǎn)內(nèi)容，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)［6］，結(jié)合管理學(xué)方法，將合理用藥質(zhì)控體系引入重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，并對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)。本研究中通過(guò)構(gòu)建我院合理用藥質(zhì)控體系，并分析其在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控中的成效，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 構(gòu)建合理用藥質(zhì)控體系

1.1 明確質(zhì)控目標(biāo)

2018 年，我院開(kāi)始對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行管控，為明確我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用現(xiàn)狀，參照國(guó)家及甘肅省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，以及上一年度全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用數(shù)量及金額，遴選全年使用量排名前10 的重點(diǎn)監(jiān)控藥品作為當(dāng)年的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。并按30%比例抽取使用上述藥品的出院病歷，由處方點(diǎn)評(píng)小組成員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)果我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用過(guò)程中存在的主要問(wèn)題為適應(yīng)證不適宜，其他還有用法用量不正確、溶劑選擇不正確、重復(fù)用藥等問(wèn)題。

以重點(diǎn)監(jiān)控藥品注射用血栓通為例，2018年點(diǎn)評(píng)使用注射用血栓通病歷786 份，使用不合理病歷49 份，其中適應(yīng)證不適宜病歷43 份（87.76%），用藥療程不合理病歷3份（6.12%），用法用量不正確、溶劑選擇不正確及重復(fù)用藥病歷各1 份（各占2.04%），通過(guò)繪制帕累托圖［7］（圖1），根據(jù)二八法則，確定適應(yīng)證不適宜為該藥目前臨床應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題，屬重點(diǎn)管理內(nèi)容［8］。

圖1 注射用血栓通臨床應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題帕累托圖Fig.1 Pareto chart of main problems in clinical application of Xueshuantong for Injection

1.2 確定問(wèn)題產(chǎn)生原因

重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)小組成員根據(jù)每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果，結(jié)合數(shù)據(jù)分析、頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖［9］（圖2）分析重點(diǎn)監(jiān)控藥品存在適應(yīng)證不適宜的原因?yàn)楣芾碇贫却嬖谶z漏之處，還缺乏超藥品說(shuō)明書(shū)用藥管理，醫(yī)師對(duì)藥品認(rèn)識(shí)不足，獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)不到位。

圖2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品適應(yīng)證不適宜原因Fig.2 Causes for inappropriate indications of key monitoring drugs

1.3 以具體問(wèn)題為導(dǎo)向制訂質(zhì)控措施

建立切實(shí)可行的合理用藥質(zhì)控制度：完善的合理用藥質(zhì)控制度是保障合理用藥工作能長(zhǎng)期、規(guī)范進(jìn)行且行之有效的基石。我院重點(diǎn)監(jiān)控管理制度建立較早，最早的合理用藥管理制度僅建立了組織框架，可行性不高。因此，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)中暴露的問(wèn)題，我院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度進(jìn)行了修訂。首先，確定了結(jié)合國(guó)家和省級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的目錄，并結(jié)合醫(yī)院自身藥品使用情況制訂重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整方案；其次，確定了點(diǎn)評(píng)人員準(zhǔn)入資質(zhì)，制訂了重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，為保證點(diǎn)評(píng)結(jié)果的規(guī)范性和一致性，成立了重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)的內(nèi)部質(zhì)控小組和質(zhì)控方案；同時(shí)，更新了我院輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用規(guī)范，明確了輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用的條件和原則，并對(duì)輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)、臨床反饋等做出了詳細(xì)規(guī)定，保證重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的各個(gè)環(huán)節(jié)做到組織充分、有章可依、有效落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)。

制訂超藥品說(shuō)明書(shū)用藥管理制度：針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用中存在的超適應(yīng)證用藥及超功能主治用藥，臨床科室向藥劑科提交超藥品說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)，并附超藥品說(shuō)明書(shū)用藥循證依據(jù)；藥劑科組織質(zhì)控人員對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)進(jìn)行初審，主要針對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)用法進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，初審后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，審核通過(guò)后，將超藥品說(shuō)明書(shū)用藥品種統(tǒng)一在醫(yī)務(wù)科備案。

限制重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用權(quán)：部分臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理原因之一是醫(yī)師對(duì)該藥的相關(guān)知識(shí)掌握不全面，故指定質(zhì)控人員應(yīng)根據(jù)科室特色及收治患者情況綜合分析，初步確定重點(diǎn)監(jiān)控藥品科室使用權(quán)限，并于2018年1月26日起在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置了科室使用權(quán)限限制及醫(yī)師使用權(quán)限限制。根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置科室用藥權(quán)限，允許或限制每個(gè)科室使用本科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品，禁止跨科室濫用藥品，越權(quán)使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品需經(jīng)專(zhuān)科會(huì)診或主管部門(mén)審批后方可使用；再將醫(yī)師按科室、職稱(chēng)等設(shè)置“黑白名單”，在“白名單”中的醫(yī)師有重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)囑開(kāi)具權(quán)限，如發(fā)現(xiàn)超常用藥和違規(guī)用藥行為，則將涉及醫(yī)師列入“黑名單”，禁止使用涉及藥品。通過(guò)修改合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）審查規(guī)則，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的用藥設(shè)立交通管制的黑燈禁忌，拒絕不合理醫(yī)囑的發(fā)藥。利用國(guó)家及甘肅省醫(yī)保目錄中重點(diǎn)監(jiān)控藥品的限定支付范圍，在HIS中進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)，設(shè)置開(kāi)具藥品界面提醒功能，提醒醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)注意藥品限定支付范圍。

獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)不到位：我院將重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用納入臨床科室質(zhì)控與績(jī)效考核，并根據(jù)當(dāng)年管理目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整其權(quán)重系數(shù)。為進(jìn)一步反饋臨床，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的有效溝通，對(duì)臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理的病歷，由藥劑科開(kāi)具科室合理用藥處理通知書(shū)，并送交醫(yī)師簽收，醫(yī)師如有異議，1 周內(nèi)提出申訴，藥劑科組織專(zhuān)家討論，并形成書(shū)面的合理用藥申訴反饋意見(jiàn)告知書(shū)。如臨床仍有異議，可將書(shū)面陳述理由交藥劑科，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室組織專(zhuān)家討論。同時(shí)，對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種用量增加幅度較大的藥品在全院醫(yī)師大會(huì)上提出預(yù)警。

通過(guò)以上措施，我院建立了切實(shí)可行的閉環(huán)管理患者持續(xù)改進(jìn)的合理用藥質(zhì)控模式（圖3），進(jìn)一步規(guī)范了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床使用。

圖3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥質(zhì)控模式Fig.3 Quality control mode for rational use of key monitoring drugs

2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控成效

按30%比例抽取2018年使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品患者的出院病歷，抽取2019 年至2020 年使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品患者的全部住院病歷，分析2018 年至2020 年我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種、藥品用量及用藥金額的變化。由表1可知，2018 年至2020 年出院人數(shù)無(wú)明顯變化，但我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種下降趨勢(shì)明顯，2020 年較2018 年下降了30.43%，其中僅鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子和骨肽（復(fù)方骨肽）為甘肅省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄內(nèi)藥品；我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量及用藥金額均呈下降趨勢(shì)，2020 年較2018 年分別下降了53.08%和29.13%，極大地降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床不合理使用率明顯降低，以2020 年4 月為例，該月共點(diǎn)評(píng)786 份使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的出院病歷，其中適應(yīng)證不適宜的病歷為0份。

表1 2018年至2020年我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種、藥品用量及用藥金額變化Tab.1 Changes in the variety，quantity and consumption sum of key monitored drugs in our hospital from 2018 to 2020

3 討論

實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管控，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是當(dāng)前醫(yī)改政策的要求［10］。重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理作為當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)，實(shí)際管控過(guò)程中存在執(zhí)行難、臨床配合度不高等問(wèn)題［11］。2016 年后，隨著國(guó)家醫(yī)改政策的進(jìn)一步完善，以及信息化支撐手段在醫(yī)院藥學(xué)管理中的大量應(yīng)用，醫(yī)院藥學(xué)也在積極探索更高效的管理措施，包括利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，開(kāi)展合理用藥質(zhì)控等，逐漸成為醫(yī)院藥學(xué)工作的新模式［12-13］，不同醫(yī)院采用的合理用藥軟件及合理用藥質(zhì)控組織機(jī)構(gòu)不同，具體從事的合理用藥質(zhì)控內(nèi)容卻大同小異［14-16］。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)陸續(xù)將藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)納入了醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院較重視合理用藥綜合性質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)科室合理用藥監(jiān)控和患者個(gè)人的合理用藥優(yōu)化關(guān)注不足，僅依靠醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的力量，和臨床部門(mén)間難以形成有效反饋。

管控目標(biāo)的確立及管控措施的選擇是重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，本研究中運(yùn)用帕累托圖明確質(zhì)控目標(biāo)，通過(guò)魚(yú)骨圖分析法明確問(wèn)題產(chǎn)生的原因，在此基礎(chǔ)上采取以具體問(wèn)題為導(dǎo)向的質(zhì)控措施，針對(duì)性地解決存在的問(wèn)題，并對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)追蹤，實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的閉環(huán)管理。本研究結(jié)果顯示，建立完善、切實(shí)可行的合理用藥質(zhì)控體系是管控重點(diǎn)監(jiān)控藥品的有效措施，2018 年至2020 年醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種、用藥金額和藥品用量分別下降了30.43%，29.13%，53.08%，表明合理用藥質(zhì)控體系用于重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控效果顯著，可有效提高臨床合理用藥水平。