劉 燦 蔣紫園 徐 方 向 菁 劉 芳

高度近視由于眼軸延長(zhǎng),鞏膜變薄,在眼壓的作用下極易發(fā)生后鞏膜葡萄腫(PS)[1]。PS的患病率與年齡的增長(zhǎng)和眼軸長(zhǎng)度(AL)的延長(zhǎng)有關(guān)[2-4]。1977年,Curtin[5]首次根據(jù)眼底鏡檢查的形態(tài)學(xué)特征將PS分成10種類型,至今臨床上仍有使用。2014年,Ohno-Matsui[6]使用超廣角眼底照相技術(shù)詳細(xì)描述了眼部的形態(tài)特征,使大范圍的PS可以直觀、全面的成像,并且在傳統(tǒng)的分類基礎(chǔ)上,將PS重新分成6種類型。

白內(nèi)障是高度近視患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]。高度近視合并白內(nèi)障患者眼底局部解剖結(jié)構(gòu)的變化以及PS位置的不確定性,影響了白內(nèi)障術(shù)前生物學(xué)參數(shù)的測(cè)量和人工晶狀體(IOL)度數(shù)計(jì)算公式的選擇,已經(jīng)成為近年來(lái)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著儀器的不斷更新,眼球的生物學(xué)測(cè)量誤差越來(lái)越小[8-9],在高度近視合并白內(nèi)障患者中,目前使用最多的IOL計(jì)算公式包括性能最好的第三代公式(Holladay 1和SRK/T)、增加了額外預(yù)測(cè)變量的Holladay 2和Haigis等第四代公式,以及考慮了不同屈光度IOL之間不同的主平面的新一代Barrett Universal Ⅱ公式。大多數(shù)關(guān)于高度近視與屈光誤差的研究考慮了AL差異所造成的屈光誤差不同[8,10],然而,PS類型差異引起屈光誤差的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。曾有研究表明,在高度近視白內(nèi)障患者中,合并寬黃斑型PS可能是導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差大的一個(gè)重要因素[7]。本研究擬利用超廣角眼底照相技術(shù)對(duì)PS分型進(jìn)行改良,并探討不同類型PS對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年12月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入手術(shù)的高度近視患者97例(97眼)納入研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)AL≥ 26.0 mm且合并PS;(2)能夠積極完成白內(nèi)障術(shù)前檢查及手術(shù);(3)無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥;(4)完成3個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前無(wú)法進(jìn)行PS分型的致密性白內(nèi)障患者;(2)伴隨不規(guī)則角膜散光、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、全層黃斑裂孔及其他嚴(yán)重眼底病變者;(3)可能影響眼部形態(tài)的眼外傷或既往眼部手術(shù)史。所有入選患者均知曉本研究目的,并簽署知情同意書(shū)。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》原則,并通過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(編號(hào):ChiCTR2000036875)。

1.2 分組方法

本研究在Ohno-Matsui[6]建立的PS分型標(biāo)準(zhǔn)上加以改良,將PS分成以下3型:寬黃斑型PS、窄黃斑型PS和其他類型PS,分別納入本研究的A組、B組和C組。窄黃斑型PS被定義為黃斑部PS的鼻緣不超過(guò)視盤鼻緣;當(dāng)黃斑部PS的鼻緣位于視盤鼻緣之外時(shí),該眼則被認(rèn)為是寬黃斑型PS;其他類型PS包括下部PS、視盤周圍PS、鼻部PS和其他未指定的PS類型。所有患者均使用超廣角激光掃描檢眼鏡(Daytona,英國(guó)歐堡公司)記錄圖像。所有患者圖像資料均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立閱片分析,兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)由第三位資深眼科醫(yī)師裁定。

1.3 術(shù)前檢查

術(shù)前均進(jìn)行眼科常規(guī)檢查,包括視力、眼壓、裂隙燈、眼部B超、黃斑部OCT及超廣角激光掃描檢眼鏡檢查。由同一技師使用IOLMaster700(德國(guó)ZEISS公司)測(cè)量患者的AL、角膜曲率、前房深度。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均行常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除及一期IOL植入術(shù),所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成,術(shù)中行3 mm角膜小切口、前囊撕囊,均植入可折疊后房型IOL于囊袋中。

1.5 術(shù)后檢查

術(shù)后隨訪3個(gè)月,對(duì)患者分別行裂隙燈、最佳矯正視力(BCVA)和眼壓檢查,并由同一檢查者對(duì)患者進(jìn)行綜合驗(yàn)光,獲得患者術(shù)后實(shí)際屈光度,進(jìn)一步與IOLMaster 700中自帶的5種公式(Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2、Barrett Universal Ⅱ)預(yù)測(cè)的理論屈光度進(jìn)行比較,計(jì)算平均絕對(duì)屈光誤差(MAE),MAE為術(shù)后實(shí)際屈光度與預(yù)測(cè)理論屈光度差值的絕對(duì)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述。通過(guò) Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn),不同類型PS組間MAE的比較用單因素方差分析,同一類型的PS組內(nèi)不同公式的MAE比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩對(duì)比采用LSD檢驗(yàn)。AL與各公式MAE的關(guān)系用Pearson相關(guān)性分析。使用 Bland-Altman 法分析高度近視合并白內(nèi)障患者中各公式的理論屈光度和術(shù)后3個(gè)月實(shí)際屈光度的一致性。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床資料

本研究納入患者97例97眼,其中A組38 眼,B組30眼,C組29眼。三組患者間年齡、角膜曲率、前房深度相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),而AL和術(shù)后3個(gè)月的BCVA(logMAR)三組患者間相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

表1 三組患者的臨床資料

2.2 三組患者不同屈光度計(jì)算公式的MAE比較

分別對(duì)三組患者依據(jù)Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2和Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE進(jìn)行單因素方差分析。結(jié)果顯示,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE三組患者間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.533),而依據(jù)Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE三組患者間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),其中,依據(jù)Haigis、Holladay1、SRK/T 、Holladay2公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE相比,A組與B組、C組患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

在A組患者中,依據(jù)5種公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。兩兩比較結(jié)果顯示,除依據(jù)SRK/T與Haigis公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,依據(jù)其余公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);其中,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE最小,其次是依據(jù)Haigis及SRK/T公式,依據(jù)Holladay1公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE最大。在B組患者中,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ與Holladay1、Haigis與Holladay1、SRK/T與Holladay1、Holladay2與Holladay1公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),依據(jù)其余公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);其中,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T和Holladay2公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE均小于依據(jù)Holladay1公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE。在C組患者中,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ與Holladay1、Haigis與Holladay1、SRK/T與Holladay1、Holladay2與Holladay1公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),依據(jù)其余公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);其中,依據(jù)Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T和Holladay2公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE均小于依據(jù)Holladay1公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE。

表2 三組患者依據(jù)5種公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE

2.3 不同公式術(shù)后MAE與AL的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,依據(jù)Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE與AL均呈正相關(guān)(r=0.33、0.58、0.26、0.58,均為P<0.05),而依據(jù)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE與AL無(wú)相關(guān)性(r=-0.04,P>0.05)。

2.4 術(shù)后實(shí)際屈光度與預(yù)測(cè)理論屈光度的一致性比較Bland-Altman分析結(jié)果顯示,Barrett Universal Ⅱ公式對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)理論屈光度與術(shù)后3個(gè)月實(shí)際屈光度最為接近(圖1)。

A:Haigis 公式;B:Holladay1公式;C:SRK/T 公式;D:Holladay2公式;E:Barrett Universal Ⅱ公式。圖1 高度近視合并白內(nèi)障患者依據(jù)5種公式預(yù)測(cè)理論屈光度與實(shí)際屈光度的一致性分析

3 討論

本研究分析了高度近視合并白內(nèi)障患者不同類型PS對(duì)術(shù)后MAE的影響,并探討了不同IOL計(jì)算公式在不同類型PS的高度近視合并白內(nèi)障患者屈光誤差計(jì)算中的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn),依據(jù)Haigis、Holladay1、Holladay2、SRK/T等4種常用IOL計(jì)算公式在寬黃斑型PS患者中較其他兩種類型PS患者中的預(yù)測(cè)誤差較大,而依據(jù) Barrett Universal Ⅱ公式在不同類型的PS患者中都保持最小的術(shù)后MAE,尤其在寬黃斑PS患者中優(yōu)勢(shì)最為顯著。

在亞洲,高度近視的發(fā)病率相對(duì)較高。高度近視由于AL增長(zhǎng),極易發(fā)生PS[1],當(dāng)AL從28.0 mm增加到32.0 mm時(shí),PS的發(fā)生率從5%增加到50%[3]。Ohno-Matsui[6]根據(jù)其位置和分布將PS分為6種類型:寬黃斑型(最常見(jiàn))、窄黃斑型、視盤周圍型、鼻側(cè)型、下方型和未指定的類型。據(jù)我們的臨床觀察和Mimura等[4]的研究,寬黃斑型PS和窄黃斑型PS是最常見(jiàn)的PS類型,而其余類型非常少見(jiàn)。因此,在本研究中我們改良了Ohno-Matsui[6]對(duì)PS的分型,把后4種類型合并稱為其他類型PS。將PS分成以下3型:寬黃斑型PS、窄黃斑型PS和其他類型PS。有文獻(xiàn)報(bào)道,PS的類型可能是未來(lái)預(yù)測(cè)高度近視眼術(shù)后屈光誤差的生物學(xué)標(biāo)志,寬黃斑型PS患者術(shù)后屈光誤差可能更大[7],本研究結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論。本研究中,寬黃斑型PS較窄黃斑型PS和其他類型PS會(huì)產(chǎn)生更大的MAE,因此,臨床實(shí)踐中應(yīng)考慮PS分型,特別注意寬黃斑型PS的高度近視合并白內(nèi)障患者。廣域成像技術(shù)的進(jìn)步使視網(wǎng)膜區(qū)域的 200° 可視化成為可能,從而提供比以前可用的更詳細(xì)和準(zhǔn)確的 PS 評(píng)估[4,6]。與傳統(tǒng)的 50° 眼底照相相比,寬視野成像可以檢測(cè)到 PS 的整個(gè)范圍,這對(duì)于識(shí)別寬黃斑型PS的邊界尤為重要。因此,本研究使用超廣角激光掃描檢眼鏡檢查來(lái)檢測(cè)不同類型的 PS,探討不同類型PS對(duì)術(shù)后MAE影響。

本研究結(jié)果顯示,高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后MAE與PS類型有顯著相關(guān)性,寬黃斑型PS患者較窄黃斑型PS和其他類型PS患者會(huì)產(chǎn)生更大的MAE。造成這種結(jié)果的原因一方面可能與不同類型PS的AL差異有關(guān)。寬黃斑型PS患者較另外兩種類型PS患者的AL更長(zhǎng)[11]。竺向佳等[12]對(duì)Haigis、Holladay 1及SRK/T公式進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),高度近視合并白內(nèi)障者隨AL增長(zhǎng),術(shù)后遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象增加。另一方面,寬黃斑型PS患者往往比窄黃斑型PS或其他類型PS患者具有更嚴(yán)重的近視性視網(wǎng)膜病變,這可能會(huì)導(dǎo)致中心凹固視穩(wěn)定性下降[6-7]。An等[13]也發(fā)現(xiàn),寬黃斑型PS患者的BCVA較差。而注視不佳會(huì)導(dǎo)致IOL Master測(cè)量誤差增大。Zhu等[14]研究顯示,高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后固視穩(wěn)定性與屈光誤差呈正相關(guān)。因而,寬黃斑型PS患者較窄黃斑型PS和其他類型PS患者有更大的MAE。此外本研究發(fā)現(xiàn),依據(jù)Haigis、SRK/T、Holladay1、 Holladay2這4種公式進(jìn)行IOL屈光度計(jì)算,寬黃斑型PS較窄黃斑型PS和其他類型PS患者術(shù)后MAE明顯增加,而依據(jù)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算,患者術(shù)后MAE明顯減小;Barrett Universal Ⅱ公式較其他4種公式在不同類型PS患者中的IOL測(cè)算更準(zhǔn)確,尤以在寬黃斑型PS患者中最為顯著,提示該公式適用于所有類型PS患者IOL的計(jì)算。

不同類型PS患者使用Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的患者術(shù)后3個(gè)月MAE明顯低于使用其余4種公式,且在合并PS的高度近視白內(nèi)障患者中其術(shù)后預(yù)測(cè)理論屈光度與實(shí)際屈光度的一致性最好。在Barrett Universal Ⅱ 計(jì)算公式中,AL、角膜曲率、前房深度等和IOL相關(guān)的諸多因素決定了有效IOL位置,同時(shí)關(guān)注到了IOL的物理位置及主平面的定位,因此其對(duì)術(shù)后屈光度的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確[8,15]。在與Haigis、Holladay2、SRK/T、Holladay1 和 Holladay2公式相比的幾項(xiàng)研究中,Barrett Universal Ⅱ公式均被證明具有較高的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度[16-19]。Zhou等[18]研究發(fā)現(xiàn),Barrett Universal Ⅱ公式能在不同的AL和前房深度患者IOL計(jì)算中保持其精準(zhǔn)性。當(dāng)AL為24.5～30.0 mm時(shí),依據(jù)Barrett Universal Ⅱ和Holladay2公式計(jì)算的MAE比依據(jù)Haigis、Holladay 1 和Hoffer Q公式計(jì)算的MAE小;而當(dāng)AL大于30.0 mm時(shí),依據(jù)Barrett Universal Ⅱ 和Haigis公式計(jì)算的MAE較小。杜昕芮等[20]研究發(fā)現(xiàn),依據(jù)Haigis、SRK/T、Hoffer Q、Holladay2、Holladay1及SRKⅡ公式計(jì)算的MAE均與AL呈正相關(guān),即AL越長(zhǎng)則依據(jù)公式計(jì)算的MAE越大,準(zhǔn)確性越低,而依據(jù)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的MAE與AL無(wú)相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),依據(jù)Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2等4種公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE與AL均呈顯著正相關(guān),而依據(jù)Barrett Universal Ⅱ 公式計(jì)算的術(shù)后3個(gè)月MAE與AL無(wú)相關(guān)性。這也就解釋了Barrett Universal Ⅱ公式相對(duì)于其他4種公式在寬黃斑型PS患者中的IOL測(cè)算更準(zhǔn)確。然而,上述對(duì)不同公式屈光度預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性的對(duì)比研究大多基于AL作為出發(fā)點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),Barrett Universal Ⅱ公式在不同類型PS的高度近視合并白內(nèi)障患者IOL計(jì)算中精準(zhǔn)性均較高,提示Barrett Universal Ⅱ公式同樣適用于各種類型PS的高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度的預(yù)測(cè)。

本研究的不足之處,其一,樣本量尚顯不足;其二,使用IOL種類未進(jìn)行分類,可能會(huì)存在不同類型IOL對(duì)MAE的影響。需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,對(duì)IOL類型及PS的類型進(jìn)一步分類后做更深入的研究。此外,與既往研究不同,本研究的屈光誤差采用絕對(duì)值計(jì)算方法,不會(huì)導(dǎo)致計(jì)算過(guò)程中正負(fù)數(shù)誤差值的相互抵消,能更能精確地反映屈光誤差[21]。

4 結(jié)論

綜上所述,在窄黃斑型PS以及其他型PS患者中,術(shù)后MAE相對(duì)較小,但使用Holladay1公式計(jì)算IOL度數(shù)會(huì)產(chǎn)生相對(duì)較大的誤差,故建議慎用;在寬黃斑型PS患者中,術(shù)后MAE相對(duì)較大,推薦使用Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算IOL度數(shù),以增加術(shù)后屈光預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。